剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩預(yù)測(cè)模型的建立及驗(yàn)證

陳曉明,陳震宇,孫靜莉,仲 莞,金珈汐

(中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)婦產(chǎn)科,沈陽(yáng) 110003)

2000年至2009年期間，我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，東北地區(qū)各年剖宮產(chǎn)率恒居第一，甚至高達(dá)60%[1]。2016年全面二孩政策實(shí)施以來(lái)，越來(lái)越多有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠，由于對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean section,TOLAC)過(guò)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的擔(dān)憂及對(duì)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的恐懼，這些孕婦大部分會(huì)選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean section,ERCS)，不但增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且近遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多。國(guó)內(nèi)外已有較多研究證實(shí)了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)的可行性及安全性[2-4]。但如果針對(duì)有意愿試產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦不進(jìn)行篩選，在試產(chǎn)過(guò)程中可能出現(xiàn)子宮破裂、母兒死亡等嚴(yán)重不良后果。對(duì)此，國(guó)外已有研究并建立出不同的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩預(yù)測(cè)模型，以便篩選出適合陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦，提高TOLAC的安全性。但由于國(guó)情、人群等因素的差異，現(xiàn)有的預(yù)測(cè)模型不適合我國(guó)，因此有必要建立適合我國(guó)的VBAC預(yù)測(cè)模型，以期提高TOLAC安全性并降低剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月1日至2018年12月31日于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院產(chǎn)科住院，符合納入標(biāo)準(zhǔn)且要求行TOLAC的149例產(chǎn)婦作為模型開(kāi)發(fā)組，根據(jù)分娩方式分為VBAC組和TOLAC失敗組，回顧分析產(chǎn)婦的臨床資料，構(gòu)建VBAC預(yù)測(cè)模型。選擇2019年1月1日至2020年6月30日在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院分娩的75例TOLAC產(chǎn)婦作為模型驗(yàn)證組，采集臨床資料，通過(guò)本研究構(gòu)建的VBAC預(yù)測(cè)模型對(duì)其試產(chǎn)成功率進(jìn)行預(yù)測(cè)，評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)性能。納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：孕婦了解TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)及VBAC的優(yōu)點(diǎn)，有陰道分娩意愿；既往僅有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史；前次剖宮產(chǎn)指征不存在，無(wú)陰道分娩禁忌證；妊娠間隔≥18個(gè)月；超聲檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)；超聲估計(jì)胎兒體重<4000g；本次妊娠為單胎頭位，活產(chǎn)、孕齡>28周；無(wú)陰道分娩史。排除標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤(pán)、子宮肌瘤切除史、兩次或兩次以上剖宮產(chǎn)史、前次剖宮產(chǎn)為古典式剖宮產(chǎn)。

1.2 觀察指標(biāo)與方法 自制臨床資料調(diào)查表，采集模型開(kāi)發(fā)組產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、學(xué)歷、身高、孕前體重、孕前BMI、孕期增重、入院時(shí)BMI、子宮下段肌層厚度、是否臨產(chǎn)入院、是否早產(chǎn)、入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分、分娩孕周、新生兒體重、是否胎膜早破、羊水性狀等相關(guān)因素，錄入Excel表格并進(jìn)行賦值。其中子宮下段肌層厚度的測(cè)量采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀在產(chǎn)婦膀胱稍充盈時(shí)經(jīng)腹部表淺探頭(頻率7～12.5MHz)進(jìn)行測(cè)量，巨大兒診斷標(biāo)準(zhǔn)為新生兒出生體重≥4000g。在模型開(kāi)發(fā)組中，通過(guò)單因素及多因素logistic回歸分析影響VBAC成功的顯著影響因素，構(gòu)建VBAC預(yù)測(cè)模型，采用受試者工作特征(receiver operation characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)模型的準(zhǔn)確性。并對(duì)該模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，即利用模型開(kāi)發(fā)組構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型對(duì)模型驗(yàn)證組的75例TOLAC產(chǎn)婦進(jìn)行成功率預(yù)測(cè)，通過(guò)擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn))評(píng)價(jià)該模型的分辨力、準(zhǔn)確度。

