個(gè)性化發(fā)育支持聯(lián)合家庭干預(yù)對(duì)極低出生體重兒體格發(fā)育、腦功能發(fā)育的影響

馬金紅 張迪 李夢(mèng)嬌 高媛媛 劉靜 李晶

極低出生體重兒=是指出生體重在1 000～1 499 g的新生兒，由于體重過低以及組織器官結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育未成熟，易出現(xiàn)各種危重癥，需要在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)中接受救治[1,2]。雖然NICU的救治能夠在一定程度上提高極低出生體重兒的存活率，但NICU不適宜的環(huán)境及干預(yù)措施會(huì)對(duì)其心理發(fā)育、生理發(fā)育、智力發(fā)育產(chǎn)生影響，降低患兒的生存質(zhì)量，同時(shí)也給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。新生兒發(fā)育支持護(hù)理是指為減少NICU新生兒應(yīng)激、促進(jìn)疾病康復(fù)及生長(zhǎng)發(fā)育而實(shí)施的干預(yù)策略[4]。同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，家庭護(hù)理模式的實(shí)施可有效促進(jìn)極低出生體重兒的生長(zhǎng)發(fā)育，提高其父母的照顧能力，幫助患兒順利完成從醫(yī)院到家庭的過渡[5]。本研究就根據(jù)患兒實(shí)際情況給予個(gè)性化發(fā)育支持與家庭護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用在此類新生兒中的效果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月至2020年8月秦皇島市第一醫(yī)院新生兒科的極低出生體重兒144例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組72例。2組早產(chǎn)兒在性別比、胎齡、分娩方式、入院時(shí)疾病嚴(yán)重程度、 出生時(shí)體重、身長(zhǎng)、頭圍差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

表1 2組患兒基本資料的比較 n=72

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第8版)》中關(guān)于極低出生體重兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在出生12 h內(nèi)就診并于NICU中住院治療者；③生命體征平穩(wěn)超過24 h者；④家屬的溝通交流能力以及讀寫能力正常；⑤家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性疾病、遺傳代謝疾病者；②存在消化道畸形者；③正在參加或者參加過相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究項(xiàng)目的家庭。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：給予常規(guī)發(fā)育支持護(hù)理及出院宣教指導(dǎo)，內(nèi)容包括：

1.3.1.1 減少環(huán)境刺激：病室及暖箱中的溫濕度適宜，且在使用暖箱前先預(yù)熱；嚴(yán)格控制室內(nèi)光線，利用遮光罩模擬白晝變化；室內(nèi)噪音控制在<40 dB，控制日常人為噪音。

1.3.1.2 給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患兒的病情及吞咽吸吮能力制定營(yíng)養(yǎng)方案，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持途徑和方法，繪制生長(zhǎng)發(fā)育曲線，對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行掌握，進(jìn)而對(duì)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

1.3.1.3 做好體位管理：在完成護(hù)理操作后，及時(shí)調(diào)整患兒的體位，以提升舒適度；采用絨棉布做成鳥巢狀，將患兒置于其中并對(duì)布卷松緊度進(jìn)行調(diào)整。

1.3.1.4 進(jìn)行音樂撫觸護(hù)理：室內(nèi)播放輕音樂，每日由責(zé)任護(hù)士按照從上到下、從前向后的順序?qū)純喝磉M(jìn)行溫柔的撫觸，15 min/次，2次/d。在撫觸期間，被動(dòng)鍛煉患兒的頭頸及四肢肌肉。

1.3.1.5 出院宣教指導(dǎo)：患兒出院前，由責(zé)任護(hù)士向家屬給予口頭及書面健康指導(dǎo)，包括居家環(huán)境、體溫監(jiān)測(cè)、母乳喂養(yǎng)知識(shí)、新生兒皮膚護(hù)理知識(shí)等，告知家屬定期帶新生兒復(fù)查。當(dāng)患兒矯正胎齡達(dá)40周前主管醫(yī)生電話隨訪告知家屬健康體檢時(shí)間。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)性化發(fā)育支持護(hù)理聯(lián)合家庭護(hù)理模式，具體措施如下：

