膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)和全膝置換術(shù)對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的近期療效比較

韋朝喜 李富明 彭偉秋 丘立標 韋釗嵐 韋寶琛

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在骨科臨床中比較常見，發(fā)病率相對較高，可引起不同程度的疼痛感，造成關(guān)節(jié)活動受限[1]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎晚期若治療不及時，患者不僅要遭受病痛折磨，其日常生活也會受到影響。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠解決大部分終末期膝關(guān)節(jié)病變，但臨床中并非所有需關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)疾病都出現(xiàn)了三個間室的病變，對于只局限于一個間室病變的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，一般不需要進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，只需對病變部分進行治療，采用單髁置換，可以最大限度保留關(guān)節(jié)內(nèi)部韌帶等自身結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)功能可得到一定保護[2-3]。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)是一種技術(shù)相對成熟的新型關(guān)節(jié)外科微創(chuàng)手術(shù)，主要是利用人工單髁膝關(guān)節(jié)替代病變關(guān)節(jié)軟骨、半月板，保留正常的關(guān)節(jié)韌帶及其他組織。本研究回顧性分析45例行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)和42例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，通過收集圍手術(shù)期指標、隨訪指標比較兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點，為選擇更優(yōu)的手術(shù)方式提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月-2019年12月本科室87例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者納入本研究。（1）納入標準：①經(jīng)診斷明確為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄，外側(cè)間隙正常。②治療方式為膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。（2）排除標準：①膝關(guān)節(jié)兩個或兩個以上間室骨關(guān)節(jié)炎。②合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。③存在嚴重感染性疾病。④有凝血障礙。⑤精神異常。按手術(shù)方式分為兩組：對照組42例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，男22例，女20例，年齡59～78歲，平均（68.27±1.26）歲；觀察組45例行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，男23例，女22例，年齡60～76歲，平均（68.09±1.41）歲；兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。且本研究經(jīng)柳州市人民醫(yī)院倫理委員會批準后開展。

1.2 方法

對照組用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Zimmer全膝關(guān)節(jié)假體），對其進行硬膜外麻醉，上充氣止血帶。患者取仰臥位，在膝關(guān)節(jié)正中間取縱向切口，長度為11～15 cm，逐層切開皮下組織、深筋膜后，取內(nèi)側(cè)髕旁入路進入關(guān)節(jié)腔并充分暴露，切除部分髕下脂肪墊，適當松解周圍緊張的韌帶，外翻髕骨，切除殘余的半月板以及前后交叉韌帶，咬除增生的骨贅，極度屈曲膝關(guān)節(jié)以充分顯露股骨內(nèi)外髁和脛骨平臺。在股骨側(cè)進行髓內(nèi)定位，在后交叉韌帶上止點前方約1 cm、髁間窩正中略偏內(nèi)側(cè)幾毫米處行股骨髓腔開孔，精確安裝股骨遠端截骨導(dǎo)向器，以5°～7°外翻角行股骨遠端截骨。更換四合一截骨導(dǎo)向器并予3°外旋位安置，行前后方及前后斜面截骨。最后行髁間截骨。在脛骨側(cè)使用髓外定位，將髓外定位器垂直于脛骨解剖軸并適度后傾3°～5°固定，然后行脛骨側(cè)截骨。將髕骨適當修整成形。安裝脛骨和股骨假體試模，檢查并確保其匹配度、關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性以及下肢力線良好，然后對傷口及截骨面進行脈沖沖洗，完成假體安裝，沖洗關(guān)節(jié)，做好常規(guī)止血處理，留置引流管，縫合手術(shù)傷口。本組所有患者均不實施髕骨置換處理。

觀察組用膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（Oxford活動平臺單髁假體），行硬膜外麻醉，上充氣止血帶?；颊呷⊙雠P位，患肢置于特定的下肢托架上，小腿自然下垂，呈屈髖屈膝位，膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲，在髕骨及髕韌帶內(nèi)側(cè)緣作長7～9 cm斜形切口，逐層切開皮下組織、深筋膜，切開關(guān)節(jié)囊，進入關(guān)節(jié)腔，拉鉤牽開并翻轉(zhuǎn)髕骨，對髕骨關(guān)節(jié)、外側(cè)間室、交叉韌帶等結(jié)構(gòu)進行查看，排除單髁置換禁忌，切除部分脂肪墊、內(nèi)側(cè)半月板，清除關(guān)節(jié)周緣及髁間窩骨贅，充分暴露膝關(guān)節(jié)，在脛骨側(cè)進行髓外定位，置入脛骨導(dǎo)向器并與脛骨長軸平行，行脛骨平臺截骨，切除厚度為脛骨磨損最深處下方2～3 mm。在股骨側(cè)進行髓內(nèi)定位，在后交叉韌帶上止點前方約1 cm處開髓，插入股骨髓內(nèi)定位桿固定，將膝關(guān)節(jié)維持屈曲90°固定，在股骨內(nèi)髁中央安裝合適的股骨截骨導(dǎo)向器，確保其在冠狀面與矢狀面始終與髓內(nèi)定位桿平行，通過股骨截骨導(dǎo)向器進行股骨后髁及股骨遠端截骨。平衡膝關(guān)節(jié)屈伸間隙后，在脛骨上開槽。清理關(guān)節(jié)后方，對骨組織邊緣處適當進行修整，清理骨碎屑。置入脛骨及股骨假體試模并檢測膝關(guān)節(jié)的松緊度及穩(wěn)定性確定無誤，對傷口及截骨面進行脈沖沖洗，選擇合適假體完成安裝，對手術(shù)部位進行沖洗，止血，放置引流管，逐層縫合手術(shù)傷口。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）兩組手術(shù)相關(guān)指標對比。主要有手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間。（2）兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及屈伸活動度對比。用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）和膝關(guān)節(jié)屈伸活動度（ROM）對兩組患者術(shù)后7 d，1、3個月及6個月的關(guān)節(jié)功能及活動度進行評價，數(shù)值越高，表示關(guān)節(jié)功能及活動度越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