2 結(jié) 果

2.1 模型開(kāi)發(fā)組的一般情況 模型開(kāi)發(fā)組中149例符合納入標(biāo)準(zhǔn)并自愿行TOLAC的產(chǎn)婦，其中VBAC組86例，TOLAC失敗組63例，VBAC成功率為57.72%。兩組孕婦的年齡、學(xué)歷、孕次、身高、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 模型開(kāi)發(fā)組中兩組孕婦一般情況

2.2 影響VBAC成功因素的單因素分析結(jié)果 VBAC組和TOLAC失敗組的產(chǎn)婦孕期增重、入院時(shí)BMI、分娩孕周、入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分、子宮下段肌層厚度、自然臨產(chǎn)比例、新生兒體重、巨大兒所占比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的兩次妊娠間隔、孕期是否合并高血壓疾病及糖尿病、本次是否早產(chǎn)、是否胎膜早破、羊水形狀比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 VBAC影響因素的單因素分析結(jié)果

2.3 影響VBAC的多因素logistic回歸分析及VBAC預(yù)測(cè)模型的建立 將單因素分析中對(duì)VBAC成功具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦入院時(shí)BMI、入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分、自然臨產(chǎn)、子宮下段肌層厚度、新生兒體重小于3500g是VBAC成功的顯著影響因素(OR值分別為0.821、1.633、4.790、7.255、4.221)，見(jiàn)表3。將此5個(gè)影響因素，納入VBAC成功預(yù)測(cè)模型，VBAC成功率=exp(w)/[1+exp(w)]。W=-2.516-0.197×入院時(shí)BMI(kg/m2)+0.491×入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分+1.566×是否自然臨產(chǎn)(自然臨產(chǎn)為1，引產(chǎn)為0)+1.982×子宮下段肌層厚度(mm)+1.44×新生兒體重(<3500g為1，≥3500g為0)。

表3 影響VBAC的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 VBAC預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià) 繪制本VBAC成功預(yù)測(cè)模型的工作者ROC曲線，ROC曲線下面積為0.908，見(jiàn)圖1，約登指數(shù)最佳界值為0.74，靈敏度為75.6%，特異度為92.1%，準(zhǔn)確度為87.6%，表明該模型有較高的預(yù)測(cè)能力。

圖1 VBAC預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

2.5 VBAC預(yù)測(cè)模型的外部驗(yàn)證 將本模型應(yīng)用于2019年1月至2020年6月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院分娩的75例TOLAC孕婦進(jìn)行成功率預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示本模型的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.4%(57/61)，陰性預(yù)測(cè)值為64.3%(9/14)，總準(zhǔn)確率為88%[(57+9)/75]，檢驗(yàn)?zāi)Ｐ托?zhǔn)能力的H-L檢驗(yàn)，P>0.05，提示模型的預(yù)測(cè)概率與實(shí)際觀測(cè)概率無(wú)明顯差異。見(jiàn)表4。

表4 應(yīng)用VBAC預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)結(jié)局與實(shí)際TOLAC結(jié)局

2.6 預(yù)測(cè)模型的臨床應(yīng)用 在預(yù)測(cè)模型的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)臨床應(yīng)用軟件(圖2)，產(chǎn)婦1入院時(shí)BMI為24.82kg/m2，入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分為3分，超聲測(cè)量子宮下段肌層厚度約2.6mm，預(yù)估胎兒體重<3500g，通過(guò)軟件預(yù)測(cè)該產(chǎn)婦TOLAC成功概率較高，約90%，則該產(chǎn)婦可考慮進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

