VSD結(jié)合誘導(dǎo)膜技術(shù)治療創(chuàng)傷性骨缺損的效果

賴炳明 梁瑞萍 周倬瑜

(廣州市番禺區(qū)第八人民醫(yī)院 ， 廣東 廣州 511450 )

創(chuàng)傷性骨缺損屬于一種由高能量暴力所致的損傷，且受損部位常伴有大面積軟組織缺損，通常需要進行復(fù)雜的軟組織重建[1]。目前，VSD是臨床治療此類患者的常用手段，VSD是德國 Fleischman博士1992年提出的治療創(chuàng)傷外科技術(shù)，自1994年被國內(nèi)學(xué)者引進并改良后就被廣泛用于各類急慢性創(chuàng)面治療中，療效值得肯定。但近年來有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，僅采用VSD術(shù)治療創(chuàng)傷性骨缺損后，術(shù)后仍可能有細(xì)菌隱藏在骨組織中，植骨后易造成感染復(fù)發(fā)。而由Masquelet與Beguel共同提出的誘導(dǎo)膜技術(shù)則可以有效彌補該項不足，此技術(shù)可修復(fù)各種原因?qū)е碌墓侨睋p，療效十分顯著[2]。基于此，我院結(jié)合了VSD與誘導(dǎo)膜技術(shù)對創(chuàng)傷性骨缺損進行治療，旨在探討兩者相互結(jié)合所發(fā)揮的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2018年2月-2019年8月在我院就診的50例創(chuàng)傷性骨缺損患者為研究對象。其中，男28例，女22例；年齡20-65(42.63±6.34)歲；致傷原因：交通事故傷20例，高墜墜落17例，硬物砸傷13例；骨缺損部位：脛骨骨缺損29例，股骨缺損21例；Gustilo分型：II型15例，IIIA型21例，IIIB型14例。本研究內(nèi)容已通過我院倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：經(jīng)X線片、CT等影像學(xué)檢查確診為創(chuàng)傷性骨缺損；均為開放性骨折，Gustilo分型為II-IIIB型；清創(chuàng)后節(jié)段性骨缺損≤4cm，軟組織缺損骨外露面積<14cm×6cm；具備手術(shù)治療指征；入選患者及其家屬已知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：為感染性骨不連切除所致的骨缺損患者；合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；合并其他惡性腫瘤者；有手術(shù)禁忌證者。

2 方法：所有患者均行VSD結(jié)合誘導(dǎo)膜技術(shù)治療，首先行VSD術(shù)，I期手術(shù)方法：全麻，常規(guī)消毒患肢，鋪巾，止血；采用3%過氧化氫+0.9%氯化鈉溶液反復(fù)交替清洗創(chuàng)面與周圍皮膚3次，并剪掉創(chuàng)緣污染和壞死組織，繼續(xù)用0.9%氯化鈉溶液沖洗，沖洗結(jié)束后采用安爾碘對創(chuàng)面進行消毒浸泡10min；把連接引流管一端的VSD敷料貼敷于創(chuàng)面，傷口較深者可采取多塊VSD敷料填充，注意確保材料和創(chuàng)面緊貼，避免留下死腔；消毒傷口周圍皮膚時用75%乙醇，并用半透膜將傷口與VSD敷料密封好；將引流管與負(fù)壓相連，負(fù)壓維持在125-450mmHg，以VSD敷料和薄膜凹陷，且薄膜下無液體滲透或堆積為負(fù)壓吸引有效；將外支架固定鋼針裝于病灶骨遠(yuǎn)近端處，并連接外支架以固定骨折端。II期手術(shù)：術(shù)后5-7天，將VSD敷料取出，如骨缺損區(qū)肉芽組織生長新鮮，無感染現(xiàn)象，直接縫合創(chuàng)面或行皮瓣移植術(shù)；若有嚴(yán)重感染者，要再實施VSD術(shù)控制，確保肉芽組織新鮮后才能行皮瓣轉(zhuǎn)移。VSD術(shù)后行誘導(dǎo)膜手術(shù)：在I期手術(shù)時，于病灶骨區(qū)做一長度適中的切口，切開皮膚，深入筋膜，使病灶暴露；利用骨鑿將壞死骨皮質(zhì)鑿開，徹底切除炎癥累及骨段，疏通髓腔，直到皮質(zhì)骨出現(xiàn)“點狀出血征”為止；采用脈沖沖洗器沖洗術(shù)區(qū)，調(diào)和甲基丙烯酸甲酯抗生素骨水泥成膏狀，調(diào)和時每20g骨水泥粉應(yīng)滴入1.5g萬古霉素和生理鹽水，以塊狀形式對骨缺損區(qū)域進行填充，骨缺損區(qū)骨干直徑應(yīng)小于骨水泥占位器的直徑。待術(shù)后6-8周骨水泥變成誘導(dǎo)膜后即可實施II期手術(shù)。在手術(shù)時應(yīng)先切開原切口皮膚和皮下組織、誘導(dǎo)膜，暴露取出骨水泥塊，利用自體骨髂骨制作成骨粒并填入骨缺損區(qū)；若骨粒量不足，可采用同種異體骨作為補充，按照(異體骨)1:3(骨粒量)比例加入，縫合誘導(dǎo)膜時采用可吸收線。術(shù)后處理：VSD術(shù)后給予患者常規(guī)抗生素治療，每天定期檢查VSD敷料貼敷情況，避免輔料泄漏堵住引流管。覆蓋皮瓣后，要定期隨訪密切觀察皮瓣區(qū)的顏色、形態(tài)、腫脹等發(fā)生情況。誘導(dǎo)膜技術(shù)II期術(shù)后，盡早鼓勵患者行患肢鄰近關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，植骨1個月后行患肢負(fù)重鍛煉，定期回院行X線片復(fù)查，若X線片提示骨愈合良好再行完全負(fù)重鍛煉。

