甲狀腺癌的過(guò)度診療

南方周末特約撰稿 祝葉華

甲狀腺的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)大幅增加，甲狀腺癌的確診率也在攀升，目前甲狀腺癌在部分國(guó)家存在過(guò)度診斷和治療問(wèn)題。

甲狀腺功能障礙是臨床最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一。甲狀腺疾病是無(wú)聲的流行病，隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，我們身邊越來(lái)越多的人被診斷出甲狀腺疾病。2021年5月《柳葉刀》（The Lancet）上發(fā)文稱(chēng)，在全球范圍內(nèi)，甲狀腺的發(fā)病率在大幅度增加，在這其中，甲狀腺癌的確診率也在攀升，但甲狀腺癌導(dǎo)致的死亡率幾乎在所有地區(qū)都相對(duì)穩(wěn)定在較低水平甚至有所降低。該研究指出目前甲狀腺癌存在過(guò)度診斷和治療的問(wèn)題，在部分歐美國(guó)家、日韓等國(guó)，過(guò)度診斷甲狀腺癌癥的病例估計(jì)占到確診病例的60%-90%，這一現(xiàn)狀在中國(guó)也同樣存在。

全球數(shù)億人受困擾

甲狀腺是位于頸部“喉結(jié)”下方約2-3厘米處，形狀如蝴蝶狀的腺體，它是人體最大的內(nèi)分泌腺。甲狀腺通過(guò)分泌甲狀腺激素維持機(jī)體的正常功能，這些激素有助于將氧氣和卡路里轉(zhuǎn)化為能量，使甲狀腺成為新陳代謝的主宰者。甲狀腺激素對(duì)所有器官的正常運(yùn)作是必不可少的。當(dāng)甲狀腺激素分泌過(guò)多或不足時(shí)，人體內(nèi)分泌系統(tǒng)就會(huì)失衡，進(jìn)而引發(fā)一系列健康問(wèn)題。

甲狀腺功能障礙的患病率因年齡、性別、種族/民族而異，并因膳食碘攝入量的不同而在地域上有所不同。碘是生產(chǎn)甲狀腺激素的關(guān)鍵成分。人體不能制造碘，所以它必須從飲食中獲取。碘天然存在于乳制品、雞蛋、海鮮和大豆等食物中，但并非每個(gè)人都能獲得這些來(lái)源。長(zhǎng)期以來(lái)，由于碘缺乏而導(dǎo)致的甲狀腺功能障礙一直是全球范圍內(nèi)的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。孕婦缺碘尤其有害，可能導(dǎo)致兒童發(fā)育缺陷。

但碘缺乏并不是導(dǎo)致甲狀腺功能障礙的唯一原因。今天，甲狀腺功能紊亂，尤其是甲狀腺功能減退癥的最大原因之一是自身免疫。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，甲狀腺就會(huì)被免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，從而破壞產(chǎn)生甲狀腺激素的組織。當(dāng)腺體試圖通過(guò)變大來(lái)彌補(bǔ)功能障礙時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致甲狀腺腫大，這種生長(zhǎng)會(huì)增加患上甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球目前約有3.5億人患有甲狀腺功能障礙，其中約50%的甲狀腺疾病沒(méi)有被診斷出來(lái)。2019年發(fā)表在《科學(xué)報(bào)告》（Scientific Reports）上的研究報(bào)告稱(chēng)，美國(guó)有1000萬(wàn)人患有甲狀腺功能障礙，據(jù)估計(jì)還有1400萬(wàn)人未被確診，并且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，65歲以上的成年人中有近四分之一表現(xiàn)出某種程度的甲狀腺功能障礙。

2020第十二屆國(guó)際甲狀腺知識(shí)宣傳周上公布的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)甲狀腺功能障礙患者已超2億人。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)針對(duì)31個(gè)省份的項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)人甲亢患病率為1.22%，甲減患病率為13.95%，患病率最高的為甲狀腺結(jié)節(jié)，占20.43%?？偟膩?lái)說(shuō)，甲狀腺疾病約占成年人群的40%左右。

