小腸炎性息肉致消化道出血一例

袁浩 ，王玉平 ，姬瑞 （通信作者）

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 消化科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省胃腸病重點實驗室 消化科，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

小腸炎性息肉臨床發(fā)病率低，引起消化道出血比較少見。本文報告一例炎性息肉致小腸出血，以探討本例診治經(jīng)驗及臨床意義。

1 病例介紹

患者男性，17歲。入院前2月無明顯誘因出現(xiàn)暗紅色血便，量約100 mL/次，平均1次/日，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；十二指腸球部炎癥。予以抑酸護(hù)胃治療，3天后再次出現(xiàn)暗紅色血便，量約500 mL，遂就診于我院。入院后胃鏡提示膽汁反流性胃炎；小腸鏡提示：上段空腸多發(fā)潰瘍并出血，末端回腸炎。因暗紅色血便持續(xù)存在行腹腔血管造影，見空腸動脈、回腸動脈遠(yuǎn)端血管紊亂，可見彌漫性造影劑外溢，行選擇性空腸、回腸動脈栓塞術(shù)，及禁食水、止血、抑酸等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。入院前1天，患者再次出現(xiàn)暗紅色血便，量約50 mL。入院查體：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：106/88 mmHg。輕度貧血貌，瞼結(jié)膜略蒼白。心肺未查及異常。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下均未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫。

入院后積極完善血常規(guī)：血紅蛋白100 g/L，紅細(xì)胞3.36×1012/L，紅細(xì)胞4.14×109/L，血小板111×109/L。小腸鏡：經(jīng)口進(jìn)鏡2.5 m處空腸可見一1.2×1.2 cm圓形隆起性病變，表面可見潰瘍形成，覆黃白苔，可見裸露血管。小腸CT：小腸中段可見凸向腔內(nèi)類圓形高密度影，邊界尚清，直徑約1.2 cm，增強動脈期可見明顯強化，門脈及延遲期強化減退，考慮間質(zhì)瘤。診斷與治療：手術(shù)指征明確，行“開腹探查+小腸部分切除+小腸腫物切除+腸吻合術(shù)”，術(shù)后病理：（小腸）符合炎性息肉伴潰瘍形成。術(shù)后隨訪至今，患者再未出現(xiàn)消化道出血。

圖1 A：小腸鏡顯示空腸隆起性病變，表面潰瘍形成；B：術(shù)后病理回報：炎性息肉伴潰瘍形成（HE ×200）

2 討論

炎性息肉（inflammatory polyp）是由于各種致炎因子的刺激，逐漸形成的突出于粘膜表面的肉芽腫塊，腫塊主要成分是局部增生的粘膜上皮和腺體及肉芽組織。腸道炎性息肉多繼發(fā)于各種腸道炎癥性疾病，比如潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾、腸結(jié)核、克羅恩病[1]、巨細(xì)胞病毒性腸炎等[2]。

潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)多樣[3]，主要癥狀是反復(fù)的腹瀉和黏液膿血便，內(nèi)鏡表現(xiàn)多呈現(xiàn)“倒灌”性炎癥，即從直腸開始，延伸至乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸，炎癥程度有輕有重，輕者內(nèi)鏡下可以僅表現(xiàn)為粘膜充血、紅斑、血管紋理模糊或消失；炎癥中度程度，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為粘膜糜爛、粗糙顆粒狀改變、陳舊性出血及接觸性出血；重度炎癥患者，內(nèi)鏡下可見自發(fā)性出血及潰瘍形成；潰瘍性結(jié)腸炎病程較長的患者，結(jié)腸腸腔可見狹窄，結(jié)腸袋正常形態(tài)不存在，及炎性息肉。阿米巴痢疾分無癥狀型、普通型和暴發(fā)型，可表現(xiàn)為慢性、反復(fù)性病程，主要癥狀有腹瀉、血便，典型者可出現(xiàn)果醬樣大便，內(nèi)鏡下可見充血、糜爛及潰瘍，阿米巴痢疾的典型潰瘍口小底大，呈“燒瓶樣”，病變多分布于回盲部及右半結(jié)腸，跳躍式分布，慢性病程者可見腸腔縮短、變形及炎性息肉形成。腸結(jié)核根據(jù)結(jié)核桿菌來源分原發(fā)性腸結(jié)核和繼發(fā)性腸結(jié)核，臨床表現(xiàn)主要有腹痛、發(fā)熱、腹瀉和血便，病程多較長，可反復(fù)發(fā)作；內(nèi)鏡下腸結(jié)核病變多分布于回盲部及升結(jié)腸，可見回盲部變形、環(huán)形潰瘍、假憩室形成、瘢痕組織及炎性息肉等，因腸結(jié)核患者病情多遷延、反復(fù)，以上病變多混合存在[4]?？肆_恩病可累計全消化道及腸外器官，比如眼、皮膚、關(guān)節(jié)、肝膽管等，消化道癥狀主要有腹痛、腹瀉，消化道外癥狀可有發(fā)熱、乏力、消瘦、鞏膜炎、口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、原發(fā)性硬化性膽管炎等，內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為縱行分布的深大潰瘍及鋪路石樣改變，也可表現(xiàn)為阿弗他樣潰瘍、腸瘺管、肛周膿腫、瘢痕形成及炎性息肉等。巨細(xì)胞病毒性腸炎多發(fā)生于免疫缺陷患者、使用免疫抑制劑患者等，因巨細(xì)胞病毒多呈隱性感染，但機體免疫力降低時，可導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒激活，導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒腸炎等，腹瀉和血便為巨細(xì)胞病毒腸炎的主要表現(xiàn)，累計部位可分布于全消化道，特征性病變是深大、不規(guī)則潰瘍[5]。