經(jīng)治療，觀察組手術(shù)指標優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 （±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 住院時間（d）觀察組（n=45） 70.10±3.62 90.11±8.32 122.64±12.63 9.01±1.43對照組（n=42） 80.43±7.82 95.31±8.60 153.32±14.54 11.32±1.52 t值 7.893 2.866 10.526 7.304 P值 0.006 0.039 0.001 0.009

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及屈伸活動度對比

兩組術(shù)前HSS評分與ROM差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)治療，觀察組術(shù)后7 d，1、3個月的HSS評分及ROM均優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后6個月HSS評分與ROM差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。另外，兩組術(shù)后7 d HSS評分與ROM均與術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組術(shù)后1個月開始HSS評分與ROM均顯著優(yōu)于術(shù)前，對照組術(shù)后3個月開始HSS評分顯著優(yōu)于術(shù)前，術(shù)后6個月ROM顯著優(yōu)于術(shù)前，見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及屈伸活動度對比 （±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及屈伸活動度對比 （±s）

HSS（分）術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月觀察組（n=45） 61.32±4.67 63.41±3.62 80.31±3.42* 85.22±3.53* 88.26±2.32*對照組（n=42） 62.09±3.83 57.82±4.63 67.52±4.13 76.24±4.41* 85.12±2.03*t值 0.139 4.332 10.379 11.691 2.178 P值 0.867 0.016 0.001 0.001 0.076組別

表2 （續(xù)）

2.3 典型病例

患者，女，67歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄。圖1中a、b顯示患者左膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙正常；c提示患者左膝外側(cè)關(guān)節(jié)間隙保持打開狀態(tài)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙也可以打開至正常狀態(tài)；d、e顯示患者術(shù)后假體位置良好，見圖1。

圖1 典型病例X線片

3 討論

當前，臨床中關(guān)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療方式存在一定爭議。單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，與全膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、運動功能恢復(fù)快、術(shù)后關(guān)節(jié)自我感覺良好等優(yōu)點，特別適合骨關(guān)節(jié)炎較為局限，年齡小于65歲且需要恢復(fù)運動能力的膝關(guān)節(jié)病患者[4-5]。對于高齡骨關(guān)節(jié)炎患者，單髁置換手術(shù)因為創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)安全性高于全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，也是理想的選擇[6-7]。

本研究主要比較膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)和全膝置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的近期療效。研究結(jié)果顯示，單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的觀察組其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間均少于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的對照組，提示單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有手術(shù)便捷、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快的特點。單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，手術(shù)創(chuàng)傷性小，截骨部位在股骨內(nèi)髁、脛骨內(nèi)側(cè)，通過置換假體，保留了膝關(guān)節(jié)的多數(shù)骨量及交叉韌帶[8]。單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)造成的創(chuàng)傷比較小，所以患者術(shù)后無嚴重疼痛感，術(shù)后第2天可獲得良好的膝關(guān)節(jié)活動，也可下床進行適量活動[9]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也是一種比較常用的手術(shù)，主要適用于膝關(guān)節(jié)有嚴重內(nèi)翻或者外翻畸形者，或者存在嚴重骨性關(guān)節(jié)炎者[10]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的創(chuàng)傷較單髁置換術(shù)大，需要同時置換膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。兩種手術(shù)相比較而言，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的患者，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、本體感覺更好[11-12]。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個月開始HSS評分與ROM均顯著優(yōu)于術(shù)前，而對照組需術(shù)后3個月后HSS評分才顯著優(yōu)于術(shù)前，且術(shù)后6個月ROM才顯著優(yōu)于術(shù)前。而且提示觀察組7 d，1、3個月的HSS評分及ROM均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)快，且患者膝關(guān)節(jié)活動度更大，患者恢復(fù)后，步態(tài)更接近正常膝關(guān)節(jié)，手術(shù)效果良好，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。不過兩組術(shù)后6個月HSS評分與ROM無顯著差異（P＞0.05），提示兩種手術(shù)均具有較好的中期效果。

綜上所述，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者實施單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，可最大限度地保留骨量、前后交叉韌帶、髕骨關(guān)節(jié)以及對側(cè)間室的正常結(jié)構(gòu)，能較好地改善患者膝關(guān)節(jié)功能及活動度，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，近期療效優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)各項指標良好，可推廣。其遠期療效有待進一步長期隨訪觀察及研究。