失眠中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型Meta分析*

林立宇，王琛，徐福平，3，毋洋洋，王挺

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210012；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；3.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

失眠是指以睡眠起始或維持困難為主訴的一類(lèi)疾病，在不同年齡階段中均有發(fā)生［1］。一項(xiàng)國(guó)際范圍的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，約有1／3的人具有失眠的一種或多種癥狀［2］，有失眠經(jīng)歷的成年人高達(dá)57%［3－4］。失眠既是各種疾病的誘因，又常常是已病之果。反復(fù)發(fā)作的失眠不僅降低患者生活質(zhì)量，還影響其生理及心理健康。

中醫(yī)對(duì)于失眠的治療遵循辨證施治，中醫(yī)體質(zhì)與失眠的易感性、證型以及病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。體質(zhì)九分法自制定以來(lái)在全國(guó)范圍內(nèi)得到廣泛運(yùn)用［5］。近年來(lái)，關(guān)于失眠的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型調(diào)查的研究不斷增多，積累了大量的數(shù)據(jù)信息可用于探索其體質(zhì)分布規(guī)律，但目前尚未對(duì)現(xiàn)有研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析和總結(jié)。本研究對(duì)失眠中醫(yī)體質(zhì)的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，以期獲得更大樣本的失眠患者中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律的數(shù)據(jù)，發(fā)掘與失眠發(fā)生緊密相關(guān)的體質(zhì)類(lèi)型，探討失眠體質(zhì)的地域分布特征，為臨床和科研提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞：“失眠”“不寐”“睡眠”“睡眠障礙”及“體質(zhì)”“中醫(yī)體質(zhì)”“體質(zhì)類(lèi)型”“體質(zhì)分型”“調(diào)查”“調(diào)研”“分布”“橫斷面”“臨床研究”“相關(guān)性研究”“相關(guān)性探討”“關(guān)系”等，并排除“睡眠呼吸暫?！薄镑Y”及“體質(zhì)指數(shù)”“體質(zhì)量”。英文檢索詞：“insomnia”“sleep disorder”及“traditional Chinese medicine（TCM）constitution”“constitution of Chinese medicine”“constitution of traditional Chinese medicine”“constitution classification”“constitutional type”等。檢索時(shí)間為各文獻(xiàn)庫(kù)建庫(kù)至2020年3月13日（Embase數(shù)據(jù)可為建庫(kù)至2019年7月19日）。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①文獻(xiàn)的研究對(duì)象是失眠患者，并且報(bào)告有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究結(jié)果報(bào)告了失眠人群中依據(jù)體質(zhì)九分法的中醫(yī)體質(zhì)的分布情況及樣本量；③文章可獲取全文。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①未報(bào)告研究對(duì)象的基本信息（如年齡等）或數(shù)據(jù)存在錯(cuò)誤和漏報(bào)；②來(lái)自同一樣本且研究實(shí)質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究報(bào)道；③中醫(yī)體質(zhì)的測(cè)量工具不符合《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》［5］及王琦［6］制定的標(biāo)準(zhǔn)；④研究針對(duì)特殊亞群體（如兒童、青少年、大學(xué)生、老年人）或者有特殊的人群設(shè)定（如長(zhǎng)航人員、潛水人員）。

1.4 資料篩選與提取由2位研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及信息提取，對(duì)提取的信息進(jìn)行核對(duì)，異議處由第3位輔助判斷。先閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩，其次全文閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行篩查，最后對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取。提取內(nèi)容包括：①一般信息：標(biāo)題、第一作者、發(fā)表時(shí)間等；②研究特征：研究類(lèi)型、調(diào)查時(shí)間地點(diǎn)、研究對(duì)象（性別構(gòu)成、年齡范圍、來(lái)源）、樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)等；③九分法體質(zhì)分布情況。

1.5 研究質(zhì)量評(píng)估研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)11條目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Comprehensive Meta－Analysis 2軟件進(jìn)行單組率的Meta分析。計(jì)算各體質(zhì)原始文獻(xiàn)的率及標(biāo)準(zhǔn)誤，根據(jù)異質(zhì)性選擇效應(yīng)模型（P定性、I2定量），并進(jìn)行Meta分析。若納入研究報(bào)告有兼夾體質(zhì)的分布，將兼夾體質(zhì)的人數(shù)分別算入各單一體質(zhì)，兼夾體質(zhì)不做單獨(dú)論述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究文獻(xiàn)的基本情況共檢索文獻(xiàn)1 034篇，最終納入24篇?？? 699例患者，其中失眠患者8 343例，非失眠患者1 356例。納入的文獻(xiàn)中體質(zhì)調(diào)查部分均符合橫斷面研究設(shè)計(jì)。病例來(lái)源包括醫(yī)院門(mén)診、住院患者和社區(qū)人群，診斷參照相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8－18］，具體見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本情況

2.2 中醫(yī)體質(zhì)分布類(lèi)型Meta分析

2.2.1 陰虛質(zhì) 所有納入研究均報(bào)告了陰虛質(zhì)在失眠患者中的比例，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，失眠患者陰虛質(zhì)的比例為0.144［95%CI（0.120，0.173），P＜0.001］，見(jiàn)圖1。

圖1 失眠患者中陰虛質(zhì)比例的Meta分析

2.2.2 陽(yáng)虛質(zhì) 所有納入研究均報(bào)告了陽(yáng)虛質(zhì)在失眠患者中的比例。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，失眠患者陽(yáng)虛質(zhì)的比例為0.124，［95%CI（0.101，0.152），P＜0.001］，見(jiàn)圖2。

