婦科惡性腫瘤患者子宮全切術(shù)后手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素

張 剛，曹文成，李才華，林 芳，韓 莉，涂瓊?cè)A，閆衛(wèi)鵬

(1. 湖北省腫瘤醫(yī)院醫(yī)院感染控制辦公室，湖北 武漢 430079； 2. 湖北省疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生檢驗(yàn)所，湖北 武漢 430079； 3. 湖北省腫瘤醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430079)

婦科惡性腫瘤發(fā)生于女性生殖器官，種類繁多，常見(jiàn)的有宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌及輸卵管癌等，治療手段通常有手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療和靶向治療等，子宮全切術(shù)是婦科惡性腫瘤最常見(jiàn)的手術(shù)之一，通過(guò)廣泛性子宮切除，包括全子宮、宮旁組織、上段陰道、雙側(cè)附件及區(qū)域淋巴結(jié)切除，達(dá)到徹底切除原發(fā)腫瘤和已經(jīng)或潛在轉(zhuǎn)移病灶的目的[1]。子宮全切術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)不僅會(huì)增加再次住院率，增加醫(yī)療成本，更增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此，調(diào)查分析婦科惡性腫瘤患者子宮全切術(shù)后SSI情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素,對(duì)預(yù)防與控制SSI具有重要的指導(dǎo)意義。本研究對(duì)2014—2019年某腫瘤醫(yī)院婦科惡性腫瘤行子宮全切術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月—2019年12月某腫瘤醫(yī)院接受子宮全切術(shù)的978例婦科惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為婦科惡性腫瘤患者；(2)接受并行子宮全切術(shù)患者；(3)無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前已存在感染或處于潛伏期者；(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并生殖道感染者；(3)術(shù)后未愈合再次手術(shù)者；(4)術(shù)后發(fā)生其他部位(手術(shù)部位外)感染患者。

1.2 研究方法 在該院杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、中聯(lián)醫(yī)院信息系統(tǒng)中，以行子宮全切術(shù)且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)為條件進(jìn)行查詢，時(shí)間段為2014年1月1日—2019年12月31日?；仡櫺允占芯繉?duì)象的臨床數(shù)據(jù)資料，包括年齡、基礎(chǔ)病史、營(yíng)養(yǎng)情況、術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物、術(shù)前外周血白細(xì)胞、術(shù)前住院日數(shù)、手術(shù)方式、淋巴結(jié)是否清除、子宮附件是否切除、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、ASA評(píng)分、失血量、是否曾住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、是否中心靜脈插管、是否尿管插管及SSI患者病原菌結(jié)果等，并依據(jù)其是否發(fā)生SSI分為感染組和非感染組。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]。通過(guò)使用杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)結(jié)合人工審核方式進(jìn)行醫(yī)院感染診斷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入行子宮全切術(shù)的婦科惡性腫瘤患者978例，其中非感染組884例(90.39%)，感染組94例(9.61%)，年齡19～76歲，平均(50.31±8.88)歲。兩組患者中，術(shù)前低蛋白血癥者88例(9.00%)，平均手術(shù)時(shí)間(4.47±1.27)h，曾住ICU者 393例(40.18%)，行導(dǎo)尿管插管者57例(5.83%)。發(fā)生SSI感染組中，表淺切口感染患者14例，器官腔隙感染患者80例。

2.2 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超3 h、曾住ICU、導(dǎo)尿管插管各組子宮全切術(shù)后SSI的發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 子宮全切術(shù)后SSI單因素分析

2.3 多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，將術(shù)前低蛋白血癥、是否曾住ICU、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是否超3 h、是否導(dǎo)尿管插管作為自變量，患者術(shù)后是否發(fā)生SSI作為因變量，回歸方程水準(zhǔn)α=0.05，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前低蛋白血癥、手術(shù)超3 h是子宮全切術(shù)后SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 子宮全切術(shù)后SSI多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 檢出病原菌 94例SSI患者共檢出病原菌59株，其中革蘭陰性菌46株(77.97%)，革蘭陽(yáng)性菌13株(22.03%)。最常見(jiàn)的是大腸埃希菌(62.71%)。見(jiàn)表3。

