輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的有效性及對生存質(zhì)量的影響

李順

腎結(jié)石是臨床常見的泌尿科疾病，主要是因為在某些因素導(dǎo)致患者的尿液中某些成分濃度升高或者是降解度降低，從而呈現(xiàn)過飽和的狀態(tài)，進而在患者腎臟局部聚集和生長，最終形成結(jié)石，不但會給患者帶來疼痛感，還會導(dǎo)致患側(cè)尿路梗阻，影響尿液排出，進而導(dǎo)致腎積水，影響患腎功能，甚至還有可能發(fā)展成尿毒癥，必須及時根據(jù)患者情況采用個體化綜合治療[1]。臨床治療腎結(jié)石的常見術(shù)式為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，但是給患者腎臟造成的損傷比較大，具有比較高的手術(shù)風(fēng)險[2]。本研究分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的有效性及對生存質(zhì)量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選2018年4月-2020年4月收治的腎結(jié)石患者186例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)檢查診斷與腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)相符合；（2）腎結(jié)石患者身體情況符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙、語言障礙等疾病，無法正常交流和溝通；（2）嚴(yán)重臟器疾病或感染性疾病；（3）惡性腫瘤疾病、免疫或血液系統(tǒng)疾?。唬?）嚴(yán)重脊柱側(cè)彎或有上腹部手術(shù)史。隨機分為兩組，對照組93例，男63例，女30例，年齡31～76歲，平均（53.52±3.84）歲；59例單側(cè)結(jié)石，34例雙側(cè)結(jié)石；54例單發(fā)結(jié)石，39例多發(fā)結(jié)石；結(jié)石大小：51例結(jié)石＜20 mm，42例結(jié)石≥20 mm。研究組93例，男62例，女31例，年齡32～75歲，平均（53.49±3.82）歲；58例單側(cè)結(jié)石，35例雙側(cè)結(jié)石；55例單發(fā)結(jié)石，38例多發(fā)結(jié)石；結(jié)石大小：52例結(jié)石＜20 mm，41例結(jié)石≥20 mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)院倫理會的批準(zhǔn)要求，患者同意參與研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：患者經(jīng)麻醉后呈膀胱截石位，膀胱鏡經(jīng)尿道置入輸尿管，觀察患者輸尿管開口有無異常，并借助膀胱鏡，然后將型號為F5～F7的輸尿管導(dǎo)管插入到患側(cè)，并推到腎盂，然后將膀胱鏡緩慢退出體內(nèi)，再呈俯臥位，通過在患側(cè)的腹部墊枕，使腰部微微隆起，然后在11肋間或者是在12肋下穿刺患者的腋后線與其肩胛的下角線間，并根據(jù)結(jié)石分布情況和臟器情況來選擇恰當(dāng)?shù)拇┐厅c，穿刺針通過B超引導(dǎo)下對定位的腎盞進行穿刺，穿刺成功后，就順著穿刺針將斑馬導(dǎo)絲置入，拔出穿刺針。再沿著導(dǎo)絲，將筋膜擴張器按穿刺的方向進行有效擴張，建立經(jīng)皮腎取石通道。將腎鏡放置好后，利用氣壓彈道或者是超聲進行碎石，將結(jié)石清理好。術(shù)后，確認(rèn)好雙J管的位置，將腎造瘺管留置并固定好。