1.3.2.1 個(gè)性化發(fā)育支持護(hù)理：①科室組建發(fā)育支持護(hù)理團(tuán)隊(duì)，明確成員分工：發(fā)育支持護(hù)理小組包括6名新生兒專科醫(yī)護(hù)人員，其中副主任醫(yī)師2名，副主任護(hù)師1名，臨床主管護(hù)師3名。小組成員均具有8年以上的新生兒?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)，豐富的專業(yè)知識(shí)、良好的組織溝通能力。并且所有人員均經(jīng)過6個(gè)課時(shí)的培訓(xùn)，考核合格后入組。②實(shí)施個(gè)性化發(fā)育支持方案：自患兒入院后第2天，發(fā)育支持護(hù)理小組成員晨間查房時(shí)共同對(duì)患兒進(jìn)行整體評(píng)估，確定患兒目前的保溫環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)支持、體位管理及撫觸的時(shí)間、頻次，制定個(gè)性化的發(fā)育支持方案。護(hù)理小組成員每日根據(jù)該方案實(shí)施護(hù)理。③方案的落實(shí)與監(jiān)督：在實(shí)施過程中，小組成員密切觀察患兒病情變化，每日監(jiān)測(cè)體重變化，結(jié)合患兒實(shí)際情況調(diào)整發(fā)育支持方案，確?；純横t(yī)療護(hù)理安全。由小組成員中的副主任護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督方案的實(shí)施。

1.3.2.2 家庭護(hù)理培訓(xùn)與指導(dǎo)：①住院期間提供健康指導(dǎo)與護(hù)理技能培訓(xùn)：住院期間責(zé)任組長(zhǎng)于每日15∶00～16∶00探視或電話溝通時(shí)告知家屬患兒目前的情況，包括每次的奶量，大小便情況及每日給予的護(hù)理，緩解家屬的焦慮情緒。發(fā)育支持護(hù)理小組成員于每日14∶00在微信群發(fā)送新生兒相關(guān)護(hù)理知識(shí)的視頻或課件，次日家屬探視時(shí)可提出存有疑惑的問題，由發(fā)育支持護(hù)理小組成員負(fù)責(zé)解釋或演示，在此過程中因家屬不能現(xiàn)場(chǎng)參加時(shí)，微信視頻觀看或提問。②出院前考核與指導(dǎo)：出院前1周責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)家長(zhǎng)新生兒護(hù)理操作中的問題進(jìn)行考核與指導(dǎo)，出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士向家屬發(fā)放《新生兒出院隨訪記錄卡》及相關(guān)教輔資料，告知其出院后做好日常護(hù)理的同時(shí)積極對(duì)患兒進(jìn)行視聽覺、感知、運(yùn)動(dòng)等方面的訓(xùn)練，并在完成記錄卡中相應(yīng)護(hù)理內(nèi)容后及時(shí)進(jìn)行填寫。③出院后隨訪：在極低出生體重兒出院后，由發(fā)育支持護(hù)理小組成員定期進(jìn)行電話隨訪，以了解并督促家屬對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理及訓(xùn)練，并記錄于科室自行制定的隨訪記錄單中，同時(shí)告知家屬在家庭護(hù)理中遇到疑問及時(shí)通過微信或電話向醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咨詢。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 體格發(fā)育指標(biāo):分別在入院時(shí)、糾正胎齡40周時(shí)由?？漆t(yī)生使用同一測(cè)量工具(樂佳嬰兒秤，產(chǎn)品型號(hào)：HW-30)，取3次測(cè)量的平均值。