表3 子宮全切術(shù)后SSI患者病原菌檢出情況

3 討論

婦科惡性腫瘤是威脅婦女健康的主要疾病，子宮全切手術(shù)不僅時(shí)間較長(zhǎng),且操作較復(fù)雜,涉及到許多鄰近臟器,通常會(huì)對(duì)患者造成很大創(chuàng)傷,加之患者大多免疫功能低下,因而術(shù)后容易出現(xiàn)SSI等常見(jiàn)并發(fā)癥。SSI是子宮全切術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，同時(shí)也是最常見(jiàn)的醫(yī)院相關(guān)感染[5]，國(guó)外還開(kāi)展了利用子宮全切術(shù)的SSI數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行排名，超過(guò)一定限度，將面臨醫(yī)保報(bào)銷的經(jīng)濟(jì)處罰[3]。相關(guān)研究[6-7]顯示，SSI是美國(guó)最昂貴的醫(yī)院相關(guān)感染，每年增加支出高達(dá)100億美元，與未發(fā)生SSI的患者相比，SSI患者的住院時(shí)間增加了三到五倍，費(fèi)用增加了兩倍，再次住院的風(fēng)險(xiǎn)增加了三倍。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前低蛋白血癥是婦科惡性腫瘤患者子宮全切術(shù)后發(fā)生SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。術(shù)前低蛋白血癥使機(jī)體缺乏足夠的蛋白質(zhì)儲(chǔ)備,機(jī)體應(yīng)激能力和免疫功能均處于較低水平,影響術(shù)后機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的修復(fù)，延緩機(jī)體組織愈合，而且降低抗感染能力，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[8]。研究[9-11]結(jié)果表明，術(shù)前適量和持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)降低此類患者術(shù)后SSI的發(fā)生率起著重要作用。

本研究還發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h是子宮全切術(shù)后SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究[12-13]結(jié)果一致。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),對(duì)組織的牽拉損傷大,而且組織器官長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中,為病原菌的定植創(chuàng)造了條件,增加感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。良好的手術(shù)技術(shù)是預(yù)防SSI的重要手段，提高手術(shù)技能,熟悉解剖位置和手術(shù)步驟,盡量縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中維持止血，溫和處理組織；根除死腔血腫或血清腫均是預(yù)防SSI感染的重要因素[7]。

既往研究報(bào)道了子宮全切術(shù)后SSI的其他高危因素，如高齡[14]、手術(shù)方式[7, 14-15]、術(shù)后留置導(dǎo)尿管[14]，然而本研究結(jié)果中，上述因素對(duì)SSI發(fā)生的影響并不顯著，可能與研究人群特征、醫(yī)院環(huán)境以及醫(yī)療護(hù)理?xiàng)l件不同有關(guān)。

本研究顯示子宮全切術(shù)后SSI檢出最常見(jiàn)的是大腸埃希菌，與相關(guān)研究[14，16]結(jié)果一致。由于婦科腫瘤特殊性，手術(shù)部位常涉及鄰近部位和腸道,繼而易導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位至手術(shù)部位發(fā)生SSI[14]。

綜上所述，本研究大腸埃希菌是子宮全切術(shù)后SSI的常見(jiàn)致病菌，術(shù)前低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)間超3 h是引起子宮全切術(shù)后SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。針對(duì)子宮全切術(shù)SSI的危險(xiǎn)因素，應(yīng)重視術(shù)前低蛋白血癥控制，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)提高手術(shù)技能，熟悉解剖位置和手術(shù)步驟，盡量縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。術(shù)后加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作實(shí)施圍手術(shù)期SSI預(yù)防策略，降低術(shù)后SSI的發(fā)生率[17]。