1.2.2 研究組 實施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，患者在氣管插管和全麻后，使其呈膀胱截石體位，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，觀察尿道膀胱情況。確定好病灶后置入硬鏡，擴張輸尿管。逆行進入患者的腎盂或是輸尿管，并將0.035鈦超滑導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管置入其中，將輸尿管硬鏡退出體內(nèi)，檢查患者的結(jié)石情況（位置、數(shù)目和大?。?。接著置入鈥激光光纖，擊碎結(jié)石后，沖出結(jié)石碎塊，術(shù)后留置D-J管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)或住院的時間、手術(shù)出血量等）和結(jié)石清除率情況[3]。（2）比較兩組治療前后C-反應(yīng)蛋白（CRP，正常范圍＜8 mg/L）和白細(xì)胞介素-6（IL-6，正常范圍：56.37～150.33 pg/ml）等炎癥因子水平[4]。（3）比較兩組并發(fā)癥（如高熱或血尿，以及出現(xiàn)尿路感染或腹膜后血腫等癥狀）情況[5]。（4）應(yīng)用QOL生存質(zhì)量簡表比較兩組治療前后精神信仰、獨立、環(huán)境、社會、心理、生理等六方面生存質(zhì)量指標(biāo)，每項滿分100，分?jǐn)?shù)越高越好[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)、結(jié)石清除率對比

對照組的手術(shù)時間稍短于研究組，結(jié)石＜20 mm時，對照組的結(jié)石清除率比研究組低，結(jié)石≥20 mm時，對照組的結(jié)石清除率比研究組高，但對照組住院時間長于研究組，術(shù)中的出血量多于研究組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)和結(jié)石清除率對比

2.2 炎癥因子對比

術(shù)后對照組的炎癥因子水平高于研究組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥因子對比 （±s）

表2 兩組炎癥因子對比 （±s）

術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后組別 C R P（m g/L）I L-6（p g/m l）對照組（n=9 3） 7.8 5±0.5 3 2 7.2 8±1.8 1 1 0 0.3 9±4.4 4 1 7 2.2 1±5.4 1研究組（n=9 3） 7.8 3±0.5 3 1 7.0 9±1.4 4 1 0 0.4 1±4.4 2 1 4 5.2 8±3.8 3 t值 0.9 5 5 1 1.5 5 5 1.5 4 3 1 1.9 8 4 P 值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.3 并發(fā)癥對比

對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比 例（%）

2.4 QOL評分對比

對照組QOL評分低于研究組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生存質(zhì)量對比 [分，（±s）]

表4 兩組生存質(zhì)量對比 [分，（±s）]

組別 精神信仰 獨立 環(huán)境 社會 心理 生理對照組（n=93） 70.94±4.47 69.37±4.44 74.07±4.63 71.33±4.62 65.91±4.35 72.34±4.53研究組（n=93） 85.48±5.43 85.13±5.22 89.59±5.54 83.53±4.98 92.03±5.66 86.32±5.22 t值 11.056 11.564 11.454 11.852 11.475 11.584 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腎結(jié)石主要是因為患者的自身代謝異常、尿路疾病和藥物誘發(fā)等因素引起的，另外患者飲食不當(dāng)和氣候因素也會誘發(fā)腎結(jié)石，臨床表現(xiàn)為患者腰腹部疼痛、疼痛后出現(xiàn)血尿和感染等癥狀，發(fā)作時的患者還會出現(xiàn)面色蒼白和惡心嘔吐[7]。臨床治療關(guān)鍵就是將腎臟內(nèi)的結(jié)石去除，使其尿路保持通暢，發(fā)揮正常的泌尿系統(tǒng)功能[8]。以往臨床多采用藥物、體外沖擊波或者是開放手術(shù)來進行治療，但是藥物比較適用于較小的結(jié)石，需要多次體外沖擊波才能將結(jié)石徹底清除，但是多次體外沖擊波也會造成不可逆的患者腎功能喪失，開放性手術(shù)又會給患者造成的創(chuàng)傷較大，不易恢復(fù)[9]。隨著臨床碎石設(shè)備、腔內(nèi)技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展，臨床開始將輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于臨床的腎結(jié)石治療中，不但給患者造成的創(chuàng)傷比較小，還具有極高的結(jié)石清除率[10]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用傳統(tǒng)大通道極易引起患者腎臟損傷和出血[11]。大部分研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)1次將患者腎臟內(nèi)結(jié)石完全取凈的成功率并不是很高，但是95%的患者實施兩次手術(shù)就能將結(jié)石完全取凈，所以必須要根據(jù)患者情況選擇合理的術(shù)式[12]。本研究分析臨床實施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進行取石的臨床療效，選取的186例患者分別采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，表1結(jié)果顯示：對照組的手術(shù)時間稍短于研究組，結(jié)石＜20 mm時，對照組的結(jié)石清除率比研究組低，結(jié)石≥20 mm時，對照組的結(jié)石清除率比研究組高 ，但對照組住院時間長于研究組，術(shù)中的出血量多于研究組（P＜0.05），提示腎結(jié)石患者實施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)雖然會延長手術(shù)治療的時間，但是患者出血量比較少，還有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，減少住院時間，結(jié)石清除率也與對照組無太大差異，但是明顯更實用于腎結(jié)石＜20 mm的臨床治療中，究其原因為：輸尿管軟鏡能通過自然通道進行清石，所以患者的出血量比較低，但是輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)時間比較長，隨著腎結(jié)石越大，清除結(jié)石的速度就會越慢，所以如果腎結(jié)石大于20 mm，就不再適用于輸尿管軟鏡來治療，但是腎結(jié)石小于20 mm時，就比較適用輸尿管軟鏡治療，不但能減少對患者的傷害，還能提高結(jié)石清除率[13]。