1.4.2 神經(jīng)行為測(cè)定(NBNA)評(píng)分[6]:于極低出生體重兒糾正胎齡40周時(shí)由發(fā)育支持護(hù)理小組中的?？漆t(yī)生進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估,內(nèi)容包括行為能力、主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射及一般反射5部分20個(gè)項(xiàng)目,采用3級(jí)評(píng)分法分別計(jì)0～2分,總分0～40分,得分≥ 35分為正常。統(tǒng)計(jì)2組患兒NBNA評(píng)分正常人數(shù)。

1.4.3 振幅整合腦電圖(aEEG)評(píng)分:極低出生體重兒入院4～6 h內(nèi)及糾正胎齡40周時(shí)由發(fā)育支持護(hù)理小組中的?？谱o(hù)士進(jìn)行腦電圖的采集與收集，小組?？漆t(yī)生根據(jù)Burdjalov評(píng)分系統(tǒng)[7]評(píng)估2組患兒腦功能發(fā)育情況，評(píng)分系統(tǒng)包括背景連續(xù)性(0～2分)、睡眠覺醒周期(0～5分)、下邊緣振幅值(0～2分)、波譜帶寬度(0～4分)4個(gè)方面。將每項(xiàng)評(píng)分相加的總和(最小0分，最高13分)可以評(píng)價(jià)出腦發(fā)育的成熟度，分值越高，提示腦功能發(fā)育越好。

1.4.4 家屬滿意度:出院時(shí)采用自行設(shè)計(jì)的“家屬護(hù)理滿意度調(diào)查表”進(jìn)行調(diào)查，于患兒糾正胎齡40周時(shí)，由患兒居家護(hù)理的主要照顧者填寫。>90分為很滿意，80～90分為基本滿意，<80分為不滿意。共發(fā)放144份問卷，均有效回收，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒體格發(fā)育情況比較 2組患兒入院時(shí)體格發(fā)育指標(biāo)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患兒糾正胎齡40周時(shí)體格發(fā)育指標(biāo)數(shù)據(jù)均高于對(duì)照組，但身長(zhǎng)及體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，頭圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒體格發(fā)育情況比較

2.2 2組NBNA評(píng)分比較 2組患兒入院時(shí)NBNA評(píng)分正常人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患兒糾正胎齡40周時(shí)NBNA評(píng)分正常人數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組NBNA評(píng)分比較 n=72,例(%)

2.3 2組aEEG評(píng)分比較 2組患兒入院時(shí)aEEG評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患兒糾正胎齡40周時(shí)aEEG評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組aEEG評(píng)分比較 n=72,分,

2.4 2組患兒家屬滿意度比較 觀察組患兒家屬滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患兒家屬滿意度比較 n=72,例(%)

3 討論

3.1 個(gè)性化發(fā)育支持聯(lián)合家庭護(hù)理有助于極低出生體重兒的體格發(fā)育 有研究顯示，新生兒的體重是其健康結(jié)局的一項(xiàng)有效預(yù)測(cè)因子[8]，每日監(jiān)測(cè)極低出生體重兒的體重增長(zhǎng)情況，有助于評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育情況及治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)可提高早產(chǎn)兒的體格發(fā)育,提高出生后的生活質(zhì)量[9]。常規(guī)環(huán)境中的光照、噪音會(huì)導(dǎo)致極低出生體重兒產(chǎn)生生理上的應(yīng)激反應(yīng)，引起生命體征異常，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不利影響，而極低出生體重兒在類似于子宮的環(huán)境中生存，可加快生長(zhǎng)發(fā)育速度[10]。住院期間醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患兒的實(shí)際情況制定個(gè)體化的發(fā)育支持護(hù)理方案，為患兒模仿母體子宮環(huán)境，調(diào)整光線以及控制噪音，提升睡眠質(zhì)量，減少外部刺激對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響[11]。通過營(yíng)養(yǎng)護(hù)理能夠補(bǔ)充患兒機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，避免對(duì)腦發(fā)育、體格發(fā)育造成抑制，促使患兒體重增加、頭圍和身高增長(zhǎng)[12]。體位管理及撫觸護(hù)理提高患兒的舒適度，促進(jìn)患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。本研究通過個(gè)性化的發(fā)育支持聯(lián)合家庭護(hù)理對(duì)極低出生體重兒進(jìn)行護(hù)理，促進(jìn)護(hù)理效果的提升。結(jié)果顯示觀察組患兒糾正胎齡40周時(shí)體格發(fā)育指標(biāo)數(shù)據(jù)均高于對(duì)照組，身長(zhǎng)及體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但頭圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究干預(yù)的療程較短有關(guān)。

