兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征探討

黎 媛

(北京市延慶區(qū)醫(yī)院兒科，北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院，北京 102100)

肺炎支原體(MP)是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，肺炎支原體肺炎(MPP)占兒童社區(qū)獲得性肺炎住院患兒的10%～40%。MP屬于非典型微生物，長期以來人們一直認(rèn)為其致病性不強，病程有自限性，而近年來難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)臨床報道明顯增多。RMPP是肺炎支原體肺炎的一種嚴(yán)重狀態(tài)，患兒病情重、病程延長，并可能引起肺內(nèi)外并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。因此RMPP日益成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點。本研究回顧性分析2017年～2019年我院兒科病房收治的130例肺炎支原體肺炎患兒的臨床資料，以提高對RMPP的認(rèn)識，為早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年～2019年收住本科的130例肺炎支原體肺炎患者作為研究對象，所有患者均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》(第7版)關(guān)于肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時參照2013年修訂版《中國兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》關(guān)于難治性肺炎支原體肺炎定義，將其中32例經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療大于一周，臨床癥狀加重、持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者診斷為RMPP[1]，為RMPP組，其余98例為普通肺炎支原體肺炎(GMPP)組。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：收集記錄所有患兒的臨床資料，包括患者年齡、熱程、住院時間、肺外并發(fā)癥、胸部影像學(xué)資料及實驗室數(shù)據(jù)[白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、乳酸脫氫酶等(LDH)]，對各項指標(biāo)進行回顧性研究。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床觀察指標(biāo)比較：與GMPP組相比較，RMPP組發(fā)病年齡大，發(fā)熱及住院時間長，肺外并發(fā)癥發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較

2.2兩組胸部影像學(xué)比較：RMPP組中大片肺實變32例(100%)，胸腔積液6例(18.75%)，肺不張7例(21.87%)，發(fā)生率均高于GMPP組[26(26.53%)、5(5.10%)、2(2.04%)]，兩組間相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒胸片比較[例(%)]

2.3兩組患兒實驗室指標(biāo)比較： RMPP組CRP、LDH水平均高于GMPP組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，WBC及PCT相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒實驗室指標(biāo)比較

3 討論

近年來難治性肺炎支原體肺炎在兒童社區(qū)獲得性肺炎中所占比例逐漸增高[2]，患兒病情進展快，發(fā)熱時間長，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果欠佳，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)肺部大面積受累，部分病例可累及多個肺外器官，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。然而RMPP通常是一回顧性診斷，因此如何早期識別早期診斷進而采取相應(yīng)的治療措施，對于改善預(yù)后具有重要臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，RMPP多見于年長兒，熱程較GMPP組明顯延長，肺外并發(fā)癥發(fā)生率高，與王婷、盧志威等研究結(jié)果一致[3-4]。劉雪梅等對6401例肺炎支原體肺炎患者進行研究，其中進展為RMPP1648例，多因素Logistic回歸分析顯示年齡3歲，發(fā)熱時間10 d是GMPP進展為RMPP的危險因素[5]。目前認(rèn)為RMPP的發(fā)病機制主要涉及過度嚴(yán)重的免疫反應(yīng)、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥、混合感染及治療延遲[6]，其中過強的免疫反應(yīng)在其中起重要作用。年長兒免疫系統(tǒng)發(fā)育較完善，支原體感染后激發(fā)機體產(chǎn)生強烈免疫反應(yīng)，導(dǎo)致持續(xù)發(fā)熱，肺外并發(fā)癥明顯增多。臨床上對于年長兒持續(xù)發(fā)熱提示發(fā)展為RMPP可能。

CRP是一種非特異性炎癥標(biāo)志物，正常人血清含量極微，在組織受到損傷、炎性反應(yīng)、破壞時可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升，病情改善時逐漸下降恢復(fù)正常水平。CRP的顯著升高說明機體存在強烈的炎癥反應(yīng)，與RMPP的免疫損傷機制相符，免疫應(yīng)答越強烈病情越重，發(fā)生RMPP的幾率越高[7]。劉金榮等將CRP40 mg/L作為臨界值，診斷RMPP時敏感度0.96，特異度為0.94[8]。有研究顯示白細(xì)胞介素-18(IL-18)是RMPP進展過程中的重要細(xì)胞因子，可作為預(yù)測RMPP的相關(guān)指標(biāo)[9]，而血中IL-18水平與LDH顯著相關(guān)。LDH廣泛存在于肺組織、心、腎及骨骼肌中，當(dāng)細(xì)胞溶解或胞膜受到破壞時可釋放到細(xì)胞外，引起血清中LDH的升高。當(dāng)患兒肺組織嚴(yán)重受損時血清LDH迅速升高，可以作為診斷肺損害的可靠指標(biāo)。李寧等以ROC曲線分析LDH預(yù)測RMPP效能，顯示臨界值為400.5 U/L，敏感度89.1%，特異度91.9%[10]。本研究中RMPP組CRP及LDH水平均較GMPP組高，與既往研究相同[11-12]，提示CRP及LDH增高應(yīng)警惕發(fā)展為RMPP。由于CRP與LDH在臨床檢測中簡便易行大多數(shù)醫(yī)院都可開展，對于幫助基層醫(yī)生判斷病情意義較大。本研究中PCT在兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與楊燕飛等研究結(jié)果不同[13]，可能與樣本量較小有關(guān)。

GMPP早期無特異性影像學(xué)表現(xiàn)，但RMPP患兒常表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)大片狀高密度實變影像。本研究中RMPP組全部呈大片肺實變，胸腔積液及肺不張發(fā)生率亦高于GMPP組，提示大片肺實變對于RMPP的診斷有提示作用。

綜上所述，臨床工作中對于年長兒，持續(xù)發(fā)熱，CRP及LDH升高，胸片呈大片狀實變影的肺炎支原體肺炎應(yīng)警惕發(fā)展為難治性肺炎支原體肺炎。