圖2 TOLAC成功率預(yù)測(cè)臨床應(yīng)用軟件

3 討 論

3.1 建立剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩預(yù)測(cè)模型的意義 受既往高剖宮產(chǎn)率及“全面二孩政策”放開(kāi)的影響，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦比例不斷上升，同時(shí)面臨著分娩方式的選擇問(wèn)題。東北某三甲醫(yī)院關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的研究指出，二孩政策放開(kāi)后，以“瘢痕子宮”為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)占比高達(dá)26.3%[7]，這是剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因之一。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦，VBAC成功的母兒并發(fā)癥最小，ERCS次之，TOLAC失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的母兒并發(fā)癥最高[8-9]，其中子宮破裂是TOLAC過(guò)程中產(chǎn)婦面臨的最大危險(xiǎn)。多個(gè)國(guó)家的指南共識(shí)均指出，有1次剖宮產(chǎn)史且符合TOLAC適應(yīng)證的再次妊娠女性行陰道試產(chǎn)是可行并值得推薦的[5,10-11]。但國(guó)內(nèi)多數(shù)孕婦由于擔(dān)心TOLAC潛在的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)而選擇ERCS，因此最大限度地提高TOLAC安全性、將母兒并發(fā)癥發(fā)生率降至最低是臨床工作的重中之重。預(yù)測(cè)模型是結(jié)合多種影響VBAC成功的因素預(yù)測(cè)TOLAC結(jié)局的統(tǒng)計(jì)模型，能預(yù)測(cè)VBAC成功概率，并且較臨床醫(yī)生僅根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)的預(yù)測(cè)更加準(zhǔn)確。1992年，Troyer已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用入院時(shí)即可獲得的4個(gè)因素構(gòu)建簡(jiǎn)易評(píng)分表對(duì)VBAC成功率進(jìn)行預(yù)測(cè)，至今多國(guó)學(xué)者相繼構(gòu)建多種預(yù)測(cè)模型，得到了較高的靈敏度及特異度，尤其2007年Grobman構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型已得到多個(gè)國(guó)家大樣本的驗(yàn)證[4,12-18]。國(guó)外制定的模型中，多有種族差異、胎兒性別、多次生育史等影響因素，不適合中國(guó)國(guó)情。2010年，國(guó)內(nèi)有少數(shù)學(xué)者開(kāi)始研究并構(gòu)建VBAC成功預(yù)測(cè)模型，但缺乏驗(yàn)證。因此，有必要建立適合我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行驗(yàn)證，以此提高TOLAC的安全性，降低剖宮產(chǎn)率。

3.2 VBAC成功的相關(guān)影響因素及預(yù)測(cè)模型的建立 VBAC成功的影響因素是VBAC成功預(yù)測(cè)模型的基礎(chǔ)，本研究利用logistic回歸分析，構(gòu)建VBAC預(yù)測(cè)模型，VBAC成功率=exp(w)/[1+exp(w)]。W=-2.516-0.197×入院時(shí)BMI(kg/m2)+0.491×宮頸Bishop評(píng)分+1.566×是否自然臨產(chǎn)(自然臨產(chǎn)為1，引產(chǎn)為0)+1.982×子宮下段肌層厚度(mm)+1.44×新生兒體重(<3500g為1，≥3500g為0)。該模型ROC曲線下面積為0.908，靈敏度為75.6%，特異度為92.1%，說(shuō)明該模型有較高的預(yù)測(cè)能力，較高的特異度能降低假陽(yáng)性率，從而降低較多的產(chǎn)婦盲目試產(chǎn)，減少子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，相對(duì)于孕期體重增長(zhǎng)控制理想的婦女,肥胖或體重超標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)孕婦的剖宮產(chǎn)率增加了1.8倍，圍產(chǎn)期死亡、孕期及產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)也大大提高[19]。van der Merwe等[20]發(fā)現(xiàn)，肥胖患者獲得VBAC成功的可能性大幅度降低。本研究也得到了相似的結(jié)論，入院時(shí)孕婦BMI每增加1kg/m2，VBAC成功率降至0.821倍。孕前體重超重或肥胖、孕期體重控制不佳，易造成胎兒偏大，巨大兒發(fā)生率高，體重增長(zhǎng)，盆腔脂肪組織聚積，從而導(dǎo)致陰道分娩成功率低。胎兒偏大，子宮張力增加、子宮瘢痕變薄、產(chǎn)程延長(zhǎng)，陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)增加，威脅母兒安全。較低的新生兒體重有利于陰道分娩[6]，更有利于VBAC成功。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，對(duì)有意愿進(jìn)行TOLAC的孕婦進(jìn)行胎兒體質(zhì)量管理，使之控制在3200g以內(nèi)，有利于提高TOLAC的成功率[21]。本研究結(jié)論與之類似，新生兒體重<3500g孕婦的VBAC成功率是≥3500g的孕婦的4倍。因此，孕期合理膳食、控制體重、降低新生兒出生體重對(duì)VBAC的成功至關(guān)重要。

