劉桂陽 田蕊 張璐 田敏

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離(MHRD)是一種特殊類型的裂孔性視網(wǎng)膜脫離，是黃斑全層裂孔導致玻璃體到達視網(wǎng)膜上皮層下造成視網(wǎng)膜脫離的疾病[1-2]。國內(nèi)外研究報道，西方國家MHRD在視網(wǎng)膜脫離中的比例為0.6%～4.0%[3]、我國為5.4%～14.4%[4]。高度近視是MHRD發(fā)生的重要原因，58.0%～67.5%的MHRD是由高度近視引起的[5]。目前認為，高度近視患者眼軸較長，且多存在后鞏膜葡萄腫，玻璃體前后方向持續(xù)牽拉導致裂孔持續(xù)增加，最終發(fā)生視網(wǎng)膜脫離[6]，因此在治療中改善持續(xù)牽拉狀態(tài)，恢復黃斑區(qū)正常解剖結(jié)構是治療的關鍵。玻璃體切割術可解除玻璃體皮質(zhì)對黃斑部位的機械牽拉，恢復正常解剖結(jié)構，同時也可有效減輕視網(wǎng)膜水腫，有利于液體交換，促進黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能的恢復[7]。內(nèi)界膜剝離術是黃斑部疾病的常見術式，它可松解玻璃體黃斑粘連，徹底解除后界膜對黃斑區(qū)的牽引，降低后期黃斑疾病的復發(fā)率；但也有研究證實內(nèi)界膜剝離術可增加醫(yī)源性裂孔風險，且術中使用的染色劑對視功能也有一定影響[8-9]。目前，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術在黃斑裂孔中的應用效果被廣泛證實，但對于高度近視MHRD患者是否需要聯(lián)合使用內(nèi)界膜剝離術仍存在一定爭議[10-11]，分析其利弊可為高度近視MHRD患者手術術式的選擇提供參考。本研究選取中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院眼科收治的高度近視MHRD患者作為研究對象，分析玻璃體切割聯(lián)合及不聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術患者術后黃斑裂孔恢復、視網(wǎng)膜復位情況，為臨床上該病的治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年2月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院眼科收治的180例(180眼)高度近視MHRD患者作為研究對象。納入標準：屈光度≥-6.0 D，26 mm≤眼軸長度<29 mm，脈絡膜萎縮輕微或不明顯；光學相干斷層掃描(OCT)、眼科B超檢查確診為MHRD；同意本研究方案并能按計劃完成手術、隨訪者。排除標準：(1)眼軸長度≥29 mm、視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡膜明顯萎縮、鞏膜后葡萄腫2～3級且深度>2 mm；(2)特發(fā)性黃斑裂孔、創(chuàng)傷性黃斑裂孔等導致的視網(wǎng)膜脫離；(3)合并其他裂孔的視網(wǎng)膜脫離；(4)合并脈絡膜脫離者；(5)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變分級為C級[12]；(6)既往接受玻璃體視網(wǎng)膜手術治療者；(7)術后隨訪治療不完整者。

采用隨機數(shù)字表法將180例(180眼)患者分為觀察組(92例92眼)及對照組(88例88眼)，兩組患者性別構成、年齡、眼別、視力、屈光度等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者術前均進行全面體格檢查及眼科檢查，明確適應證及手術指征，所有患者均由同一組手術團隊醫(yī)師進行手術。兩組均常規(guī)行20 G三切口玻璃體切割術，觀察組患者聯(lián)合行內(nèi)界膜剝除術，對照組不行內(nèi)界膜剝除術。具體方法：晶狀體混濁者先行超聲乳化白內(nèi)障摘出術，切割前部、中軸部玻璃體，注入曲安奈德進行玻璃體染色，明確玻璃體狀態(tài)，未發(fā)生玻璃體后脫離提示殘留玻璃體后界膜者需采用膜鉤或笛針剝離后界膜及后極部視網(wǎng)膜；已發(fā)生玻璃體后脫離者，觀察后極部視網(wǎng)膜是否存在殘留玻璃體，有殘留則采用笛針吸出，緊密粘連的玻璃體需進行玻璃體切割術去除，視網(wǎng)膜表面膜也需要剝除。完全去除玻璃體及視網(wǎng)膜表面膜后進行氣-液交換，待視網(wǎng)膜復位后注入吲哚菁綠染色內(nèi)界膜，行氣-液交換將吲哚菁綠洗出，以黃斑裂孔為中心剝除3～4個視盤大小的內(nèi)界膜，完成周邊玻璃體切除；術畢眼內(nèi)注入無菌空氣或硅油行玻璃體內(nèi)填充。

