解讀“視力小偷”青光眼

江冰 蔣倩

在眼科臨床上，青光眼被稱為“視力的小偷”，而且還是一個反偵察能力高超的“神偷”。它在全球不可逆性致盲性眼病中發(fā)病率占據(jù)首位。資料顯示，2020年全球原發(fā)性青光眼患病人數(shù)超過7 600萬，預(yù)計2040年將超過1億。中國是青光眼患者人數(shù)最多的國家，2020年我國青光眼患病人數(shù)達(dá)2 100萬，其中致盲人數(shù)達(dá)567萬。隨著老齡化進(jìn)程的加快，青光眼患病率逐年增加，青光眼也越來越受到人們的重視，那么青光眼到底是一種什么樣的疾病呢？下面就讓我們來認(rèn)識一下青光眼。

青光眼的定義及危害

青光眼是一種由于眼內(nèi)壓力（眼壓）超過視神經(jīng)所能耐受的程度，從而引起視功能受損，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的不可逆性致盲眼病，眼壓增高是其主要危險因素。打個比方，在我們的眼內(nèi)，有個天然的“水龍頭”睫狀體，它每天源源不斷地產(chǎn)生房水，又緩慢穩(wěn)定地通過“下水道”房角流出眼球。如果房水產(chǎn)生過多或者是排水不通暢，房水增加就會導(dǎo)致眼球內(nèi)部壓力增高，也就是眼壓增高。

青光眼在中老年人尤為常見。有資料顯示，在整體人群中青光眼的患病率大約為1%，45歲以上人群中患病率大約為3%。如果一些體內(nèi)外不良因素的誘導(dǎo)或刺激造成了眼壓的升高或大幅度波動，其變化超過眼球內(nèi)各組織所能承受的限度，就會給眼球內(nèi)各組織，尤其是視神經(jīng)及其視覺通路和視覺功能帶來損害，最典型和最突出的表現(xiàn)是視盤的凹陷性萎縮和視野的特征性缺損縮小。如不及時采取有效的治療，那么視野就有可能全部喪失，甚至導(dǎo)致失明。而這種青光眼性失明，就目前的醫(yī)學(xué)治療手段來說是無法使其逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)的。所以，對于青光眼一定要早期診斷并及時治療，否則會導(dǎo)致無法挽回的后果。

青光眼的分型

臨床上通常將青光眼分為原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性三大類。其中原發(fā)性青光眼根據(jù)前房角形態(tài)，又分為開角型青光眼和閉角型青光眼，是主要的青光眼類型。原發(fā)性青光眼的病因機制經(jīng)過了長期的研究，但仍未完全闡明。繼發(fā)性青光眼是由眼部其他疾病或全身疾病等明確病因所致的一類青光眼，比如炎癥、外傷、手術(shù)、腫瘤等，可見于各年齡人群。而先天性青光眼則是胚胎期和發(fā)育期內(nèi)眼球房角組織發(fā)育異常所引起的一類青光眼，多在出生時已存在異常，但可以到少年兒童甚至青少年期才表現(xiàn)出癥狀和體征，眼球壁受高眼壓作用不斷擴張，使得整個眼球不斷增大，俗稱“水眼”或“牛眼”。

在這些類型中，原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）在我國占各種類型青光眼的首位，因此我們主要談一談PACG。

PACG的臨床表現(xiàn)

PACG是周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)發(fā)生永久性粘連，而房水通常經(jīng)小梁網(wǎng)外流，于是導(dǎo)致房水流出受阻，造成眼壓升高的一類青光眼。其發(fā)病有地域、種族、性別、年齡上的差異。①主要分布在亞洲地區(qū)，尤其我國最多見;②女性多見，可能與正常女性的前房角偏窄的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān);③多發(fā)生在40歲以上，50～70歲者最多，30歲以下很少發(fā)病。PACG的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，根據(jù)其眼壓升高是驟然發(fā)生還是逐漸發(fā)展，可分為急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼。

急性閉角型青光眼是由于房角突然關(guān)閉，導(dǎo)致眼壓急劇升高，由于房角關(guān)閉突然且范圍較大，因此一般有眼壓升高的明顯癥狀表現(xiàn)。情緒激動、過度疲勞、長時間閱讀、暗室環(huán)境是本病的常見誘因。急性閉角型青光眼在不同時期的體征不同，根據(jù)其臨床發(fā)展規(guī)律，可分為六期。

