腹腔鏡子宮全切、陰式子宮全切及經(jīng)腹子宮全切手術(shù)治療子宮肌瘤的效果

李友生

子宮肌瘤屬于良性腫瘤的一種，發(fā)病率較高，由子宮平滑肌細(xì)胞增生而導(dǎo)致，病因尚未完全明確，臨床認(rèn)為與性激素、正常肌層的細(xì)胞突變有關(guān)，此外，局部生長(zhǎng)因子間相互作用也是一項(xiàng)重要的危險(xiǎn)因素[1]。多數(shù)患者于患病早期并無(wú)明顯臨床癥狀，僅在超聲、盆腔檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，如有臨床癥狀則與肌瘤生長(zhǎng)速度、生長(zhǎng)部位及是否變性存在密切關(guān)系[2]。目前，臨床多采取手術(shù)方式治療子宮肌瘤，常用術(shù)式包括腹腔鏡子宮全切術(shù)（LAVH）、陰式子宮全切術(shù)（TVH）和經(jīng)腹子宮全切術(shù)（TAH）等，雖均可取得確切療效，但不同術(shù)式的治療安全性存在一定差異，需謹(jǐn)慎選擇[3-5]。本次選取2019年8月-2020年9月本院接受治療的300例子宮肌瘤患者進(jìn)行前瞻性研究，以分析LAVH、TVH和TAH的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2020年9月本院接受治療的300例子宮肌瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)B超、宮腔鏡等檢查和術(shù)后病理證實(shí)；（3）子宮增大至孕8～12周大??；（4）第一次手術(shù)治療；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾??；（2）中途退出；（3）合并免疫系統(tǒng)疾病；（4）合并嚴(yán)重心、腎功能不全；（5）合并凝血功能障礙；（6）存在手術(shù)禁忌證；（7）合并腸梗阻；（8）合并內(nèi)分泌疾??；（9）合并代謝性疾??；（10）合并惡性腫瘤；（11）服用抗凝藥物史；（12）嚴(yán)重盆腔粘連。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，各100例。A組年齡34～52歲，平均（40.15±2.34）歲；平均病程（1.24±0.11）年。B組年齡32～50歲，平均（41.01±2.21）歲；平均病程（1.25±0.10）年。C組年齡35～54歲，平均（41.12±2.18）歲；平均病程（1.22±0.12）年。三組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔榍液炇鹜鈺?shū)，研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

A組行LAVH治療，指導(dǎo)患者采取截石位，常規(guī)消毒后留置尿管。依據(jù)患者子宮大小，選取穿刺點(diǎn)為左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)，建立起氣腹后，在腹腔鏡（生產(chǎn)廠商：KARL STORZ GmbH& CO.KG；注冊(cè)證號(hào)：20102221808）下對(duì)子宮進(jìn)行全面探查，應(yīng)用百克鉗對(duì)輸卵管右側(cè)圓韌帶、根部和固有韌帶等進(jìn)行處理，并采用超聲切割止血刀系統(tǒng)（生產(chǎn)廠商：重慶邁科唯醫(yī)療科技有限公司；注冊(cè)證號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20173231501）切斷韌帶。后采用電鉤打開(kāi)患者腹膜，并將腹膜推至宮頸穹隆下，再打開(kāi)闊韌帶后葉，應(yīng)用超聲刀切斷雙側(cè)的主韌帶，并采用電鉤將子宮與骶韌帶切斷，經(jīng)陰道取出，最后應(yīng)用乳膠手套堵塞。

B組行TVH治療，指導(dǎo)患者采取截石位，常規(guī)消毒后，于兩股內(nèi)側(cè)將兩側(cè)陰唇縫合，使用金屬導(dǎo)尿管對(duì)患者膀胱位置進(jìn)行全面探查，在排空膀胱后，將陰道拉鉤放置于患者陰道內(nèi)，再使用宮頸鉗對(duì)子宮進(jìn)行提拉，將陰道黏膜切開(kāi)后，沿中線切開(kāi)前壁黏膜直至尿道橫溝，將膀胱和尿道恥骨肌充分暴露，再游離陰道黏膜，長(zhǎng)度為3 cm，將黏膜切開(kāi)后打開(kāi)患者腹膜，并向上方牽拉子宮，將后穹窿充分暴露，并將后穹窿組織進(jìn)行對(duì)夾，切開(kāi)腹腔，并擴(kuò)大切口，采取鉗夾將雙側(cè)主骶韌帶、宮旁組織和子宮動(dòng)靜脈，經(jīng)陰道取出子宮。