甲狀腺癌增長(zhǎng)率上升？

2020年《自然評(píng)論內(nèi)分泌學(xué)》（Nature Reviews Endocrinology）上發(fā)表的一篇文章的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率正在上升，預(yù)計(jì)這種疾病將成為全球第四大癌癥類(lèi)型。從1990年到2013年，全球年齡標(biāo)準(zhǔn)化甲狀腺癌發(fā)病率增加了20%。全球發(fā)病率的上升歸因于幾個(gè)因素，包括早期腫瘤檢測(cè)的增加，可改變的個(gè)人危險(xiǎn)因素(例如肥胖)的流行率的提高，以及暴露于環(huán)境危險(xiǎn)因素(例如碘水平)的增加。

拋開(kāi)個(gè)體因素外，近期許多發(fā)表的文章將確診率增加的“矛頭”指向了過(guò)度診斷和治療。2020年《柳葉刀-糖尿病及內(nèi)分泌學(xué)》（The Lancet Diabetes Endocrinology）上發(fā)表的一篇文章指出，甲狀腺癌的過(guò)度診斷在全球范圍內(nèi)迅速增加，現(xiàn)在已成為全球公共衛(wèi)生的一個(gè)主要挑戰(zhàn)。

2021年4月《柳葉刀》(The Lan-cet)上發(fā)表的一篇文章介紹了中國(guó)各地區(qū)甲狀腺癌的流行病學(xué)特征和過(guò)度診斷對(duì)甲狀腺癌的影響。對(duì)甲狀腺的嚴(yán)密檢查以及超聲波和其他現(xiàn)代診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使人們能夠發(fā)現(xiàn)大量以前無(wú)法檢測(cè)到的、小的、主要為乳頭狀的甲狀腺腫瘤。因此，甲狀腺癌的流行很可能主要是由過(guò)度診斷導(dǎo)致的，也就是說(shuō)，診斷出的癌癥在患者的一生中不會(huì)導(dǎo)致癥狀或死亡。在中國(guó)，甲狀腺癌是增長(zhǎng)最快的癌癥，2003-2011年平均每年增長(zhǎng)20%。甲狀腺癌的發(fā)病也存在著巨大的地理差異，發(fā)病率最低和最高地區(qū)之間的差異約為45倍，造成這種差異的原因尚不清楚。另外，在中國(guó)的幾個(gè)城市，甲狀腺癌的過(guò)度診斷可能是一個(gè)相當(dāng)大的問(wèn)題。被過(guò)度診斷為甲狀腺癌的患者需要接受大量和不必要的治療(包括手術(shù)切除甲狀腺和終身激素替代治療)，這意味著患者的生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重?fù)p害，也會(huì)給患者和衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)成本。

甲狀腺的未來(lái)

甲狀腺疾病的診斷通常是通過(guò)檢測(cè)患者的TSH水平（促甲狀腺激素）來(lái)實(shí)現(xiàn)。TSH是腦垂體分泌的促進(jìn)甲狀腺工作的激素，TSH分泌出來(lái)以后，它經(jīng)過(guò)血液運(yùn)送到甲狀，并傳到甲狀腺。如果甲狀腺不能正常工作，TSH就會(huì)在體內(nèi)積聚。如今，檢測(cè)患者的TSH水平以及用超聲波檢測(cè)甲狀腺自身的異常變得相對(duì)簡(jiǎn)單。

現(xiàn)在普通人也有更長(zhǎng)的預(yù)期壽命和更大的期望。所以當(dāng)我們感到疲勞、體重增加、關(guān)節(jié)疼痛和僵硬、抑郁等癥狀時(shí)就會(huì)選擇去看醫(yī)生，就會(huì)有越來(lái)越多的人接受甲狀腺疾病的檢測(cè)，并最終得到診斷。對(duì)于明顯甲狀腺功能障礙的患者，治療是必需的。但許多接受甲狀腺疾病治療的患者最終得不到充分治療或過(guò)度治療，尤其是對(duì)于甲狀腺功能不全的輕度患者來(lái)說(shuō)，是否要治療這個(gè)問(wèn)題目前還很難回答。