老年腎功能不全患者并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素分析

許媛媛 張紹開(kāi),2※ 趙佳慧 李富增

流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)慢性腎功能不全的患病率為9.4%～12.1%[1]。老年慢性腎功能不全合并心律失常危害性大，是造成老年人高死亡率的主要原因之一。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016年1月至2020年5月明確診斷為腎功能不全留觀住院患者200例，年齡>60歲，其中100例腎功能不全合并心律失?；颊咦鳛橛^察組，其中男性50例，女性50例，年齡60～97歲，平均(76.2±9.59)歲；100例未合并心律失?；颊咦鳛閷?duì)照組，其中男性52例，女性48例，年齡60～94歲，平均(73.37±10.24)歲。兩組患者除是否合并心律失常不同外，其他資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。按照Cockcroft-Gault公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)，以GFR<90ml/(min·1.73m2)為腎功能不全患者的判定標(biāo)準(zhǔn)。檢驗(yàn)數(shù)據(jù)均來(lái)自檢驗(yàn)科，超聲數(shù)據(jù)來(lái)源于超聲科，心電圖數(shù)據(jù)來(lái)源于急診科，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。本研究經(jīng)北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診的腎功能不全患者，按照Cockcroft-Gault公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)，以GFR<90ml/(min·1.73m2)為腎功能不全患者的判定標(biāo)準(zhǔn)；③患者及家屬的依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎損傷；②已接受腎臟替代治療；③資料不完整、重復(fù)住院的患者；④在研究期間退出患者。

1.3 觀察指標(biāo) 性別，年齡，血壓，血生化包括肌酐、尿素氮、尿酸、血紅蛋白、血糖、甘油三酯、總膽固醇、血鉀、血鈉、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、BNP、乳酸，所有指標(biāo)均在本院檢驗(yàn)科完成。

1.4 心臟超聲檢測(cè) 測(cè)定左房?jī)?nèi)徑、左室后壁厚度、運(yùn)動(dòng)幅度、室間隔厚度、射血分?jǐn)?shù)、右房右室內(nèi)徑、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 心律失常檢測(cè)分析 觀察組患者以室上性心律失常為主，其中竇性心動(dòng)過(guò)速最高，占54%；其次為心房顫動(dòng)，占23%，而少見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩占12%；其他心律失常少見(jiàn)，包括左束支阻滯6%、右束支阻滯2%、室性早搏2%及房性期前收縮1%。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)顯示，24例患者的LVEF<50%，為左室收縮功能不全；56例LVEF>50%，為左室舒張功能不全患者(表1)，提示老年腎功能不全合并心律失?；颊吆喜⑹鎻埞δ懿蝗嘤谑湛s功能不全。

表1兩組超聲心動(dòng)圖對(duì)比分析

2.2 心律失常的影響因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析顯示，器質(zhì)性心臟病、高血壓、高血糖、慢性腎臟病、貧血、感染、高血鉀、腦卒中、慢性阻塞性肺病為老年腎功能不全合并心律失?；颊叩莫?dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表2)。

表2 老年腎功能不全患者并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素分析

3.討論

老年人心律失常多見(jiàn)于高血壓、冠心病、肺心病、心肌病及有退行性心臟病患者，是造成老年人心血管病高死亡率的主要原因之一。本研究觀察組與對(duì)照組比較，老年人腎功能不全常與器質(zhì)性心臟病、高血壓、高血糖、慢性腎臟病、貧血、感染、高血鉀、腦卒中、慢性阻塞性肺病相關(guān)，并增加了心律失常的發(fā)生率,為老年腎功能不全合并心律失常患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。通過(guò)對(duì)生活習(xí)慣及慢性病的健康管理，可以降低老年腎功能不全患者合并心律失常的發(fā)病率。

通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查，觀察組與對(duì)照組比較，左房?jī)?nèi)徑、左室后壁厚度、運(yùn)動(dòng)幅度、射血分?jǐn)?shù)、右房右室內(nèi)徑、主肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈壓均存在顯著差異，提示老年腎功能不全患者合并心律失?？梢鹦呐K重構(gòu)易引發(fā)心力衰竭。心臟腔室的增大、心功能減退使心律失常的發(fā)生率增加，各種原因，如缺血、炎癥，可致心房肌損傷和纖維化，甲狀腺激素、交感神經(jīng)興奮性增加，藥物等可致左房?jī)?nèi)壓力增高，使心房肌張力增加，肌細(xì)胞受牽張而發(fā)生電生理紊亂產(chǎn)生房性心律失常[2]。

慢性腎功能不全患者高鉀血癥的發(fā)生與不良預(yù)后密切相關(guān)。與血鉀正常的慢性腎功能不全患者相比，伴發(fā)高鉀血癥的慢性腎功能不全患者主要不良心血管事件發(fā)生率增加約90%，病死率增加約65%[3]。研究顯示，慢性腎功能不全4～5期合并高鉀血癥的病死率高達(dá)20.12%～35.58%[4]。鉀離子濃度增高時(shí)降低心肌細(xì)胞的興奮性、傳導(dǎo)性、自律性、收縮性，造成竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯、房性心律失常、室性心律失常、心跳停搏而死亡，是內(nèi)科臨床的急癥、重癥[5]。老年腎功能不全高血鉀患者并發(fā)心律失常發(fā)生率是無(wú)高血鉀患者的1.499倍，與血鉀正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

腎功能不全患者發(fā)生感染、高血壓、高血糖、高血脂、貧血時(shí)，易出現(xiàn)心肌病變、心力衰竭、心室肥厚，損壞或抑制心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起不同程度的傳導(dǎo)阻滯，刺激交感神經(jīng)末梢分泌去甲腎上腺素和腎上腺素，作用于心肌，釋放較多兒茶酚胺，使心肌的興奮性增高[6]；電不穩(wěn)定區(qū)域增加，易形成折返而產(chǎn)生異位搏動(dòng)；隨著心肌硬度和左室舒張末壓力的增加，心肌的應(yīng)激性增高；冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備減低，心肌灌注不足，心臟電生理特性發(fā)生改變，易產(chǎn)生異位波動(dòng)[7]；心肌細(xì)胞內(nèi)反應(yīng)性氧元素游離基的合成增多，抑制心肌膜上的一種特異的鉀離子通道，造成心肌興奮性改變；發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)性明顯增高。

腦卒中在慢性腎功能不全患者中是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)報(bào)道在血液透析患者中，腦卒中的患病率為15.1%，其他慢性腎功能不全患者則為9.6%，無(wú)慢性腎功能不全的人群為2.6%[8]。腦血管病與心律失常的發(fā)生存在顯著性，可能與以下因素有關(guān):①延髓的心血管中樞因腦卒中而損害，導(dǎo)致心血管支配功能異常而促發(fā)心律失常;②下丘腦處的交感和副交感中樞神經(jīng)受損，引起支配心臟的自主神經(jīng)功能不平衡而誘發(fā)心律失常;③腦卒中后顱內(nèi)壓增高，壓迫腦組織使皮質(zhì)和中樞神經(jīng)受刺激尤其是心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)等。腦卒中的部位與心律失常關(guān)系密切，病灶越靠近腦中線部位心律失常發(fā)生率越高，可能與病變累及丘腦下部自主神經(jīng)中樞有關(guān)[9，10]。因此預(yù)防和控制老年腎功能不全患者的嚴(yán)重心律失常，有著重要臨床意義[11]。