Neuroform支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的臨床研究＊

陳林坤 唐永剛 潘泓華 蔣邦治 黃麗禎 吳霖浦

顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）主要是指各種因素共同作用下引起顱內(nèi)動脈狹窄，造成病變動脈供血區(qū)域出現(xiàn)引發(fā)腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作。相關(guān)研究表明，當顱內(nèi)動脈狹窄率上升10%后，腦梗死發(fā)生風(fēng)險則會提高25%左右[1]。因此，對于ICAS患者積極開展有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)對預(yù)防腦梗死及降低病死率尤為關(guān)鍵。Jankowitz等[2]研究將Neuroform支架用于治療顱內(nèi)動脈瘤，發(fā)現(xiàn)相比起Wingspan支架治療可更有效地防止穿支閉塞的發(fā)生，主要是Neuroform支架通過微導(dǎo)管輸送，支架柔軟度更高，在輸送過程減少對血管造成的牽拉，從而避免血管內(nèi)膜損傷。為此，本次研究對癥狀性ICAS應(yīng)用Neuroform支架治療的安全有效性展開相應(yīng)分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院神經(jīng)內(nèi)科2018年1月-2020年3月接收的65例顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者（共66個靶病變血管）臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）術(shù)前腦血管造影（DSA）證實顱內(nèi)動脈狹窄率超過70%；（2）經(jīng)頭顱磁共振或CT成像明確顱內(nèi)狹窄動脈為本次發(fā)病責(zé)任血管；（3）磁共振灌注成像顯示責(zé)任狹窄血管供血區(qū)存在灌注不足；（4）發(fā)病時間≥2周；（5）符合文獻[3]2018年版《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識》診斷標準；（6）經(jīng)強化藥物治療后仍存在短暫性或非致殘性缺血性腦卒中。排除標準：（1）預(yù)估生存時間＜12個月；（2）考慮病因為動脈炎、煙霧??；（3）伴動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤及動靜脈畸形；（4）重要臟器如心、腎及肺等有嚴重器質(zhì)性病變；（5）病變血管末次卒中已引起大面積腦梗死或mRS評分＞2分；（6）既往明確有顱內(nèi)出血或顱內(nèi)外科手術(shù)史。其中男38例，女27例；年齡56～75歲，平均（65.34±6.17）歲；短暫性腦缺血發(fā)作20例，腦梗死45例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～28 kg/m2，平均（23.26±3.16）kg/m2；合并癥：冠心病22例，高血壓38例，脂代謝異常13例，糖尿病12例；吸煙史41例，飲酒史19例；66個靶病變血管位置：前循環(huán)41個（頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段7個、大腦中動脈34個），后循環(huán)25個（椎動脈V4段9個、基底動脈16個）；狹窄血管分型MORI：A型11例，B型36例，C型19例；腦血管病末次發(fā)作到支架置入時間15～40 d，平均（15.06±6.11）d?；颊呔栽竻⑴c研究且簽署診療知情同意書，研究通過院內(nèi)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 入選患者均在術(shù)前應(yīng)用頭顱CTA、CT、全腦血管造影明確顱內(nèi)病變血管表現(xiàn)、梗死范圍?；颊咴谑中g(shù)前需連續(xù)服用硫酸氫氯吡格雷片5 d，1次/d，75 mg/次；阿伐他汀鈣片1次/d，40 mg/次，術(shù)前連續(xù)服用至手術(shù)當日；阿司匹林腸溶片1次/d，0.1 g/次，術(shù)前連續(xù)服用至手術(shù)。按患者身體情況給予降血糖、控制血壓等治療。同時將手術(shù)過程、療效及風(fēng)險為患者及其家屬講解，獲得其配合。