圖2 失眠患者中陽(yáng)虛質(zhì)比例的Meta分析

2.2.3 氣郁質(zhì) 所有納入研究均報(bào)告了氣郁質(zhì)在失眠患者中的比例。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，失眠患者氣郁質(zhì)的比例為0.167［95%CI（0.138，0.200），P＜0.001］，見(jiàn)圖3。

圖3 失眠患者中氣郁質(zhì)比例的Meta分析

2.2.4 氣虛質(zhì) 所有納入研究均報(bào)告了氣虛質(zhì)在失眠患者中的比例。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，失眠患者氣虛質(zhì)的比例為0.154［95%CI（0.132，0.180），P＜0.001］，見(jiàn)圖4。

圖4 失眠患者中氣虛質(zhì)比例的Meta分析

2.2.5 其他體質(zhì)類(lèi)型 濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、平和質(zhì)、血瘀質(zhì)和特稟質(zhì)分布比例低于10%，Meta分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 全年齡段失眠患者5種較少見(jiàn)體質(zhì)比例的Meta分析結(jié)果

2.3 不同地域失眠人群體質(zhì)分布比較為探究失眠不同地域的體質(zhì)分布差異，將納入的研究按地域劃分為東北［19］、華北［20－23］、西北［24－26］、西南［27］、華中［28］、華東［29－36］、華南［38－41］。東北、西南和華中地區(qū)的文獻(xiàn)較少，直接使用原始數(shù)據(jù)，未行亞組分析。不同地域失眠人群的體質(zhì)分布情況見(jiàn)表3。

表3 不同地域體質(zhì)分布差異情況 ［比率或點(diǎn)估計(jì)值（95%CI）］

3 討論

基于8 343例失眠患者的單組率Meta分析結(jié)果提示，失眠人群與正常人群的體質(zhì)分布存在差異［43］。氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)是失眠患者的主要體質(zhì)類(lèi)型。中醫(yī)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)主要從氣血、陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)等方面體現(xiàn)。氣郁質(zhì)是由于情志不遂阻礙氣機(jī)循行，導(dǎo)致氣機(jī)不暢形成的以性格內(nèi)向、情緒不穩(wěn)、抑郁不樂(lè)為主要表現(xiàn)的體質(zhì)狀態(tài)，氣的疏泄不及、郁滯、上擾神明甚則郁而化火、邪熱上擾均可表現(xiàn)為失眠；氣虛質(zhì)失眠則是因氣的推動(dòng)、防御、氣化功能減退導(dǎo)致神魂不安、虛煩不眠，這類(lèi)患者往往在勞累后出現(xiàn)失眠癥狀加重；陰虛質(zhì)由于津虧血少，陰分不足，陽(yáng)氣虛亢，血不養(yǎng)神，虛陽(yáng)上擾則致失眠；陽(yáng)虛質(zhì)因陽(yáng)氣不足以蒸騰腎水、心火得不到制約而炎于上，則擾亂心神、出現(xiàn)失眠，同時(shí)伴有四末不溫、畏寒怕冷等虛寒癥狀。

本研究結(jié)果顯示，不同地域間的主要失眠體質(zhì)類(lèi)型也存在明顯差異。在華東地區(qū)，氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)最為多見(jiàn)；華南地區(qū)陽(yáng)虛質(zhì)最為多見(jiàn)，其次是氣郁質(zhì)；華北地區(qū)以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，西北地區(qū)則為氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)。不同的地域由于氣候、地質(zhì)、水質(zhì)、飲食生活習(xí)慣等的不同，造成人群體質(zhì)的差異?！端貑?wèn)·異法方宜論》云：“故東方之域，天地之所始生也……其病皆為癰瘍……西方者，金玉之域……其病生于內(nèi)……北方者……臟寒生滿(mǎn)病……南方者……其病攣痹……中央者其病多痿厥寒熱。”提出了在中國(guó)不同地域人群發(fā)病的傾向性，而失眠建立在體質(zhì)偏頗、陰陽(yáng)失調(diào)的基礎(chǔ)上，其體質(zhì)也符合上述規(guī)律。但目前由于交通便利，人群流動(dòng)性較以往明顯增加，在臨床上尤其需要注意結(jié)合飲食、生活習(xí)慣等綜合考慮。

本研究Meta分析的異質(zhì)性較大，異質(zhì)性通過(guò)分組及逐一排除文獻(xiàn)的方法仍不能減小，可能與體質(zhì)研究本身的主觀差異相關(guān)，故而結(jié)果存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，有待于進(jìn)一步進(jìn)行高質(zhì)量、多中心研究。

目前，部分文獻(xiàn)報(bào)告有兼夾體質(zhì)，并將各體質(zhì)出現(xiàn)的頻次予以呈現(xiàn)，另一部分文獻(xiàn)報(bào)告的是個(gè)體最主要體質(zhì)。報(bào)告方式的不統(tǒng)一對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)存在一定影響，建議今后研究在報(bào)告研究結(jié)果時(shí)將兩者均予以匯報(bào)，減少數(shù)據(jù)流失。從臨床觀察來(lái)看，失眠的體質(zhì)與性別、年齡等也存在一定相關(guān)性，而大部分研究沒(méi)有分性別報(bào)告這類(lèi)數(shù)據(jù)。此外，相比于華東、華南、華北，東北、華中及西部地區(qū)的研究相對(duì)較少。由于研究方法不同，不同研究的樣本量具有較大差異，故而數(shù)據(jù)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大，需要更多高質(zhì)量研究的數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。