本例患者炎性息肉的形成基本可排除潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、阿米巴痢疾、腸結(jié)核、巨細(xì)胞病毒性腸炎等前述常見原因，可能為腸道非特異性炎癥所致。

腸道炎性息肉臨床表現(xiàn)無特異性，主要有便血、腹瀉、腹痛及大便習(xí)慣改變等，本例患者由于炎性息肉表面潰瘍形成，以便血為主要表現(xiàn)。位于小腸的息肉診斷有一定難度，多數(shù)患者均經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查后才考慮到小腸疾病的可能，主要檢查手段有小腸CT[6]、小腸鏡[7]、膠囊內(nèi)鏡、磁共振腸管成像[8]、小腸B超。

各種小腸檢查手段對于小腸炎性息肉的診斷有各自的優(yōu)缺點。小腸CT檢查屬無創(chuàng)檢查，平掃可見小腸局限性結(jié)節(jié)性病灶，呈息肉樣隆起，凸向腔內(nèi)，動脈期增強掃描，病灶呈不均勻強化[9]；小腸CT不足之處在于其對較小病變檢出率相較于內(nèi)鏡較低，診斷準(zhǔn)確性受腸道積氣影響較大，且無法取活檢。小腸鏡檢查最為直觀，內(nèi)鏡下可直接發(fā)現(xiàn)小腸炎性息肉，息肉大小不一，炎性息肉可為無蒂、亞蒂、有蒂，表面多光滑，也可因息肉過大出現(xiàn)表面糜爛、潰瘍；小腸鏡檢查優(yōu)點在于直觀、可鏡下活檢，但檢查受操作者個人因素影響較大，且因各種主、客觀因素，可能出現(xiàn)小腸鏡無法到達(dá)的部位，從而可能遺漏潛在的病變，并且小腸鏡一般情況下需要在病人處于麻醉狀態(tài)下完成，因此會增加一定的經(jīng)濟(jì)成本和麻醉風(fēng)險。膠囊內(nèi)鏡檢查對于多數(shù)病人來說均能接受，病人依從性較高，對小腸息肉的檢出率僅次于小腸鏡，且隨著膠囊內(nèi)鏡圖像拍攝技術(shù)的提高，小息肉的檢出率也接近小腸鏡；但膠囊內(nèi)鏡受腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響較大，腸道內(nèi)的氣泡或糞水會大大降低其息肉檢出率，并且膠囊內(nèi)鏡存在滯留腸道無法排出，甚至造成腸梗阻的風(fēng)險。磁共振成像對小腸息肉樣病變的鑒別診斷可以提供較多的幫助，良性腫瘤、炎性息肉、癌、淋巴瘤在MRI不同序列下有不同的信號強度，且MRI可以提供占位病變的深度、層次及與周圍組織器官的關(guān)系，周圍淋巴結(jié)是否受累等信息[10]，相較小腸CT來說，磁共振腸管成像安全無輻射；但MRI費用較高，檢查時間較長，對較小息肉的檢出率低于小腸鏡。小腸息肉在小腸B超下可表現(xiàn)為腸壁局限性增厚，呈等回聲或低回聲，小腸B超是小腸相關(guān)檢查中耐受性最好、最安全的檢查，費用也較低，可重復(fù)性高，也能顯示息肉周圍組織器官的情況；但小腸B超對小腸息肉檢出的敏感性欠佳，也容易受腹腔積氣的影響。

本例患者因消化道出血就診，常規(guī)胃鏡、腸鏡無異常發(fā)現(xiàn)，行小腸CT檢查，初步提示小腸存在占位性病變，再由小腸鏡進(jìn)一步明確小腸隆起性病變，最終經(jīng)手術(shù)切除后病理證實為小腸炎性息肉。病理上腸道炎性息肉需與炎性纖維性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉、間質(zhì)瘤等鑒別。炎性纖維性息肉是近年性質(zhì)逐漸明確的一種良性腫瘤性病變，小腸炎性纖維性息肉生長于粘膜下層，瘤細(xì)胞起源于間葉源性細(xì)胞，顯微鏡下腫瘤細(xì)胞多為紡錘形或梭形，呈螺旋狀圍繞在血管周圍，腫瘤間質(zhì)常存在豐富的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞，表達(dá)CD34是炎性纖維性息肉的特征性分子標(biāo)記之一[11]。增生性息肉是由于腺體的增長、延伸導(dǎo)致粘膜上皮呈隆起性改變，增生性息肉腺上皮無異型性改變，是一種非腫瘤性病變。腺瘤性息肉是腸道惡性腫瘤的一種癌前病變，有增生的腺體形成，腺體具有結(jié)構(gòu)異型性，腺上皮細(xì)胞也呈現(xiàn)不同程度的異型增生，因此腺瘤性息肉病理上屬于良性腫瘤。間質(zhì)瘤根據(jù)生物學(xué)行為不同可以表現(xiàn)為良性腫瘤，也可以表現(xiàn)為惡性腫瘤，間質(zhì)瘤細(xì)胞起源于間葉源性細(xì)胞，形態(tài)上多呈梭形，其特征性分子標(biāo)記為CD117和DOG1。

腸道炎性息肉的診斷主要依靠病理學(xué)，內(nèi)鏡、CT、B超亦可提供一定參考依據(jù)。治療方面，通常炎性息肉以治療原發(fā)炎癥性疾病為主，若引起便血、腸梗阻或明顯腹痛，可考慮手術(shù)治療。

總之，本例患者因消化道出血就診，最終由手術(shù)切除后的病理證實出血原因為小腸炎性息肉表面潰瘍出血，患者手術(shù)治療后再未復(fù)發(fā)，但本例炎性息肉的致炎機制并不明確，因此仍需對患者密切隨訪。