1.2.2 Neuroform支架手術(shù)操作 連接心電監(jiān)護儀密切監(jiān)測患者的生命體征，行全身麻醉，右側(cè)股動脈穿刺成功后置入動脈鞘（6或者8F），予全身肝素化，在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)引導(dǎo)管（6或者8F）置于頸內(nèi)動脈C1或者椎動脈V2段末端。路徑迂曲、不穩(wěn)定材料難以到位時可使用中間導(dǎo)管，在路徑圖引導(dǎo)下，將Synchro微導(dǎo)絲（直徑0.035 cm，長200 cm）通過狹窄段，引入Echelon 10微導(dǎo)管并置于狹窄遠端，撤出微導(dǎo)絲。將Synchro交換導(dǎo)絲（直徑0.035 cm，長300 cm）頭端處理為“J”形狀，減少術(shù)中導(dǎo)絲移動穿破血管的風(fēng)險，經(jīng)微導(dǎo)管置入交換導(dǎo)絲，并交換撤出微導(dǎo)管。根據(jù)血管病變狹窄長度選擇合適的擴張球囊，在路徑圖引導(dǎo)下，沿著交換導(dǎo)絲置入預(yù)擴張球囊于狹窄處進行擴張。造影明確狹窄明顯改善后，將Echelon 10微導(dǎo)管頭端經(jīng)交換導(dǎo)絲放置于狹窄遠端，通過微導(dǎo)管引入Neuroform支架，定位準確后釋放Neuroform支架（由美國Stryker Neurovascular公司生產(chǎn)），使支架完全覆蓋住狹窄處，支架兩端需＞狹窄處3 mm。等待10 min后行造影檢查，明確無異常后撤出導(dǎo)管系統(tǒng)，拔鞘，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后需連續(xù)皮下注射低分子肝素鈉3 d，繼續(xù)口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg/次，阿司匹林腸溶片0.1 g/次，阿伐他汀鈣片40 mg/次，均為1次/d，連續(xù)服用6個月，之后長期服用阿托伐他汀鈣片（20 mg/次，1次/d）及1種抗血小板聚集藥物，同時規(guī)范控制血糖、血壓等危險因素。術(shù)后隨訪由一名神經(jīng)介入醫(yī)師搜集臨床及影像學(xué)資料，包括面對面、電話或視頻方式，術(shù)后1、3個月進行常規(guī)資料隨訪，6個月復(fù)查DSA，若患者拒絕可以進行CTA檢查，了解支架狀態(tài)。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）顱內(nèi)動脈支架手術(shù)置入情況：在目標血管內(nèi)準確放置支架，且狹窄程度下降至40%以下則為成功；血管狹窄率：經(jīng)DSA檢查比較術(shù)前與術(shù)后責(zé)任血管狹窄程度。（2）療效評價：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS，滿分42分，分數(shù)越高損害越嚴重）評分和mRS評分（滿分6分，越低表示個人生活能力越佳）評估神經(jīng)功能缺損與個人生活活動能力，分別在術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動脈支架手術(shù)置入情況

65例患者均成功置入Neuroform支架，手術(shù)成功率為100%。術(shù)后DSA顯示血管狹窄率為（15.66±3.15）%，明顯低于術(shù)前的（80.36±7.13）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=66.920，P＜0.001）。

2.2 手術(shù)前后NIHSS評分、mRS評分比較

術(shù)后1、3、6個月患者NIHSS評分、mRS評分均顯著低于術(shù)前（P＜0.05），見表1。

表1 65例患者手術(shù)前后NIHSS評分、mRS評分比較 [分，（±s）]

表1 65例患者手術(shù)前后NIHSS評分、mRS評分比較 [分，（±s）]

時間 N I H S S評分 m R S評分術(shù)前 6.6 7±2.3 6 2.0 1±1.1 6術(shù)后1個月 5.7 6±2.0 3 1.5 4±0.4 0術(shù)后3個月 4.2 9±1.9 2 1.0 6±0.2 8術(shù)后6個月 2.7 5±0.7 6 0.9 8±0.4 3 F值 5 7.3 9 0 3 3.5 0 0 P 值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

2.3 安全性評價

術(shù)后住院期間發(fā)生腦橋梗死患者1例（1.54%），為基底動脈支架置入患者，考慮為術(shù)中穿支閉塞；癥狀性腦出血1例（1.54%），為大腦中動脈支架置入患者，考慮為高灌注性腦出血。術(shù)后完成影像隨訪51例，隨訪時間6個月，完善DSA者31例和CTA者20例。隨訪期間共發(fā)生2例并發(fā)癥，包括再發(fā)腦卒中1例（1.54%），考慮為支架再狹窄后低灌注分水嶺梗死；支架內(nèi)再狹窄1例（1.54%），再狹窄程度為60%，患者繼續(xù)強化藥物治療再定期復(fù)查DSA，總并發(fā)癥發(fā)生率為3.08%。

2.4 典型病例

病例1，患者男性，70歲，因“發(fā)作性右側(cè)肢體麻木20 d”入院就診，入院神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無異常，入院改良Rankin量表評分0分。術(shù)前DSA檢查明確為左側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄，見圖1a，狹窄長度9.0 mm，狹窄率為90.0%，狹窄處彎折且有細小穿支，狹窄近端正常血管直徑2.4 mm，Mori分型為B型，擬行左側(cè)大腦中動脈M1段Neuroform EZ支架PTAS。術(shù)后即刻DSA可見狹窄明顯改善，分支良好，無殘余狹窄，見圖1b。術(shù)后8個月DSA示血管通暢良好，未見再狹窄，見圖1c，患者癥狀未見復(fù)發(fā)。

