PCNL和RIRS治療≤2.0 cm單純腎下盞結石的效果對比

王中容 徐巍 殷振超

腎下盞處于腎臟的最下端，由于解剖位置的關系易導致結石的形成并且排除不易[1]。目前在臨床上主要采取微創(chuàng)手術治療，根據微創(chuàng)的路徑不同，目前在臨床上有經皮腎鏡碎石術（PCNL）和逆行輸尿管軟鏡（RIRS）術兩種手術方式[2]。PCNL是通過于腎下盞體表投影位置行穿刺后將結石用激光擊碎，RIRS是通過輸尿管達到結石的位置進行激光碎石，兩者手術方式均是針對于腎下盞結石的手術方式，具體哪一種手術方式治療≤2.0 cm更有利值得研究。故本次進行PCNL和RIRS治療≤2.0 cm腎下盞小結石的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月-2019年6月本院收治的單純腎下盞結石≤2.0 cm的126例患者為研究對象。納入標準：（1）通過B超、CT、腹部平片診斷為單側腎下盞結石，且結石直徑≤2 cm；（2）無泌尿系其他結石；（3）對手術耐受；（4）既往無泌尿系手術史；（5）有不同程度肌酐升高。排除標準：（1）合并凝血功能障礙；（2）腎發(fā)現多處結石；（3）合并心臟病及其他重要臟器疾??；（4）孕婦；（5）精神??；（6）既往行泌尿系統手術。按隨機數字表法分為對照組和研究組，各63例。對照組男38例，女25例；年齡19～61歲，平均（35.68±2.25）歲；病程3～12個月，平均（4.56±2.25）個月；結石左側40例，右側23例。研究組男37例，女26例；年齡18～62歲，平均（35.59±2.28）歲；病程3～11個月，平均（4.60±2.28）個月；結石左側39例，右側24例。兩組一般資料年齡、病程、疾病類型比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組行微通道PCNL治療，研究組行RIRS治療。

對照組：取硬膜外麻醉方式，麻醉成功后，利用膀胱鏡將F5輸尿管導管插入腎盂，插入尿管，再把尿管與輸尿管進行固定。再尿管的末端予以0.9%氯化鈉持續(xù)灌注。然后將患者換成俯臥位，在患者結石側腋后線與十二肋緣下交點處行穿刺術，此操作需在B超或X線的輔助引導下進行，穿刺見到尿液后，將導絲置入，然后將穿刺通道以筋膜擴張器進行擴張，逐步擴張至F16，然后將剝皮鞘置入，置入成功后，將F8/9.8輸尿管硬鏡與灌注泵連接后，在輸尿管鏡的幫助下置入腎臟，找到結石的具體位置，然后用合適的激光率將結石粉碎并取出，鏡下再次確認結石無殘留，繼續(xù)探查進入腎盞與輸尿管移行處，在導絲的引導下將F6的雙J導管置入輸尿管，留置造瘺管，造瘺管選擇F16導管，5 d后拔出造瘺管，術后每月復查泌尿系B超，根據患者的情況拔出輸尿管內的導管。

研究組：在患者行手術前2周于門診置入雙J管于患側輸尿管。手術時采用硬膜外麻醉方式，然后取截石位，置入輸尿管鏡于膀胱，然后取出雙J管，再次置入輸尿管鏡，從患側輸尿管口將導絲置入，沿導絲緩慢探查輸尿管至腎盂，然后緩慢將輸尿管鏡退出，導絲留下來，然后沿導絲在X線引導下置入F12-F14輸尿管軟鞘，置入輸尿管軟鏡鞘后，將輸尿管軟鏡進至腎盂，在輸尿管軟鏡下找到結石，將鈥激光波長為200 μm置入粉碎結石并用網籃將較大結石套出體外。探查未見較大結石殘留，操作完成后，將F6雙J管置入輸尿管。術后每月復查泌尿系B超，根據患者的情況拔出導管。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組術中及術后情況、術前及術后血紅蛋白及肌酐、術后并發(fā)癥及術后4周結石清除率。

術中及術后情況包括：手術時間、術中出血量及住院時間。術后疼痛評分：根據VAS進行評分，總分為10分，3分以下為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛，但不會影響睡眠；7～10分表示疼痛明顯，嚴重影響睡眠。術后并發(fā)癥包括疼痛、發(fā)熱、血尿。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況比較

研究組手術時間及術中出血量、術后疼痛評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），術后住院時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中及術后情況比較 （±s）

