早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練在老年喉癌喉部分切除術(shù)患者中的應(yīng)用

楊紅梅

喉癌是耳鼻喉科常見(jiàn)惡性腫瘤，居頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率的第二位[1]。喉癌治療以外科手術(shù)治療為主，通過(guò)手術(shù)切除病變部位并保留喉部功能為治療目標(biāo)，但無(wú)論采用何種術(shù)式吞咽障礙都是術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，患者進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳、誤吸，易患營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，甚至窒息危及生命[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，喉切除術(shù)后因吞咽障礙引起的誤吸發(fā)生率可達(dá)41.1%～89%[3]。研究證實(shí)，吞咽康復(fù)可改善頭頸癌患者的吞咽功能和經(jīng)口攝食功能[4]。本研究將早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年喉癌喉部分切除術(shù)患者中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在本院耳鼻咽喉頭頸外科行喉部分切除術(shù)的老年喉癌患者80例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；在我院接受喉部分切除術(shù)治療；經(jīng)病理學(xué)確診為喉鱗狀細(xì)胞癌；病程<3個(gè)月；術(shù)前吞咽功能評(píng)估正常；無(wú)認(rèn)知障礙或溝通障礙；無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎慢性基礎(chǔ)疾病或器官功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已行放、化療的患者；伴嚴(yán)重感染；合并影響吞咽功能的消化道器質(zhì)性疾病；合并神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾??；合并其他部位惡性腫瘤；不能配合完成研究者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、是否淋巴結(jié)清掃等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 喉癌術(shù)后對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)措施。術(shù)后第7天，根據(jù)患者吞咽恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行空咽訓(xùn)練和舌操訓(xùn)練；術(shù)后第10天，開(kāi)始指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食，逐步從固體-半固體-流質(zhì)飲食過(guò)渡到飲水無(wú)嗆咳，拔除胃管。

1.2.2 喉癌術(shù)后觀察組采用早期吞咽康復(fù)措施。訓(xùn)練方法包括：第一階段進(jìn)行吞咽訓(xùn)練(術(shù)后第5天開(kāi)始)：(1)吞咽肌肉訓(xùn)練：①頸部肌肉訓(xùn)練：頸部前傾、側(cè)偏、旋轉(zhuǎn)等姿勢(shì)訓(xùn)練；②下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者張口至最大，保持5s以上，并進(jìn)行下頜左右活動(dòng)；③空咀嚼動(dòng)作訓(xùn)練；④口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括縮唇、縮腮、吹氣等動(dòng)作交替進(jìn)行。(2)舌操訓(xùn)練：①舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做舌前伸、后卷、側(cè)伸、頂腮、彈舌等動(dòng)作；②舌抗阻力訓(xùn)練：舌在做各個(gè)方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)用壓舌板施加反向阻力，并保持5s以上。(3)空咽訓(xùn)練：①M(fèi)endelsohn動(dòng)作：做吞咽動(dòng)作同時(shí)保持喉部上提不放松2s以上，然后放松后再次重復(fù)；②咽冷刺激與空咽：用冷凍后的壓舌板刺激患者軟腭、腭弓、舌根、咽后壁、牙齦、面頰部等部位的同時(shí)囑患者做空吞咽動(dòng)作；③口腔感覺(jué)刺激訓(xùn)練：用棉簽蘸取少量酸、辣、苦的液體刺激患者味覺(jué)，用壓舌板刺激患者的咽后壁、軟腭、舌根；④Masako動(dòng)作：向前伸舌，門(mén)牙輕咬舌前部，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作。(4)呼吸訓(xùn)練：①呼吸暫停訓(xùn)練：平靜呼吸時(shí)，屏氣5s然后放松呼氣；②屏氣發(fā)聲訓(xùn)練：患者坐在椅子上，雙手前伸，掌心向前推壓同時(shí)屏氣5s，然后放松呼氣發(fā)聲。以上訓(xùn)練交替進(jìn)行，每日3次，每次時(shí)長(zhǎng)共30min。術(shù)后第二階段進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練(術(shù)后第7天起)：患者進(jìn)食時(shí)采取端坐位、頭俯低30°，下頜內(nèi)收?？昭?～3次，小口進(jìn)食，將食物充分咀嚼成團(tuán)，吞至舌根處屏氣，指壓氣管套管后吞咽，吞咽后再咳嗽。每日練習(xí)5次/d，每次5～10min。如無(wú)明顯嗆咳，可經(jīng)口進(jìn)食循序漸進(jìn)過(guò)渡到半流質(zhì)、流質(zhì)飲食及飲水，如飲水無(wú)嗆咳則可拔除胃管。拔除胃管后仍先進(jìn)食黏稠團(tuán)狀食物，再逐漸變稀增多，最終過(guò)渡到正常普食。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組胃管留置天數(shù)及胃管拔除后再插管率。干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月評(píng)估：①標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[5]評(píng)價(jià)患者吞咽功能，該量表包括3個(gè)方面共19個(gè)條目：臨床檢查，包括意識(shí)水平、頭與軀干的控制、呼吸模式、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射及自主咳嗽；讓患者吞咽5ml水3次，觀察有無(wú)喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉的功能等情況；如無(wú)異常，讓患者吞咽60ml水，觀察吞咽需要的時(shí)間、有無(wú)咳嗽、喘鳴及喉的功能。得分范圍18～46分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越差。②吞咽相關(guān)生存質(zhì)量量表(swallowing quality-of-life questionnaire，SWAL-QOL)[6]評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表包括11個(gè)維度44個(gè)條目，其中10個(gè)維度30個(gè)條目測(cè)量患者的生命質(zhì)量，包括心理負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時(shí)間、食欲、食物選擇、語(yǔ)言交流、進(jìn)食恐懼、心理健康和社會(huì)交往、疲勞和睡眠等；1個(gè)維度14個(gè)條目測(cè)量患者的吞咽癥狀，每個(gè)條目1～5分，總分44～220分，評(píng)分越高表示患者的生命質(zhì)量越高。③主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)[7]評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。該量表由患者自我評(píng)估及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成，包括體質(zhì)量、膳食攝入情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝需要量、體格檢查等7個(gè)方面，前4個(gè)方面由患者自己評(píng)估，后3個(gè)方面由醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，評(píng)分越高表示營(yíng)養(yǎng)狀況越差。記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.結(jié)果