3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)：Lysholm量表評價：該量表為膝關(guān)節(jié)功能評價量表，評價項目包括疼痛、腫脹、支撐、上下樓梯、下蹲等，分值為0-100分，分值高說明膝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好。Olerud量表評價：該量表包含關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、行動能力、工作能力等內(nèi)容，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示踝關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。統(tǒng)計患者骨愈合時間、術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)情況。

5 結(jié)果

5.1 治療前與隨訪6個月后Lysholm、Olerudn評分比較：隨訪6個月后，患者的Lysholm、Olerud評分均明顯高于治療前(P<0.05)，見表1。

表1 治療前與隨訪6個月后Lysholm、Olerud 評分比較分，n=50)

5.2 患者骨折愈合時間、術(shù)后恢復(fù)情況：50例患者骨愈合時間為(35.52±6.38)周。末次隨訪時，全部患者骨創(chuàng)面均能良好愈合；其中，行I期VSD術(shù)后有20例患者可直接縫合，有30例仍存在不同程度感染、不愈合情況；經(jīng)清創(chuàng)或VSD控制后，30例患者中可直接創(chuàng)面縫合的有13例，行皮瓣移植的有17例(2例皮瓣邊緣壞死，但經(jīng)多次清創(chuàng)與VSD治療后，皮瓣存活均良好)。

討 論

VSD術(shù)是目前臨床重建骨缺損的常用手段，該技術(shù)屬于一種新型修復(fù)四肢軟組織缺損方式，其主要是在真空環(huán)境下將間質(zhì)液體和細(xì)菌全部吸出，促使局部血液正常流通，增加局部組織含量，加快中性粒細(xì)胞與白細(xì)胞生成速度，達(dá)到減少感染和催生肉芽組織的作用[4]。但有學(xué)者指出，盡管VSD術(shù)具有理想的修復(fù)效果，但仍存在一定不足，因此建議與其它更為高效的技術(shù)聯(lián)合使用。

基于以上，我院對創(chuàng)傷性骨缺損患者實施了VSD結(jié)合誘導(dǎo)膜技術(shù)治療，并對患者隨訪6個月，隨訪發(fā)現(xiàn)，50例患者的骨愈合時間為(35.52±6.38)周；末次隨訪時，全部患者的創(chuàng)面均實現(xiàn)愈合，有30例患者I期VSD術(shù)后雖有感染、愈合不良情況，但經(jīng)多次VSD與清創(chuàng)治療，均能順利實現(xiàn)創(chuàng)面縫合或皮瓣移植，且皮瓣存活均良好。另外，復(fù)查患者患肢功能發(fā)現(xiàn)，患者治療6個月后的Lysholm、Olerud評分均明顯高于治療前(P<0.05)；說明VSD結(jié)合誘導(dǎo)膜技術(shù)治療能有效促進骨愈合，減少感染、愈合不良發(fā)生，提升皮瓣存活率，改善患者患肢關(guān)節(jié)功能。誘導(dǎo)膜技術(shù)自誕生以來就被公認(rèn)為是可以良好修復(fù)多原因所致大面積骨缺損的可靠手術(shù)，其治療優(yōu)勢在于：骨水泥占位器填補骨缺損區(qū)域1小時內(nèi)可高效洗出大量高濃度抗生素，降低局部感染風(fēng)險；I期填充骨水泥，能在骨組織周圍建立一層誘導(dǎo)膜，使其發(fā)揮物理屏障作用，預(yù)防周圍纖維組織侵入骨缺損端，促進缺損創(chuàng)面良好愈合[5]。而VSD能在真空負(fù)壓引流下促進毛細(xì)血管生長，為誘導(dǎo)膜技術(shù)分期重建骨缺損提供良好血管環(huán)境，因此將VSD用于誘導(dǎo)膜技術(shù)中能讓兩者互補，共同發(fā)揮出顯著療效。

綜上所述，VSD結(jié)合誘導(dǎo)膜技術(shù)治療創(chuàng)傷性骨缺損可有效縮短骨愈合時間，減少感染、愈合不良發(fā)生，提高皮瓣存活率，有效改善患者患肢關(guān)節(jié)功能。