表1 兩組術中及術后情況比較 （±s）

組別 術中出血量（ml） 手術時間（min） 住院時間（d） 術后疼痛評分（分）對照組（n=63） 7.25±2.34 64.58±11.32 10.12±1.14 4.89±0.52研究組（n=63） 6.12±1.56 48.57±10.12 6.51±0.78 3.12±0.15 t值 3.951 8.369 20.744 25.959 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術前術后血紅蛋白及肌酐水平比較

術前兩組血紅蛋白及肌酐水平對比差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，研究組血紅蛋白水平高于對照組（P＜0.05），兩組肌酐水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術前術后血紅蛋白及肌酐水平比較 （±s）

表2 兩組術前術后血紅蛋白及肌酐水平比較 （±s）

組別 血紅蛋白（g/L） 肌酐（μmol/L）術前 術后 術前 術后對照組（n=63） 124.25±14.26 110.32±15.87 130.25±24.32 120.26±20.15研究組（n=63） 125.32±15.01 118.56±16.35 129.65±22.14 123.26±21.56 t值 0.410 2.870 0.145 0.808 P值 0.682 ＜0.05 0.885 0.421

2.3 兩組術后結石率清除及并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術后并發(fā)癥明顯低于對照組（P＜0.05），兩組術后4周結石清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

腎結石是臨床上泌尿系統常見的疾病，血尿及陣發(fā)性劇烈疼痛為主要的臨床表現。對患者治療方式的選擇根據患者結石類型、大小、位置[3]。腎下盞結石由于其位置的特殊性，腎盞的大小、夾角均對手術成功產生影響[4-6]。腎盞處的小結石目前以微創(chuàng)手術治療為主，微創(chuàng)手術方式主要有PCNL及RIRS兩種。PCNL是從體外腎體表投影位置進行微創(chuàng)操作。RIRS手術操作方式不同，無須經過體表造瘺進行手術[7]。故本次研究PCNL和RIRS治療≤2.0 cm腎下盞小結石的效果。

PCNL手術是通過腎在體表的投影進行造瘺，用激光直接作用于結石。RIRS手術是通過輸尿管進入到結石部位，用激光進行碎石[8]。

手術中出血量越大，術后疼痛越明顯，術后住院時間越長，說明手術效果越差。在本次研究中，研究組手術時間及術中出血量、術后疼痛評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；術后住院時間短于對照組（P＜0.05），說明RIRS治療腎下盞可以節(jié)約手術時間，減少術中出血及減輕術后疼痛?？赡茉蚴荝IRS經過輸尿管將光纖作用于結石予以激光碎石，無須經過體表造瘺，創(chuàng)傷性更小，減少了術中出血量及術后疼痛，在手術中減少了造瘺操作時間，RIRS經過輸尿管到達結石部位，對結石位置具體位置的尋找節(jié)約了時間，故縮短了手術時間[9]。

血紅蛋白是貧血的指標，術后水平越高，說明術中出血量越少[10]。結石清除越徹底說明手術效果越好，肌酐屬于腎功能指標中的一種，屬于對身體不利的有害物質，水平越高，說明患者結石的堵塞越嚴重，結石清除得不徹底。在本次研究中，術后研究組血紅蛋白水平高于對照組（P＜0.05），術后兩組肌酐水平及結石清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明RIRS治療腎下盞結石可以減少手術中出血量，但是對腎功能的影響差異并不明顯?？赡茉蚴牵瑑煞N手術方式均通過不同的途徑進行激光碎石，對于碎石的效果是激光的效果決定的，跟操作方式相關性不大[11]。因手術方式的不同，PCNL手術創(chuàng)傷性較大，導致出血量更多，術后血紅蛋白數值更小。

術后并發(fā)癥是體現手術的優(yōu)勢的指標，術后并發(fā)癥發(fā)生率越高，說明手術的優(yōu)勢越不明顯，在本次研究中，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。說明RIRS手術可以減少術后并發(fā)癥，可能原因是RIRS無須經過造瘺等有創(chuàng)操作，可以減輕局部感染及出血，導致發(fā)熱、疼痛及術后尿血等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，針對腎下盞小結石RIRS手術方式更加有利。

綜上所述，PCNL和RIRS治療≤2.0 cm腎下盞小結石碎石效果相當，RIRS在控制術中出血量、手術時間及術后并發(fā)癥上優(yōu)勢明顯。