圖1 左側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄患者置入Neuroform支架手術(shù)前后影像學(xué)檢查

病例2，患者男性，68歲，因“頭暈、發(fā)現(xiàn)基底動脈狹窄1年”入院就診。入院神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查正常，入院改良Rankin量表評分為1分，術(shù)前DSA發(fā)現(xiàn)基底動脈中段重度狹窄及左側(cè)小腦下后動脈起始部重度狹窄，見圖2a，基底動脈狹窄有8.0 mm，狹窄率80.0%，右側(cè)小腦下前動脈從狹窄處發(fā)出，狹窄近端正常血管直徑3.8 mm，Mori分型為B型，擬行基底動脈PTAS手術(shù)。術(shù)后即刻DSA可見基底動脈通暢，分支良好，殘余狹窄率10%，見圖2b。術(shù)后患者未見不適，頭暈癥狀改善。術(shù)后6個月DSA可見基底動脈通暢未見再狹窄，見圖2c。

圖2 基底動脈中段重度狹窄患者Neuroform支架置入術(shù)前后影像學(xué)檢查

3 討論

現(xiàn)階段臨床治療ICAS疾病主要包括外科血管搭橋手術(shù)、保守藥物干預(yù)及血管內(nèi)支架介入等方式。保守藥物治療多是通過調(diào)血脂、抗凝、抗血小板積聚及改善微循環(huán)等，但難以控制卒中發(fā)病率，無法獲得理想療效；血管搭橋術(shù)由于存在創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥多等高危因素，使得臨床應(yīng)用受到一定限制[4-6]。血管內(nèi)支架介入是基于保守治療與血管搭橋手術(shù)上更為安全有效的一種治療措施，李鑫等[7]研究證實，通過支架手術(shù)治療患者手術(shù)成功率達到100%，并且顱內(nèi)動脈狹窄率由術(shù)前的（81.4±10.2）%降至術(shù)后的（18.3±6.4）%。這表明支架治療可有效預(yù)防近期支架內(nèi)發(fā)生再狹窄，同時可獲得治療效果較為理想。

腦動脈血管彈性層不足、血管壁薄，缺乏鄰近組織支撐，并且血管路徑復(fù)雜、彎曲，穿支血管分布多且少數(shù)血管成角較大，使得腦動脈支架成形術(shù)并發(fā)癥較多[8-9]。因此，在選擇支架類型需要確保有效性及安全性。目前適用于血管內(nèi)支架介入手術(shù)的Enterprise支架、Wingspan支架、Solitaire支架、Neuroform支架等[10-11]。本次研究采用的是Neuroform支架，手術(shù)成功率為100%，由此說明具有一定的可行性，作為第五代顱內(nèi)動脈瘤輔助治療支架，具有適應(yīng)性佳、置入成功率高等優(yōu)點，同時在支架直徑上選用了比病變血管直徑＞0.5 mm的支架，可盡可能減少血管刺激，避免發(fā)生內(nèi)膜過度增生。本研究中通過安全性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.15%，考慮可能與患者身體個體差異有關(guān)，但相對而言，該治療方式安全性確切。Neuroform支架未與輸送系統(tǒng)連接，可通過微導(dǎo)管是否具有良好的通過性，尤其是對于狹窄動脈支架在2 mm以下的患者，能夠有效防止支架在經(jīng)過狹窄病變處時損傷到血管壁、動脈硬化斑塊等，并且該支架為自膨式，在擴張球囊后可避免斑塊進一步脫落、疑問及血管損傷，進而減少急性血栓發(fā)生的風(fēng)險[12-13]。本次研究中患者術(shù)后狹窄率明顯下降，且隨訪期間的NIHSS及mRS評分均比術(shù)前低，這表明該治療方式有助于改善神經(jīng)功能缺失癥狀，提高生活能力，降低術(shù)后發(fā)生血管再狹窄情況。究其原因為：Neuroform支架4個鉑金標記在支架兩端處，通過DSA透視可清晰地觀察到顯影，在定位與釋放相比起其他支架更為簡便，其材質(zhì)為鎳鈦合金，在MRI檢查時安全性極高，不會出現(xiàn)金屬偽影，后續(xù)影像學(xué)檢查便利性高，可有效地為患者調(diào)整干預(yù)方案，進而改善預(yù)后。

綜上所述，Neuroform支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈硬化狹窄具有較好的有效性及安全性。但由于本研究為單中心、小樣本量、回顧性研究，存在一定的選擇性偏倚，結(jié)果仍需多中心隨機對照研究進一步驗證。