宮頸成熟是決定陰道分娩的重要因素，宮頸Bishop評(píng)分增加亦是提高VBAC成功率的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素[22-23]。本研究也得到一致的結(jié)論，入院時(shí)宮頸評(píng)分每增加1分，VBAC成功率增加0.63倍。本研究結(jié)果顯示，自然臨產(chǎn)孕婦的VBAC成功率是引產(chǎn)孕婦的4.79倍，未自然臨產(chǎn)的TOLAC孕婦隨著孕周的增加，潛在的頭盆不稱及胎兒宮內(nèi)貯備不良等風(fēng)險(xiǎn)增加，從而導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)升高，接受引產(chǎn)的TOLAC孕婦的試產(chǎn)失敗發(fā)生率較高[24]。

妊娠晚期超聲監(jiān)測(cè)子宮下段肌層厚度的意義，目前還存爭(zhēng)議。多數(shù)研究表明，雖然監(jiān)測(cè)子宮下段肌層厚度不能預(yù)測(cè)子宮破裂的發(fā)生，但可作為判斷子宮瘢痕愈合情況的指標(biāo)。中國(guó)的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩專家共識(shí)中指出，下段肌層連續(xù)是TOLAC的適應(yīng)證，并未對(duì)子宮下段瘢痕厚度做出具體建議[5]。李秀芬等[25-26]研究均顯示，前次剖宮產(chǎn)瘢痕厚度越厚，陰道試產(chǎn)的成功率越高。何鐳等[27]回顧性分析中，超聲提示子宮下段肌層過(guò)薄的TOLAC孕婦(厚度0.08～0.13cm)，TOLAC失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段僅見(jiàn)漿膜層，能透過(guò)子宮下段看到宮腔內(nèi)容物，提示子宮肌層缺陷，此類患者試產(chǎn)過(guò)程中，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)極高。本課題組前期調(diào)查研究顯示，子宮瘢痕愈合不良的子宮下段肌層厚度超聲測(cè)量最佳截?cái)嘀禐?.2mm，據(jù)此可為瘢痕子宮孕婦選擇分娩方式提供依據(jù)[28]。本研究中，瘢痕厚度每增加1mm，VBAC成功率增至7.25倍，因此，認(rèn)為在孕晚期準(zhǔn)確測(cè)量子宮下段肌層厚度對(duì)篩選適合TOLAC的孕婦具有一定的臨床意義。

國(guó)外多數(shù)研究認(rèn)為，既往有陰道分娩史的孕婦，VBAC成功率高，但受中國(guó)生育政策的影響，有多次生育史的孕婦并不多，故本研究將有陰道分娩史的孕婦剔除在外。