3.2 個(gè)性化發(fā)育支持聯(lián)合家庭護(hù)理可促進(jìn)極低出生體重兒的腦功能發(fā)育 極低出生體重兒在身體器官還未完全發(fā)育成熟前便離開母體，尤其是腦組織未發(fā)育成熟，容易出現(xiàn)腦損傷，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致言語表達(dá)障礙、運(yùn)動(dòng)能力缺失等情況的發(fā)生[13,14]。因此，在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員通過早期監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)可以有效降低早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度[15]。研究發(fā)現(xiàn)，開展發(fā)育支持護(hù)理模式，例如營(yíng)造類似母體子宮內(nèi)的舒適環(huán)境，降低病室的聲光刺激，保持患兒舒適體位等，有利于患兒智能運(yùn)動(dòng)發(fā)育與神經(jīng)行為的產(chǎn)生[16]。還有研究表明，家庭護(hù)理模式能夠使患兒家屬積極參與到極低出生體重兒的護(hù)理中，通過住院期間責(zé)任護(hù)士為家屬提供的健康指導(dǎo)與護(hù)理技能培訓(xùn)，使家屬掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)和育兒培訓(xùn)知識(shí)，出院后患兒家屬能夠在家庭中對(duì)患兒進(jìn)行一系列的訓(xùn)練，從而促進(jìn)患兒智能發(fā)育和生長(zhǎng)發(fā)育[17]。本研究將發(fā)育支持與家庭護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于極低出生體重兒的護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)患兒進(jìn)行整體評(píng)估，制定個(gè)性化的發(fā)育支持方案，在實(shí)施過程中結(jié)合患兒實(shí)際情況調(diào)整方案，并定期通過aEEG及NBNA評(píng)估患兒腦功能發(fā)育情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患兒入院時(shí)NBNA評(píng)分正常人數(shù)及aEEG評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患兒糾正胎齡40周時(shí)NBNA評(píng)分正常人數(shù)高于對(duì)照組，aEEG評(píng)分亦高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3 個(gè)性化發(fā)育支持聯(lián)合家庭護(hù)理可以提高極低出生體重兒家屬滿意度 研究表明，早期干預(yù)管理模式對(duì)高危新生兒進(jìn)行干預(yù),能夠有效改善患兒體格及智能發(fā)育,提高患兒家屬的滿意度和隨訪依從性,對(duì)于促進(jìn)患兒智力發(fā)育具有重要意義[18]。在本研究中，住院期間醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患兒的實(shí)際情況制定個(gè)體化的發(fā)育支持護(hù)理方案，同時(shí)根據(jù)患兒實(shí)際情況與家屬溝通，并調(diào)整后續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)與宣教，使家屬在不間斷的了解患兒的治療護(hù)理情況的同時(shí)掌握更多的護(hù)理知識(shí)和技能，確保家屬在患兒出院后成為有能力的照顧者?；純撼鲈汉筢t(yī)護(hù)人員通過隨訪有針對(duì)性的對(duì)患兒家屬進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)與督促，結(jié)果顯示觀察組早產(chǎn)兒家屬的滿意度人數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，個(gè)性化發(fā)育支持聯(lián)合家庭護(hù)理有助于極低出生體重兒的體格發(fā)育，還可促進(jìn)其腦功能發(fā)育，提高家屬滿意度，在極低出生體重兒護(hù)理中適合推廣應(yīng)用。