2.1 兩組胃管留置天數(shù)及胃管拔除后再插管率比較 干預(yù)后，觀察組胃管留置天數(shù)及胃管拔除后再插管率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組胃管留置天數(shù)及胃管拔除后再插管率比較

2.2 兩組干預(yù)前后吞咽功能、生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前，兩組SSA、SWAL-QOL、PG-SGA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組SSA、PG-SGA評(píng)分低于本組干預(yù)前(P<0.05)，兩組SWAL-QOL評(píng)分高于本組干預(yù)前(P<0.05)。干預(yù)后，觀察組SSA、PG-SGA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后吞咽功能、生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況比較 單位：分

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組發(fā)生的并發(fā)癥中，觀察組吞咽障礙發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；皮下氣腫、喉瘺、切口感染、發(fā)音障礙等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3.討論

喉部分切除術(shù)包括垂直喉部分切除術(shù)、水平喉部分切除術(shù)及環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)(supracricoid partial laryngectomy,SCPL)，SCPL又包括CHEP和CHP等術(shù)式。SCPL基本保留了喉的發(fā)音和呼吸功能，且復(fù)發(fā)率低，在臨床應(yīng)用最為廣泛，成為治療聲門(mén)型及聲門(mén)上型喉癌的主要術(shù)式[8]。但SCPL在術(shù)中切除了舌骨或會(huì)厭以下、環(huán)狀軟骨以上的喉組織，并重建新喉，破壞了喉的吞咽保護(hù)屏障，影響喉的入口關(guān)閉。據(jù)統(tǒng)計(jì)，喉部分切除術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生率約11.9%～72.1%，SCPL術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率更是基本達(dá)到100%[9]。有研究認(rèn)為，改進(jìn)手術(shù)方式以保留更多的正常解剖結(jié)構(gòu)可能會(huì)改善患者吞咽功能障礙，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為保留更多正常結(jié)構(gòu)可能增加腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加，也不一定能改善術(shù)后的吞咽功能[10]。因此，早期介入吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)喉癌患者在康復(fù)進(jìn)程中適應(yīng)新的解剖-生理結(jié)構(gòu)，重新建立新的喉?xiàng)l件反射具有重要意義。

吞咽是指人從外界經(jīng)口攝入食物并經(jīng)咽、食管傳輸?shù)轿傅倪^(guò)程。吞咽需要口腔、咽、喉及食管的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，需要多對(duì)顱神經(jīng)、肌肉及多項(xiàng)反射調(diào)控參與的復(fù)雜過(guò)程[11]。喉是完成吞咽過(guò)程的重要器官，完整的解剖結(jié)構(gòu)是完成吞咽的前提。喉部分切除術(shù)勢(shì)必引起喉部及食管入口處的解剖結(jié)構(gòu)和相關(guān)神經(jīng)受到不同程度的損傷，從而導(dǎo)致吞咽障礙。喉部分切除術(shù)后發(fā)生吞咽障礙主要和以下因素有關(guān)：氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門(mén)下壓力降低；會(huì)厭缺失導(dǎo)致氣管保護(hù)機(jī)制缺失；環(huán)杓單位相關(guān)結(jié)構(gòu)缺失影響聲門(mén)開(kāi)閉[12]。研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部腫瘤患者可通過(guò)口唇、下頜、舌、吞咽肌的訓(xùn)練，使患者適應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)改變所致的吞咽功能改變，從而改善咀嚼和吞咽功能[13]。夏少玲等[14]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，可通過(guò)強(qiáng)化患者聲門(mén)閉合的作用，增加吞咽時(shí)口咽部向下的壓力，促進(jìn)吞咽反射弧的重建。張焱等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在SCPL術(shù)后7d開(kāi)始包括頭部姿勢(shì)訓(xùn)練、Mendelsohn動(dòng)作、Masako動(dòng)作、 呼吸暫停訓(xùn)練等的吞咽功能訓(xùn)練，可改善患者吞咽功能障礙，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)并提高患者的生活質(zhì)量。范玉霞等[16]將吞咽康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間提前到術(shù)后4d，術(shù)后第4天開(kāi)始空咽運(yùn)動(dòng)、鼓腮、吸吮運(yùn)動(dòng)、屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練，術(shù)后第7天起開(kāi)始練習(xí)經(jīng)口進(jìn)食，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者吞咽功能和胃管拔除情況均改善，也未影響切口愈合及增加吸入性肺炎的發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組胃管留置天數(shù)及胃管拔除后再插管率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組SSA、PG-SGA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組發(fā)生的并發(fā)癥中，觀察組吞咽障礙發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；皮下氣腫、喉瘺、切口感染、發(fā)音障礙等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示，老年喉癌行喉部分切除術(shù)的患者在術(shù)后早期即術(shù)后第5天開(kāi)始進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，術(shù)后第7天起進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，可縮短胃管留置天數(shù)，降低胃管拔除后再插管率，改善患者吞咽功能、生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況，明顯降低吞咽障礙發(fā)生率，而不增加其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練可改善喉癌行喉部分切除術(shù)老年患者的吞咽功能、生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況，降低吞咽障礙發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)。