C組行TAH治療，指導(dǎo)患者采取平臥體位，常規(guī)消毒后留置尿管，于腹部作一橫向切口，長(zhǎng)度為8 cm，逐層進(jìn)入到患者腹腔，并對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查，將子宮提拉后采用止血鉗將雙側(cè)圓韌帶夾斷并縫扎，切斷輸卵管根部及卵巢固有韌帶。打開(kāi)膀胱反折腹膜后，將膀胱下推，打開(kāi)闊韌帶后葉，采用止血鉗將雙側(cè)主骶韌帶和子宮動(dòng)靜脈夾斷并縫扎，采用紗布保護(hù)盆腔，后沿穹隆切除子宮。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比三組臨床指標(biāo)、并發(fā)癥情況和治療前后卵巢功能。臨床指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。并發(fā)癥：包括陰道殘端出血、陰道殘端感染、陰道殘端肉芽組織增生和發(fā)熱。卵巢功能：治療前后，抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下3 ml靜脈血，經(jīng)離心、抗凝處理后，應(yīng)用ELISA法測(cè)定血清中促黃體生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平，同時(shí)行腹部超聲檢查，觀察患者雙側(cè)卵巢形態(tài)、大小，測(cè)定竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)資料采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床指標(biāo)對(duì)比

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均優(yōu)于B組和C組（P＜0.05）；A組術(shù)中出血量少于B組和C組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組臨床指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表1 三組臨床指標(biāo)對(duì)比 （±s）

*與A組比較，P＜0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后排氣時(shí)間（h） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）A 組（n=100） 37.34±5.61 55.23±10.25 15.25±3.58 9.56±1.63 5.25±2.28 B 組（n=100） 47.74±5.54* 72.55±8.45* 24.31±3.84* 10.97±1.59* 6.35±2.84*C 組（n=100） 46.54±6.82* 80.12±11.28* 24.54±7.66* 18.54±2.25* 7.68±2.82*F值 89.366 160.815 97.661 598.646 20.936 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 三組治療前后卵巢功能指標(biāo)對(duì)比

治療前，三組LH、FSH、E2和AFC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組LH、FSH、E2水平均較治療前提高，AFC水平較治療前降低（P＜0.05）；治療后，A組LH、FSH、E2水平高于B組，AFC水平低于B組（t=8.867、9.391、3.527、13.862，P＜0.05）；治療后，A組LH、FSH、E2水平均高于C組，AFC水平低于C組（t=9.203、8.001、4.211、15.873，P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 三組治療前后卵巢功能指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表2 三組治療前后卵巢功能指標(biāo)對(duì)比 （±s）

FSH（mIU/ml）組別 LH（mIU/ml）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ) 組（n=100） 7.22±1.28 12.89±3.74 14.343 0.000 8.67±1.78 18.66±4.28 21.551 0.000 B 組（n=100） 7.19±1.47 10.25±2.55* 10.396 0.000 8.68±1.28 15.28±3.25* 18.895 0.000 C 組（n=100） 7.21±1.22 10.15±2.47* 10.672 0.000 8.69±1.22 15.78±3.16* 20.930 0.000 F值 0.013 27.241 0.005 25.689 P值 0.987 0.000 0.995 0.000

表2 （續(xù)）

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

A組（5.0%）并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（17.0%）和C組（16.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 例（%）