1.3 觀察指標術后3個月、6個月、12個月對患者進行隨訪，觀察裂孔閉合及視網(wǎng)膜復位情況，進行視力及視功能檢查明確視力改變，統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用OCT檢查觀察患者黃斑裂孔閉合及視網(wǎng)膜復位情況，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與RPE層之間的間隙消失視為視網(wǎng)膜復位，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層缺損消失視為黃斑裂孔閉合；采用ETDRS視力表檢查患者最佳矯正視力(BCVA)，術后視力提高1行視為視力提高，變化在1行范圍內(nèi)視為視力不變，下降超過1行視為視力降低；采用MP-1微視野計進行黃斑部微視野檢查，檢查范圍為黃斑10°，刺激點數(shù)40個，內(nèi)、中、外3層同心圓排列，刺激光斑亮度為0～20 dB。參考既往文獻進行固視穩(wěn)定性評價；采用美國EDI公司VERIS 視覺誘發(fā)反應成像系統(tǒng)進行多焦視網(wǎng)膜電圖(mfERG)檢查，刺激器為21英寸黑白監(jiān)視器，記錄區(qū)域為以黃斑中心凹為中心向外輻射的6個環(huán)區(qū)，記錄P1波反應密度變化情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后裂孔閉合、視網(wǎng)膜復位情況比較觀察組及對照組患者裂孔閉合率分別為71.43%、65.91%，其中裸露型裂孔閉合率分別為44.57%、31.82%，非裸露型裂孔閉合率分別為35.87%、34.09%，視網(wǎng)膜復位率分別為95.65%、90.91%；兩組患者術后裂孔閉合率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者視網(wǎng)膜復位率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者手術前后BCVA比較觀察組及對照組患者術后視力均較術前顯著提高，分別為(39.26±3.45)個字母、(38.17±2.96)個字母，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；觀察組及對照組患者視力升高者分別有80例(86.96%)、75例(85.23%)，視力無變化者分別有11例(11.96%)、13例(14.77%)，視力降低者分別有1例(1.09%)、0例(0.00%)；兩組患者視力變化情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者手術前后微視野檢查情況比較觀察組及對照組患者術前黃斑區(qū)光敏感度分別為(13.77±1.01)dB、(13.69±1.12)dB，術后黃斑區(qū)光敏感度顯著升高，分別為(14.02±1.17)dB、(14.52±0.96)dB，觀察組低于對照組(P<0.05)；觀察組及對照組患者固視穩(wěn)定者分別有15例(16.30%)、14例(15.91%)，相對不穩(wěn)定者分別有48例(52.17%)、50例(56.82%)，不穩(wěn)定者分別有29例(31.52%)、24例(27.27%)；兩組患者固視情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者手術前后mfERG檢查結(jié)果比較兩組患者mfERG一階函數(shù)1環(huán)及2環(huán)P1波反應密度均較術前明顯增加(均為P<0.05)；兩組間比較，只有觀察組患者術后1環(huán)P1波反應密度低于對照組(P<0.001)(見表2)。

表2 兩組患者手術前后mfERG檢查結(jié)果分析

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者發(fā)生醫(yī)源性裂孔1例，視網(wǎng)膜表面膜5例，眼壓升高4例，白內(nèi)障23例，視網(wǎng)膜再脫離3例；對照組患者發(fā)生視網(wǎng)膜表面膜8例，眼壓升高5例，白內(nèi)障20例，視網(wǎng)膜再脫離2例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

MHRD的發(fā)生主要與黃斑區(qū)后玻璃體牽拉及黃斑前膜與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜切線方向的牽拉有關。內(nèi)界膜是存在于視網(wǎng)膜及玻璃體之間由膠質(zhì)細胞及玻璃體纖維組成的均質(zhì)膜，其緊密粘連在黃斑中心凹，鞏膜向后延伸后內(nèi)界膜可產(chǎn)生對視網(wǎng)膜表面的離心力，影響術后黃斑裂孔的閉合，在玻璃體切割術后剝離內(nèi)界膜可徹底清除玻璃體皮質(zhì)，解除病變區(qū)域玻璃體視網(wǎng)膜界面的牽拉可促進黃斑裂孔的閉合，并降低術后視網(wǎng)膜脫離復發(fā)概率[13-14]。既往已有較多研究證實了玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術對黃斑裂孔的治療效果：玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術可提高特發(fā)性黃斑裂孔患者裂孔閉合率，提高術后視功能的恢復[15]。國內(nèi)近期開展的一項研究也證實內(nèi)界膜剝離術可促進裂孔的閉合，推測其可能一方面解除了纖維組織對黃斑裂孔的牽拉，另一方面也刺激視網(wǎng)膜上皮增生，促進裂孔的閉合[16]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術的患者裂孔閉合率高于保留內(nèi)界膜的患者，提示內(nèi)界膜剝離術可在一定程度上促進裂孔的閉合。

玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術可一定程度提高黃斑裂孔術后解剖學閉合率，但該術式也可對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能恢復存在一定影響。目前認為機械牽拉、染色劑毒性均可造成黃斑區(qū)視功能的恢復[17-18]，明確其對視功能的損傷非常必要。本研究對兩組患者手術前后視力進行分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后視力均有一定提高，但聯(lián)合或不聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術兩種術式之間未見明顯差異。近年來微視力檢查也被逐漸用于眼底檢查中以更為精準明確手術或治療方式對視力的影響，微視野檢查可將每個視野刺激光標進行精準定位，檢查結(jié)果一對一透射，可明確眼損傷區(qū)視網(wǎng)膜敏感度[19]；另外MP-1微視野檢查具有眼球跟蹤系統(tǒng)，可自動跟蹤固視位變化，明確患者固視穩(wěn)定性[20]。既往有研究表明，對于黃斑功能疾病，微視野檢查與視力檢查有良好的相關性，且相比于視力檢查，微視野檢查對于視功能的評估更為全面、具體，對于手術預后也有良好的提示作用[21]。本研究中對兩組患者手術前后微視野進行分析發(fā)現(xiàn)，術后兩組患者均出現(xiàn)光敏感度升高，但與對照組比較，觀察組患者光敏感度稍低。目前認為，內(nèi)界膜剝離術對于術后早期黃斑區(qū)的影響主要在于染色劑對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的毒性作用，在術后早期可直接損傷黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細胞，出現(xiàn)光敏感度降低；后期隨著染色劑的代謝清除，在微視野方面得到緩慢的改善，但其受到的毒性作用是不可逆的[22-23]，因此較對照組患者仍表現(xiàn)為光敏感度更低，提示內(nèi)界膜剝離術可能對患者微視野造成一定影響。mfERG是一種定量評價局部視網(wǎng)膜功能的技術，其可將特定刺激引發(fā)的視網(wǎng)膜振幅信息收集起來并形成立體地形圖，達到直觀評估視網(wǎng)膜功能的目的[24]。既往有研究表明，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術可引起mfERG的變化，其變化趨勢大體為術后1～6個月一階函數(shù)反應密度升高，術后6～12個月提升緩慢，術后12個月趨于穩(wěn)定。本研究于術后12個月對兩組患者進行mfERG檢查，結(jié)果顯示術后12個月觀察組患者1環(huán)P1波反應密度低于對照組，這一結(jié)果與微視野檢查結(jié)果相符。

玻璃體切割及內(nèi)界膜剝離術均可引起一些并發(fā)癥本研究中觀察組及對照組患者術后視網(wǎng)膜表面膜、白內(nèi)障及眼壓升高等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，兩種手術方式均較為安全。但本研究排除了伴有后鞏膜脫離及嚴重脈絡膜萎縮的患者，對于這種黃斑裂孔閉合率較低的患者，及時使用染色劑分離內(nèi)界膜的難度也較大，在分離過程中極易造成黃斑裂孔的進一步擴大，因此對于MHRD患者，也要明確內(nèi)界膜剝離術的適應證，對于風險較大的患者酌情選擇保留或不保留內(nèi)界膜的術式，降低手術風險[25]。

綜上所述，與單純玻璃體切割術相比，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術可促進高度近視MHRD患者術后黃斑裂孔的愈合，但也可對微視野及視網(wǎng)膜功能造成一定影響，在臨床中建議不同的醫(yī)院根據(jù)自身條件、醫(yī)師經(jīng)驗及患者具體情況選擇合適的手術方式。本研究也存在一定不足，如本研究納入病例較少、觀察的時間點較少。因此，兩種術式的效果及安全性仍需多中心、大樣本研究進行證實。