3.3 本研究VBAC預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià)及優(yōu)勢(shì) 本研究中，模型開(kāi)發(fā)組孕婦149例試產(chǎn)，VBAC成功86例，成功率57.72%；模型驗(yàn)證組中，75例試產(chǎn)產(chǎn)婦中VBAC成功62例，成功率達(dá)到82.67%。模型的開(kāi)發(fā)最重要的意義就是將模型更好地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，故模型的驗(yàn)證以及模型的性能是臨床預(yù)測(cè)模型開(kāi)發(fā)過(guò)程中不可或缺的一步，也是支持預(yù)測(cè)模型運(yùn)用于臨床準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的重要依據(jù)。國(guó)外已有許多預(yù)測(cè)模型得到其他國(guó)家的大樣本驗(yàn)證[4,15-17]，但這些模型中，陰道分娩史所占比重較大，亦有多個(gè)模型包含胎兒性別鑒定，不適合我國(guó)的國(guó)情及計(jì)劃生育政策。國(guó)內(nèi)諸多預(yù)測(cè)模型并沒(méi)有得到在建立模型之外的數(shù)據(jù)中得到驗(yàn)證，即外部驗(yàn)證。本研究中，VBAC預(yù)測(cè)模型建立以后，將模型運(yùn)用于不同時(shí)段的TOLAC產(chǎn)婦中，預(yù)測(cè)總準(zhǔn)確率達(dá)到88%，說(shuō)明本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型有較高的判別能力，并具有較好的外部適用性。在預(yù)測(cè)模型建立并得到驗(yàn)證后，本研究還開(kāi)發(fā)了便于臨床醫(yī)生使用的應(yīng)用軟件，產(chǎn)科醫(yī)生通過(guò)產(chǎn)婦入院時(shí)模型中所需的五個(gè)影響因素即可計(jì)算出孕婦TOLAC成功的預(yù)測(cè)概率，便于醫(yī)患溝通，早期、準(zhǔn)確的識(shí)別適宜并有意愿嘗試陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦，指導(dǎo)分娩方式，增強(qiáng)她們的信心，提高TOLAC比例及安全性，降低剖宮產(chǎn)率。

在既往VBAC預(yù)測(cè)模型的研究中，根據(jù)模型的評(píng)估方法，主要為logistic回歸方程及評(píng)分法。評(píng)分模型雖簡(jiǎn)單方便，但模型中預(yù)測(cè)因素在分娩結(jié)局中影響較粗略。logistic回歸方程計(jì)算精確，敏感度及特異度均較高，并且本研究通過(guò)開(kāi)發(fā)臨床應(yīng)用軟件同樣便于臨床應(yīng)用。近年來(lái)，也有應(yīng)用新技術(shù)建立VBAC預(yù)測(cè)模型，但均表明未明顯優(yōu)于經(jīng)典的回歸方程，且更有待于進(jìn)一步研究[29-30]。根據(jù)模型的預(yù)測(cè)時(shí)機(jī)，模型分為孕早中期及圍產(chǎn)期預(yù)測(cè)模型。相較于孕早中期預(yù)測(cè)模型，圍產(chǎn)期模型綜合評(píng)估了與陰道分娩成功密切相關(guān)的孕期疾病、臨產(chǎn)后宮頸成熟度及胎方位等因素，更易于識(shí)別適合TOLAC產(chǎn)婦。但在孕期保健及管理中，我們?nèi)砸獔?jiān)持產(chǎn)前宣教、控制孕期體重，以利于陰道分娩。值得注意的是，預(yù)測(cè)模型雖為臨床醫(yī)生提供了方便，但不能完全依靠該模型，患者個(gè)人意愿仍是首要考慮的因素[5]。在TOLAC試產(chǎn)過(guò)程中，要嚴(yán)格加強(qiáng)母嬰監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展，制定緊急剖宮產(chǎn)等搶救預(yù)案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理危及母嬰安全相關(guān)問(wèn)題。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員要積極開(kāi)展產(chǎn)前宣教、孕期體質(zhì)量指數(shù)管理及高危孕產(chǎn)婦管理，以利于陰道分娩，結(jié)合建立的預(yù)測(cè)模型，更好的開(kāi)展TOLAC工作，降低剖宮產(chǎn)率。

本研究構(gòu)建的模型基于三甲醫(yī)院，具有一定代表性，但本研究樣本量較小，采用回顧性研究，并只在不同時(shí)段在同一醫(yī)院分娩的TOLAC產(chǎn)婦數(shù)據(jù)中得到驗(yàn)證，進(jìn)一步應(yīng)在多中心進(jìn)行大樣本的前瞻性研究，增加模型的準(zhǔn)確性，以便能進(jìn)行推廣應(yīng)用。