激光腔內(nèi)消融術(shù)聯(lián)合硬化治療下肢靜脈曲張患者的效果

劉岳，肖強(qiáng)

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院·清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院普通外科 （廣東清遠(yuǎn) 511500）

既往臨床常采用介入下順行硬化治療方法治療下肢靜脈曲張（varicose veins of lower extremity，VVLE）患者，其作用機(jī)制為通過隱靜脈順行插入導(dǎo)管，經(jīng)靜脈造影明確深靜脈通暢后，注入血管硬化劑，使其與靜脈血管壁接觸，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)，使血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致人工血栓的形成、血管閉合，進(jìn)而達(dá)到治療VVLE的效果［1］。但單純注射硬化劑難以充分阻斷靜脈主干，復(fù)發(fā)率往往較高，且相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。近年來，激光腔內(nèi)消融術(shù)（endogenous laser ablation，EVLA）逐漸被應(yīng)用于治療VVLE，其是微創(chuàng)、腔內(nèi)外科技術(shù)在血管外科應(yīng)用的典范。EVLT雖可有效阻斷大隱靜脈主干，但對(duì)呈扭曲、塊狀的靜脈穿刺置管較為困難，且易引起局部并發(fā)癥［2］。有研究指出，將EVLA與硬化治療聯(lián)合用于下肢慢性靜脈功能不全患者的治療中可發(fā)揮各自的優(yōu)勢，具有較好的治療效果［3］?；诖?，本研究旨在比較EVLA聯(lián)合硬化治療與介入下順行硬化治療VVLE患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月于醫(yī)院治療的80例VVLE患者的臨床資料，按照治療方法的不同將其分為對(duì)照組（40例）和試驗(yàn)組（40例）。對(duì)照組男15例，女25例；年齡28～67歲，平均（47.36±5.19）歲；病程3～10年，平均（6.72±1.28）年；國際靜脈聯(lián)盟臨床－病因－解剖－病理生理（Clinical－Etiological－Anatomical－Pathophysiological，CEAP）分期，C2期9例，C3期16例，C4期13例，C5期2例。試驗(yàn)組男14例，女26例；年齡29～63歲，平均（48.26±5.33）歲；病程3～11年，平均（6.65±1.31）年；CEAP分期，C2期8例，C3期18例，C4期12例，C5期2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者存在1項(xiàng)或多項(xiàng)典型的VVLE臨床表現(xiàn)，即患肢有色素沉著、久站或行走后酸脹不適、水腫、瘙癢，可見迂曲擴(kuò)張的靜脈；患者術(shù)前行常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌證；患者在術(shù)前完善彩色多普勒超聲檢查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢深靜脈血栓等其他并發(fā)癥者；合并呼吸、循環(huán)、腎臟、造血系統(tǒng)疾病者；既往罹患深靜脈血栓者；凝血功能異常者。

1.2 方法

所有患者在治療時(shí)取平臥位，于患肢大腿上常規(guī)扎上止血帶后消毒、鋪巾。對(duì)照組實(shí)施介入下順行硬化治療：取患肢小腿靜脈曲張明顯處用頭皮針穿刺，共選擇2個(gè)穿刺點(diǎn)，見回血后松開止血帶，經(jīng)靜脈行順行穿刺插管，行靜脈造影見大隱靜脈曲張明顯，深靜脈未見明顯顯影；將泡沫硬化劑聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格100 mg∶10 ml）與空氣，按照1∶4的比例配置，混合后從2個(gè)穿刺點(diǎn)注入，并根據(jù)患者的靜脈曲張嚴(yán)重程度調(diào)整注射硬化劑的劑量，見原造影劑填充處被泡沫硬化劑填充后，結(jié)束手術(shù)，常規(guī)采用繃帶加壓包扎。

試驗(yàn)組實(shí)施EVLA聯(lián)合硬化治療：于腹股溝韌帶足側(cè)2～3 cm處做一3～4 cm長的橫行或斜行手術(shù)切口，暴露卵圓窩，游離大隱靜脈主干及其主要屬支，分別結(jié)扎離斷分支血管，在距離大隱靜脈匯入股靜脈處下方0.5 cm處，用7號(hào)絲線雙重結(jié)扎大隱靜脈主干；用穿刺針穿刺大隱靜脈近結(jié)扎處，于回血后置入導(dǎo)絲，并逆行置入導(dǎo)管至內(nèi)踝處；順導(dǎo)絲放入血管造影導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，置入光纖，連接靜脈曲張半導(dǎo)體激光治療儀（武漢博激世紀(jì)科技有限公司，VELAS－980nm），光纖頂端伸出導(dǎo)管外2 cm；激光治療儀的參數(shù)為，發(fā)射功率為10～12 W，每次發(fā)射時(shí)間為1 s，間隔1 s；一邊發(fā)射激光一邊緩慢撤回激光光纖及導(dǎo)管，注意保持光纖和導(dǎo)管同步回撤，速度為5～8 mm／s，助手用0.9%氯化鈉注射液浸濕的敷料沿大隱靜脈行程壓迫，注意按壓時(shí)避免太過用力，以免引起皮膚灼傷的情況；用頭皮針行多點(diǎn)穿刺注射泡沫硬化劑（配制方法同對(duì)照組），每個(gè)穿刺點(diǎn)注射1～2 ml，在完成注射后，輕輕按摩，并結(jié)扎置入光纖處，逐層縫合關(guān)閉切口，術(shù)畢，最后以繃帶加壓包扎患肢。