3 討論

子宮肌瘤是婦科臨床常見(jiàn)病與多發(fā)病之一，可以分為黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤和肌壁間肌瘤三種類(lèi)型，具有發(fā)病率高、病因復(fù)雜、病情嚴(yán)重和進(jìn)展迅速等特點(diǎn)。子宮肌瘤的主要病理結(jié)構(gòu)為平滑肌和纖維結(jié)締組織，該種瘤體可導(dǎo)致子宮腔逐漸增大，進(jìn)而發(fā)生變形，且常伴隨著蒂與子宮相連[7]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究，臨床認(rèn)為良性腫瘤多發(fā)生于生育階段婦女，而惡性腫瘤多見(jiàn)于老年婦女，少部分較為特殊的腫瘤可能發(fā)生于青春期或幼年女性，而子宮肌瘤是一種良性腫瘤，其發(fā)病年齡多集中于40～60歲[8]。子宮肌瘤的發(fā)生與發(fā)展，與生育情況、性生活衛(wèi)生情況和內(nèi)分泌情況等均具有密切關(guān)系，此外，不良生活方式，特別是大量吸煙、喝酒等，也是導(dǎo)致該疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[9-11]。目前，臨床多采取手術(shù)方式治療子宮肌瘤，既往常用開(kāi)腹術(shù)式，傳統(tǒng)TAH雖可取得一定聯(lián)系，但創(chuàng)傷性較大，術(shù)后易留下瘢痕，且具有較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥較多，進(jìn)而延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡作為一種新型醫(yī)療輔助器械，被廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤的手術(shù)治療中，不僅能保護(hù)患者生殖系統(tǒng)，還具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)期較短，治療安全性更高[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均優(yōu)于B組和C組（P＜0.05）；A組術(shù)中出血量少于B組和C組（P＜0.05），提示LAVH治療子宮肌瘤，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，以促進(jìn)患者及早恢復(fù)。同時(shí)，與B組和C組比較，A組治療后LH、FSH、E2水平均更高，AFC指標(biāo)更低（P＜0.05），提示LAVH治療子宮肌瘤，可有效改善患者卵巢功能。此外，A組（5.0%）并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（17.0%）和C組（16.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示LAVH治療子宮肌瘤，并發(fā)癥情況較少，且患者多可耐受，治療安全性有所保障。究其原因，經(jīng)腹子宮全切術(shù)作為一種傳統(tǒng)手術(shù)方法，具有花費(fèi)低、手術(shù)視野直觀等特點(diǎn)，臨床上對(duì)于特殊子宮肌瘤類(lèi)型、子宮體積＞孕12周及發(fā)生盆腔粘連患者來(lái)說(shuō)，均可采取經(jīng)腹子宮全切術(shù)治療[14]。同時(shí)，經(jīng)腹術(shù)式的操作較為簡(jiǎn)單，可減少對(duì)周?chē)艿挠绊?。但?jīng)腹術(shù)式的切口較大，術(shù)后瘢痕十分明顯，由此導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，加上手中需暴露患者腹腔，在一定程度上增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。LAVH由于應(yīng)用了腹腔鏡，手術(shù)視野變得更大，且手術(shù)操作較為嚴(yán)格，在術(shù)中應(yīng)用超聲刀對(duì)手術(shù)平面進(jìn)行快速、準(zhǔn)確分離時(shí)，可做到精確止血，以減少術(shù)中出血量[15]。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)相較于經(jīng)腹術(shù)式和陰式術(shù)式等來(lái)說(shuō)，患者腹腔暴露的范圍更小，手術(shù)創(chuàng)面越小，造成的應(yīng)激反應(yīng)也就越小，而借助于攝像系統(tǒng)又能夠拓寬手術(shù)視野，進(jìn)而掌握病灶的具體部位，手術(shù)操作不易受到其他因素影響。此外，腹腔鏡手術(shù)由于應(yīng)用超聲刀對(duì)病變組織進(jìn)行分離，對(duì)周?chē)＝M織的擠壓較少，可更徹底清除病變組織，同時(shí)還能減少并發(fā)癥情況，以提高治療安全性[16]。

綜上所述，LAVH應(yīng)用于子宮肌瘤患者治療，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥較少。