1.臨床前期。此期有可能發(fā)生急性閉角型青光眼，但是目前尚未發(fā)生。若一眼已發(fā)生急性閉角型青光眼，另一眼雖然沒有任何臨床癥狀，但是具備發(fā)病眼的解剖特征，如前房淺、虹膜膨隆、房角狹窄等。這種狀態(tài)在臨床上通常診斷為臨床前期急性閉角型青光眼。

2.先兆期。表現(xiàn)為一過性或反復(fù)性小發(fā)作。早期沒有視力明顯下降的表現(xiàn)，只是在夜間突感霧視、虹視（看燈光時有一個彩虹樣的光圈繞在燈光周圍，外圍紅色，內(nèi)圈綠色或紫藍(lán)色），可能有患側(cè)額部疼痛，或伴同側(cè)鼻根部酸脹。上述癥狀歷時短暫，休息后自行緩解或消失。但是，如果這種情況反復(fù)出現(xiàn)，就可能是急性閉角型青光眼發(fā)病的前兆，切不可忽視。當(dāng)小發(fā)作緩解后，除具有特征性淺前房外，一般不留永久性組織損害。

3.急性發(fā)作期。此期患者眼壓急劇升高，多在40毫米汞柱以上，表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚，視力嚴(yán)重減退，可伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。前房極淺，瞳孔散大，眼瞼水腫，眼睛充血發(fā)紅，角膜水腫，此時患者會感虹視。由于眼壓急劇升高，晶狀體前囊下可出現(xiàn)灰白色斑點狀，稱為青光眼斑，是青光眼急性發(fā)作的特征性標(biāo)志。此期易被誤診為腦炎、神經(jīng)性頭痛或胃腸道疾病等，如得不到及時診治，24～48小時內(nèi)會出現(xiàn)視力急劇下降甚至完全失明。當(dāng)高眼壓有所緩解后，患者的癥狀減輕或消失，視力好轉(zhuǎn)，但眼前段常留下永久性組織損傷，如虹膜萎縮、色素脫失、瞳孔散大固定、房角廣泛性粘連。

4.間歇期。急性閉角型青光眼經(jīng)治療或自然緩解后，眼壓可恢復(fù)至正常范圍，房角重新開放或大部分開放，病情可以得到暫時緩解，眼部充血消失，角膜恢復(fù)透明，視力部分或完全恢復(fù)。但這些情況只是暫時的，如不及時進(jìn)行治療，隨時都有急性發(fā)作的可能。

5.慢性期。急性大發(fā)作或反復(fù)小發(fā)作后，眼部無明顯充血，角膜透明，但房角廣泛粘連（通常>180度），小梁功能已遭受嚴(yán)重?fù)p害，眼壓中度升高，眼底?？梢娗喙庋坌砸暠P凹陷，并有相應(yīng)視野缺損。

6.絕對期。指高眼壓持續(xù)過久，眼組織，特別是視神經(jīng)已遭嚴(yán)重破壞，視力已降至無光感且無法挽救的晚期病例，偶爾可因眼壓過高或角膜變性而劇烈疼痛。

慢性閉角型青光眼的眼壓升高，也是由于周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生粘連所致。但其房角粘連是由點到面逐步發(fā)展的，眼壓水平也隨著房角粘連范圍的緩慢擴展而逐步上升，一般在20～30毫米汞柱波動。慢性閉角型青光眼起病雖然緩慢，但是極為隱匿，由于房角粘連和眼壓升高都是逐漸發(fā)展的。在漫長的過程中，患者可以逐漸適應(yīng)高眼壓的病理狀況，因此患者沒有眼壓急劇升高的相應(yīng)癥狀，眼前段組織也沒有明顯的異常。但視盤則在高眼壓的持續(xù)作用下漸漸萎縮，形成凹陷，視野也隨之發(fā)生進(jìn)行性損害。因此，慢性閉角型青光眼患者沒有明顯的眼脹、頭痛等癥狀，可能有一過性鼻根部酸脹、虹視，休息后可緩解。這往往不易引起患者的警覺，通常只有在做常規(guī)眼科檢查時或于病程晚期患者感覺到有視野缺損時，才被發(fā)現(xiàn)，因此更具有潛在的危害性。