臨床常用炎癥因子水平來衡量患者受創(chuàng)的嚴(yán)重程度，因為患者受的創(chuàng)傷越嚴(yán)重，其體內(nèi)的炎癥因子水平就越高[14]。本研究表2結(jié)果顯示：對照組的炎癥因子水平高于研究組（P＜0.05），提示采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可以降低患者的炎癥因子水平，進一步證實了輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)給患者造成的傷害比較小。出血、感染和腹膜后血腫等并發(fā)癥均是取石術(shù)后常見和重點防治的并發(fā)癥，如患者出血主要與術(shù)者操作技術(shù)、手術(shù)時間和合并癥等因素有關(guān)，因此必須要提高術(shù)者的操作技能，選擇臨床經(jīng)驗豐富的術(shù)者進行手術(shù)，嚴(yán)格控制手術(shù)的適應(yīng)證；為了降低患者感染的風(fēng)險，需術(shù)前詳細(xì)詢問患者的病史和常規(guī)檢查，提前做好預(yù)防措施等[15]。本研究表3結(jié)果顯示：對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組（P＜0.05），提示腎結(jié)石患者實施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)能夠降低患者患并發(fā)癥的風(fēng)險，臨床采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的安全性比較高，這是因為：研究組的術(shù)式可以降低周圍組織的損傷和減少患者出血量，所以患者患并發(fā)癥的風(fēng)險比較低。相比之下，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)必須要建立人工通道，所以患者的出血量比較高，采用超聲波清石，也會給患者周圍組織造成損傷，所以患者術(shù)后患并發(fā)癥的風(fēng)險比較高[16]。

臨床常用生存質(zhì)量指標(biāo)來衡量患者對臨床治療和護理工作的滿意程度，展現(xiàn)患者經(jīng)治療和護理后的生存價值[17]。本研究表4結(jié)果顯示：對照組QOL評分低于研究組（P＜0.05），提示腎結(jié)石患者實施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)能提高患者的生存質(zhì)量，這主要是因為：臨床實施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)能使患者的康復(fù)時間得到有效減少，還能使患者的炎癥反應(yīng)有效減輕，患者患并發(fā)癥的風(fēng)險也比較低，所以普遍生存質(zhì)量比較高[18]。

綜上所述，腎結(jié)石患者臨床治療中采取輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療效果顯著，手術(shù)的時間比標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)的時間略長，但是能顯著減少患者住院的時間和出血量，還能改善患者的炎癥因子水平和生存質(zhì)量，使臨床結(jié)石清除率得到改善，并能降低患者患并發(fā)癥的風(fēng)險，應(yīng)推廣應(yīng)用。