孕28～32周針對性超聲篩查胎兒腎盂分離

張會萍，周毓青，龔菁菁，陳田田，何碧媛

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院 華東師范大學附屬婦幼保健院超聲醫(yī)學科，上海 200051)

胎兒腎積水是胎兒泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的畸形，隨病因及程度不同，臨床處理方法及預后亦不同。文獻[1]報道，65%的胎兒腎積水為一過性生理表現(xiàn)，無需干預；如持續(xù)存在并進行性加重，出生后需盡早復查甚至手術治療，以避免病情進展造成不可逆的腎功能損傷[2]。產(chǎn)前超聲是目前公認的篩查及診斷胎兒腎積水的主要方法。胎兒腎盂分離可能發(fā)生于中、晚孕期，但中孕期超聲檢查難以檢出胎兒所有泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常。孕28～32周超聲有助于早期發(fā)現(xiàn)胎兒遲發(fā)型畸形，臨床常于此時段針對性觀察胎兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育情況。本研究分析孕28～32周超聲針對性篩查胎兒腎盂分離的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2017年6月于上海市長寧區(qū)婦幼保健院接受常規(guī)產(chǎn)檢的孕28～32周孕婦。納入標準：①單胎；②臨床資料完整；③孕18～24周、孕37～40周接受常規(guī)產(chǎn)檢，超聲資料完整。排除既往曾孕育畸形胎兒以及胎兒合并泌尿系統(tǒng)外其他系統(tǒng)畸形者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號：2013-L-0425)，檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8(經(jīng)腹部超聲探頭C1-5-D，頻率1～5 MHz)、Samsung WS80A(經(jīng)腹部超聲探頭CA1-7A，頻率1～7 MHz)及Hitachi HI Vision Avius(經(jīng)腹部超聲探頭C715，頻率1～5 MHz)彩色多普勒超聲診斷儀。由3名超聲科醫(yī)師(具有10年以上產(chǎn)科超聲檢查經(jīng)驗，2名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師)完成所有檢查，經(jīng)討論得出診斷結果。

于孕28～32周在常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查基礎上針對性篩查胎兒有無腎盂增寬，于雙腎橫切面測量并記錄腎盂最大前后徑(anteroposterior diameter, APD)，以7 mm≤APD<10 mm為輕度腎盂分離(輕度組)，APD≥10 mm為重度腎盂分離(重度組)。

1.3 分析方法 回顧性分析2組胎兒孕18～24周超聲聲像圖，觀察腎盂分離情況；前瞻性觀察2組胎兒孕37～40周腎盂分離情況。判斷標準[3-4]：①孕16～27周，APD<4 mm為無腎盂分離，4 mm≤APD<7 mm為輕度腎盂分離，APD≥7 mm為重度腎盂分離(圖1、2)；②孕28周及以上，APD<7 mm為腎盂無分離，7 mm≤APD<10 mm為輕度腎盂分離，APD≥10 mm為重度腎盂分離(圖3、4)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗比較胎兒腎盂分離分布情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共篩查19 232名孕28～32周單胎妊娠孕婦、38 464只胎腎，最終18 945名孕婦、37 890只胎腎入選。

2.1 孕28～32周胎兒腎盂分離情況 于孕28～32周共檢出160胎(160/18 945，0.84%)、223只腎盂分離(223/37 890，0.59%)。其中97胎(97/160，60.63%)單側腎盂分離，63胎(63/160，39.37%)雙側腎盂分離，單側腎盂分離多于雙側(χ2=7.256，P=0.007)。223只胎腎存在腎盂分離，其中左腎124只(124/223，55.61%)、右腎99只(99/223，44.39%)，雙側腎盂分離發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.819，P=0.093)。223只腎盂分離胎腎中，輕度組178只(178/223，79.82%)，重度組45只(45/223，20.18%)，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=79.557，P<0.001)。

2.2 2組胎腎孕18～24周腎盂分離情況 回顧性分析孕18～24周胎兒聲像圖，輕度組20只胎腎 (20/178，11.24%)無腎盂分離，126只 (126/178，70.79%)輕度腎盂分離，32只 (32/178，17.98%)重度腎盂分離；重度組1只 (1/45，2.22%)無腎盂分離，18只 (18/45，40.00%)輕度腎盂分離，26只 (26/45，57.78%)重度腎盂分離；2組胎腎腎盂分離程度差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.25，P<0.01)。

2.3 2組胎腎孕37～40周腎盂分離情況 追蹤觀察孕37～40周胎兒聲像圖，146只胎腎(146/223，65.47%)仍存在腎盂分離；其中15只 (15/146，10.27%)孕18～24周時未見腎盂分離，而孕37～40周時9只(9/15，60.00%)出現(xiàn)輕度腎盂分離、6只 (6/15，40.00%)重度腎盂分離。

圖1 孕婦33歲，孕21周，超聲聲像圖示胎兒右腎APD為3.3 mm，無腎盂分離；胎兒左腎APD為4.6 mm，腎盂輕度分離 圖2 孕婦29歲，孕22周，超聲聲像圖示胎兒雙腎APD分別為9.8 mm及15.1 mm，雙腎腎盂重度分離