如何早期發(fā)現(xiàn)PACG

由于PACG是所有青光眼類型中最常見且能通過早期發(fā)現(xiàn)的一種類型，絕大多數(shù)患者可以獲得痊愈。所以，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療及嚴(yán)密觀察，對于降低該病的致盲率有重要意義。

要盡早發(fā)現(xiàn)PACG，首先應(yīng)了解其危險因素，對于重點人群應(yīng)給予特別的關(guān)注。PACG的危險因素主要如下：①臨床上發(fā)現(xiàn)有閉角型青光眼家族史的人發(fā)病率會增加，父母、兄弟、姐妹等一級親屬中若患有閉角型青光眼，其發(fā)病率會增加5～10倍;②年齡40歲以上;③高度遠(yuǎn)視;④患有糖尿病、高血壓、腎炎等全身性疾病;⑤精神壓力較大，負(fù)性情緒頻發(fā)等精神心理因素;⑥暗室停留或閱讀時間過長，過度疲勞等。

如果屬于高危人群，當(dāng)出現(xiàn)頭暈、嘔吐，伴視力模糊，可能是PACG突然發(fā)作，需及時就醫(yī)。并且最好每年定期去醫(yī)院做一次眼科檢查，做到早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)。

急性閉角型青光眼發(fā)作時會有典型癥狀，因此一般診斷并不困難。而慢性閉角型青光眼除了視物模糊、視野缺損外，常缺乏自覺癥狀，如果檢查不細(xì)致，可被漏診或誤診。因此，細(xì)致認(rèn)真的眼部檢查，尤其前房角的檢查非常必要。

前房角的檢查方法有坐位的前房角鏡、前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）以及仰臥位的超聲生物顯微鏡（UBM）。24小時眼壓監(jiān)測也有助于早期診斷PACG，但是不建議每一位患者都接受24小時眼壓檢測。

視野缺損是診斷青光眼的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此視野檢查非常關(guān)鍵。視盤檢查也是青光眼門診一項非常重要的檢查，對于評價青光眼性神經(jīng)病變非常重要，且視盤形態(tài)學(xué)改變早于視野功能性改變。此外，隨著病情加重，閉角型青光眼患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（ RNFL）逐漸變薄，RNFL能夠客觀反映視神經(jīng)損害程度，用OCT檢測上方、下方RNFL厚度，對PACG早期診斷具有一定的運用價值。近日一項研究表明，人工智能（AI）技術(shù)相比于當(dāng)前采用的青光眼傳統(tǒng)診斷技術(shù)，能更早檢測出青光眼的進(jìn)展。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步，在不久的將來，AI技術(shù)也將運用到PACG的早期診斷中來。

總之，對于可疑PACG患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，患者朋友也要盡量配合，將自己的病史情況詳盡地告知自己的眼科醫(yī)生，再進(jìn)行全面細(xì)致的眼部檢查，才能及時發(fā)現(xiàn)PACG，以利于治療。

知己知彼，百戰(zhàn)不殆。要預(yù)防青光眼，我們就要認(rèn)識青光眼，一旦出現(xiàn)相關(guān)類似癥狀就要及時去醫(yī)院檢查。對于已經(jīng)出現(xiàn)青光眼癥狀的患者，也要堅定信心，保持積極樂觀的心態(tài)，學(xué)會控制自己情緒，積極配合治療，以降低青光眼發(fā)病概率。其次，要注意休息，保持充足的睡眠，預(yù)防眼睛疲勞。另外還可以多吃一些有益眼睛健康的食物。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對青光眼這個光明的“隱形殺手”也并非無計可施，通過早診斷、早治療、定期隨訪，將眼壓控制在目標(biāo)眼壓以下，可以最大限度地延緩視神經(jīng)損傷的進(jìn)展，將視功能維持在較好水平。臨床上也不乏一些病程幾十年的青光眼患者，通過適當(dāng)治療和隨訪，使得疾病進(jìn)展極為緩慢，極大地提高了生活質(zhì)量?！?/p>