兩組術(shù)后當(dāng)日均需去枕平臥6～8 h，并抬高患肢；術(shù)后第2天以臥床休息、抬高患肢為主，開始逐漸適量下床活動(dòng)；在臥床休息時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行足踝背伸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防形成深靜脈血栓；鼓勵(lì)患者多飲水，術(shù)后1周內(nèi)用彈力繃帶加壓包扎患肢，腹股溝部位切口于1周左右拆線，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢需穿戴預(yù)防型彈力襪。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）記錄兩組術(shù)中硬化劑使用總量。 （2）分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表 （venous clinical severity score，VCSS）［5］評(píng)估患者的病情改善情況，該量表共10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)按0～3分計(jì)分，總分0～30分，評(píng)分越低表明患者的病情越輕。（3）統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)兩組肺栓塞、靜脈炎、皮下瘀斑硬結(jié)、隱神經(jīng)損傷及術(shù)后下肢疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組硬化劑使用總量比較

試驗(yàn)組硬化劑使用總量為（21.13±12.47）ml，低于對(duì)照組的（24.35±15.47）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝10.220，P＜0.05）。

2.2 兩組手術(shù)前后VCSS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組VCSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組VCSS評(píng)分均較術(shù)前降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VCSS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組手術(shù)前后VCSS評(píng)分比較（分，±s）

注：VCSS為靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月t P試驗(yàn)組40 13.36±5.24 3.84±1.03 14.302 ＜0.001對(duì)照組40 12.18±4.87 5.02±1.53 13.558 ＜0.001 t 1.043 4.046 P 0.300＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

VVLE為常見的一種外周血管疾病，以下肢淺表靜脈擴(kuò)張、迂曲為主要臨床表現(xiàn)。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)下肢營養(yǎng)性障礙性病變，嚴(yán)重者可引起潰瘍、下肢水脹、靜脈血栓等并發(fā)癥，影響患者的正常生活。泡沫硬化劑血管內(nèi)注射療法具有操作簡單、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用于VVLE患者的治療中；其作用機(jī)制是使含有空氣的泡沫硬化劑與血管壁接觸，刺激血管內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥，引起血管內(nèi)皮受損，促進(jìn)血栓形成，血栓纖維化后導(dǎo)致血管永久性閉塞，從而達(dá)到治療VVLE的效果［6］。介入下順行硬化療法是單純泡沫硬化劑注射的改良治療方式，通過在靜脈順行插入導(dǎo)管，經(jīng)靜脈造影明確下肢深靜脈曲張程度，淺表靜脈被造影劑填充，然后注入泡沫硬化劑；相比單純注射泡沫硬化劑，介入下順行硬化療法可實(shí)時(shí)觀察患肢淺靜脈被硬化劑填充的情況，有助于醫(yī)師根據(jù)填充效果調(diào)整硬化劑的注射劑量。然而單純采用硬化療法治療時(shí)，硬化劑與血管內(nèi)壁的接觸往往有限，難以完全阻斷靜脈主干，復(fù)發(fā)率極高，且易引起靜脈炎、術(shù)后下肢疼痛等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后的恢復(fù)速度。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血管硬化藥物使用總量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組VCSS評(píng)分均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果表明，與介入下順行硬化治療相比，EVLA聯(lián)合硬化治療可較好地改善患者的病情，減少硬化劑使用總量，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。其原因?yàn)?，EVLA可通過激光效應(yīng)損毀靜脈內(nèi)膜，使血管壁纖維化，刺激血管收縮，誘發(fā)血液凝固，促進(jìn)血栓形成，達(dá)到促使血管腔閉合，消除反流的目的，對(duì)大隱靜脈主干有較好的阻斷效果，可有效治療VVLE［7］；由于主干靜脈已由激光操作閉合，只需在穿刺困難部位注射硬化劑，因此使用的硬化劑總量較少；但EVLA對(duì)管徑較細(xì)的靜脈和扭曲、塊狀的靜脈穿刺置管困難，激光光纖所使用的5F導(dǎo)管直徑為2.8 mm，直徑小于此數(shù)值的靜脈光纖無法達(dá)到；激光在腔內(nèi)激發(fā)時(shí)光纖位置的溫度達(dá)到300℃，可瞬間損傷血管內(nèi)膜，術(shù)中隨著光纖向膝蓋以下部位細(xì)小靜脈移動(dòng)，激發(fā)位置越來越接近皮膚表層，易引起操作部位皮膚燒傷、隱神經(jīng)損傷和術(shù)后下肢疼痛等并發(fā)癥，因此，在激發(fā)時(shí)需由助手用冷生理鹽水浸濕的紗布對(duì)光纖頭部施加壓力，以分散吸收激光發(fā)射的過高熱量。EVLA聯(lián)合硬化治療先利用EVLA有效閉合大隱靜脈主干，之后再利用泡沫硬化劑治療細(xì)小、扭曲、塊狀的靜脈，不僅可有效減少皮膚灼傷、隱神經(jīng)損傷及術(shù)后下肢疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，還能減少泡沫硬化劑的使用劑量，進(jìn)而減少泡沫硬化劑使用引起的并發(fā)癥。術(shù)后患者下肢予物理加壓同樣重要。術(shù)后患肢即刻用彈力繃帶包扎，應(yīng)遵循從遠(yuǎn)端到近端、壓力逐漸減小的原則。術(shù)后1周將彈力繃帶更換為更方便脫換的彈力襪，囑患者下地活動(dòng)時(shí)穿戴，臥床休息時(shí)脫掉。包扎彈力繃帶及穿戴彈力襪時(shí)需注意松緊適宜，通常以繃帶或彈力襪內(nèi)輕松容納1個(gè)手指為標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，與介入下順行硬化治療相比，EVLA聯(lián)合硬化治療可較顯著改善VVLE患者的病情，減少硬化劑使用總量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。