圖3 孕婦37歲，孕30周，超聲聲像圖示胎兒左腎APD為5.7 mm，無腎盂分離；胎兒右腎APD為15.1 mm，腎盂重度分離 圖4 孕婦25歲，孕30周，超聲聲像圖示胎兒雙腎APD分別為8.1 mm及9.2 mm，雙腎腎盂輕度分離

孕37～40周時，輕度組65只 (65/178，36.52%)無腎盂分離，61只 (61/178，34.27%)輕度腎盂分離，52只(52/178，29.21%)重度腎盂分離；重度組12只(12/45，26.67%)無腎盂分離，3只 (3/45，6.67%)輕度腎盂分離，30只 (30/45，66.67%)重度腎盂分離；2組胎兒腎盂分離程度差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.25，P<0.01)。

3 討論

根據(jù)《中國產(chǎn)科超聲檢查指南》[5]，應于妊娠20～24周行Ⅲ級超聲檢查，以系統(tǒng)篩查胎兒結構；如無異常，妊娠期通常繼續(xù)行Ⅰ級超聲檢查，不行胎兒結構畸形篩查。APD是常規(guī)超聲評價胎兒腎盂分離最常用、最重要的指標，測量簡便易行，重復性好，不受主觀因素影響，但不能評估腎盞及腎實質變化，評估部分胎兒腎盂分離程度及預后不夠準確[6-7]。Grignon分級、APD與腎臟前后徑比值、腎實質厚度及腎動脈阻力指數(shù)等指標可為評價胎兒腎盂分離提供更多信息，結合臨床需求聯(lián)合應用多項指標有助于更準確地評估胎兒腎盂分離程度及評估預后轉歸[8-11]，但會延長產(chǎn)前超聲檢查時間，不適合臨床普遍開展。胎兒MR檢查有助于明確腎盂分離病因、累及范圍及嚴重程度等，彌補超聲的不足[12-13]；但其價格昂貴，且受孕周及胎動影響較大，亦不適用于常規(guī)產(chǎn)前檢查。

本研究對晚孕早期(孕28～32周)孕婦行針對性超聲篩查胎兒腎盂分離，結果顯示腎盂分離胎兒中單側腎盂分離顯著多于雙側腎盂分離、輕度腎盂分離多于重度腎盂分離，而左、右側腎盂分離發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。孕28～32周檢出的腎盂分離胎兒在孕18～24周及孕37～40周情況不盡相同，部分胎兒孕18～24周并無腎盂分離，提示于孕28～32周行針對性超聲檢查有助于提前檢出遲發(fā)型胎兒腎盂分離，且可動態(tài)觀察胎兒腎盂分離情況，有助于判斷腎積水程度及發(fā)展趨勢，為產(chǎn)前咨詢及處理提供依據(jù)。

本研究于孕28～32周檢出的178只輕度腎盂分離胎腎中，孕18～24周時70.79%為輕度分離，17.98%為重度分離，11.24%無分離；45只重度腎盂分離胎腎中，孕18～24周僅1只(2.22%)無腎盂分離，多數(shù)在孕18～24周即出現(xiàn)重度分離(57.78%)或輕度分離(40.00%)。以上結果提示，多數(shù)胎兒腎盂分離、尤其是重度腎盂分離在孕18～24周即已出現(xiàn)。

于孕28～32周檢出且至孕37～40周仍存在腎盂分離的146只胎腎中，15只(10.27%)孕18～24周并無腎盂分離，其中9只至孕37～40周為輕度腎盂分離、6只為重度腎盂分離，表明部分胎兒腎盂分離可于晚孕期方才出現(xiàn)，且其中重度腎盂分離占比較高。于孕28～32周行針對性超聲檢查有助于提前發(fā)現(xiàn)此類病例，提供合理產(chǎn)前指導及施行進一步診療干預。

孕28～32周針對性超聲檢查檢出的腎盂分離至孕37～40周可表現(xiàn)為輕度分離、重度分離或無分離； 36.52%于孕28～32周檢出存在輕度腎盂分離及26.67%存在重度分離胎腎至孕37～40周已無明顯腎盂分離表現(xiàn)，考慮其為胎兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育不完善所致生理性腎盂分離，隨胎兒腎臟不斷發(fā)育而自然消退[6]。對于大部分至孕37～40周仍存在腎盂分離、尤其是重度分離者，出生后新生兒腎臟超聲檢查必不可少。結合新生兒腎臟超聲及中孕期、晚孕早期和晚孕晚期胎兒腎臟超聲，可了解腎盂分離的動態(tài)變化趨勢，為預測腎臟分離轉歸及其治療措施等提供重要信息。

綜上所述，胎兒腎盂分離呈動態(tài)變化，孕28～32周針對性超聲檢查有助于及時檢出持續(xù)性腎盂分離及重度腎盂分離，為臨床進一步檢查與處理提供依據(jù)。但本研究樣本來源于單中心，有待多中心、大樣本分析進一步完善。