綜合治療疼痛期肩關(guān)節(jié)周圍炎寒濕凝滯型臨床觀察

李亞軍，葛亞博

（1.河南省方城縣人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，河南 方城 473200；2.河南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，河南 鄭州 4500 00）

肩周炎是以肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而導(dǎo)致的以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床疾病，對于早期即疼痛期而言，減輕肩關(guān)節(jié)周圍組織急性炎癥損傷，緩解疼痛是關(guān)鍵［1］。本研究用綜合方法治療疼痛期寒濕凝滯型肩關(guān)節(jié)周圍炎的效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共125例，均為2018年6月至2019年6月我院收治的疼痛期肩關(guān)節(jié)周圍炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組62例和觀察組63例。對照組男20例，女42例；年齡40～70歲，平均（59.63±2.63）歲；病程1～6年，平均（3.23±0.89）年；疼痛部位為左肩15例，右肩27例，雙肩20例。觀察組男18例，女45例；年齡41～69歲，平均（59.58±2.52）歲；病程2～6年，平均（3.35±0.76）年；疼痛部位為左肩14例，右肩30例，雙肩19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)骨傷科學(xué)》［2］中關(guān)于肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且為寒濕凝滯的辨證分型：酸痛沉重，夜間明顯；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，受寒后更甚，舌暗紫，脈沉緊；年齡40～70歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急慢性感染疾??；②合并肩部骨折尚未愈合、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；③對研究藥物過敏，針灸不耐受；④脫落病例。

2 治療方法

兩組均注意肩部保暖，營養(yǎng)均衡，適當(dāng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等。予推拿治療?；颊弑３肿⑽唬捎弥嗅t(yī)推拿手法（點(diǎn)、搖、按、拔伸、一指禪推）等在患者患側(cè)肩前部、上臂內(nèi)側(cè)進(jìn)行推拿，重復(fù)數(shù)次，同時(shí)配合患肢行被動(dòng)外展、外旋等運(yùn)動(dòng)。1次15～20min，日1次。連續(xù)治療3周。

觀察組加用肩三針溫針灸聯(lián)合烏頭湯加減治療。①肩三針溫針灸：以肩前、肩髎及肩髃為主要穴位，根據(jù)疼痛部位針穴位，其中肩前、外側(cè)分別針刺手三里、合谷、外關(guān)、小海，肩內(nèi)側(cè)取尺澤、太淵，肩胛部針刺天宗，取一次性針灸針，直刺穴位0.5～1.0寸，施平補(bǔ)平瀉法，得氣留針，在針柄上套上2cm左右的艾條，確保艾條尾部和皮膚保持2～3cm距離，點(diǎn)燃施灸，30min后出針，每天1次，連續(xù)治療3周。②烏頭湯加減：藥用懷牛膝30g，丹參20g，白芍15g，制川烏12g，黃芪12g，白芷12g，甘草9g，麻黃6g，細(xì)辛3g。日1劑，水煎取汁200mL，早晚溫服。連續(xù)治療3周。

3 觀察指標(biāo)

臨床療效［3］：治療3周，肩部無疼痛感且活動(dòng)度正常為顯效；肩部疼痛感基本消失且關(guān)節(jié)活動(dòng)度好轉(zhuǎn)為有效；肩部疼痛度和活動(dòng)度無改善為無效。

中醫(yī)證候評分［4］： 對主證肩部瘀腫、肩部痛等及次癥畏風(fēng)惡寒、肩部擦沉重等予以量化評分，其中主證無計(jì)0分，輕計(jì)2分，中計(jì)4分，重度計(jì)6分；次癥則對應(yīng)0分，1分，2分及3分，總分0～18分。得分越高則癥狀越重。

炎癥因子水平：治療前后抽取靜脈血5mL采用全自動(dòng)生化儀（型號：LST003）以酶聯(lián)免疫吸附法白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、5-羥色胺（5-HT）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）、P物質(zhì)（SP）及前列腺素E2（PGE2）水平。

不良反應(yīng)：記錄暈厥、惡心嘔吐情況。

用SPSS22.1統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較。治療前中醫(yī)癥狀積分觀察組（11.21±1.35）分、對照組（11.19±1.38）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.082，P＞0.05）；治療后中醫(yī)癥狀積分觀察組（4.28±0.59）分、對照組（6.85±2.21）分，觀察組低于對照組（t=8.851，P＜0.05）。

兩組治療前后炎癥因子水平比較見表2。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s ）

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s ）

組別 例 IL-1β（ng/mL） 5-HT（ng/mL） TNF-α（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 63 124.23±10.25 65.95±9.68 24.23±3.05 13.25±2.02 13.26±3.25 6.58±1.28對照組 62 125.04±10.34 105.67±8.97 25.01±3.07 16.35±2.24 13.38±3.28 10.58±2.35 t 0.440 23.801 1.425 8.121 0.205 11.791 P 0.661 ＜0.001 0.157 ＜0.001 0.838 ＜0.001

續(xù)表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s ）

續(xù)表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s ）

組別 例 SP（ng/L） β-EP（ng/mL） PGE2（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 63 684.52±98.65 478.25±60.27 172.16±23.69 265.84±38.22 50.23±9.22 23.65±5.39對照組 62 685.07±99.01 540.26±70.84 173.04±23.78 230.51±35.42 50.29±9.26 31.85±4.88 t 0.031 5.267 0.207 5.362 0.031 5.267 P 0.975 ＜0.001 0.836 ＜0.001 0.975 ＜0.001

兩組不良反應(yīng)比較。觀察組治療期間出現(xiàn)2例惡心嘔吐，發(fā)生率為3.17%。對照組出現(xiàn)1例暈厥，發(fā)生率1.16%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.325，P＞0.05）。

5 討 論

肩關(guān)節(jié)周圍炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。痹者為風(fēng)寒暑濕之氣中于臟腑，陽氣虛弱，肝腎不足，致氣血運(yùn)行不暢，或外傷勞損引起經(jīng)脈滯澀，日久寒濕內(nèi)結(jié)，氣血凝滯而發(fā)病。治療僅單純予以推拿手法無法達(dá)到內(nèi)外兼治。因此應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、調(diào)補(bǔ)氣血，同時(shí)溫經(jīng)通絡(luò)、活血定痛為主要治療原則。烏頭湯方中細(xì)辛，制川烏溫經(jīng)止痛祛風(fēng)除濕，麻黃祛風(fēng)宣痹，黃芪、丹參益氣固表，懷牛膝、白芍和甘草緩急止痛、通利關(guān)節(jié)。諸藥合用，共奏散寒除濕，化瘀通絡(luò)之功。肩三針溫針灸以肩前、肩髃和肩髎為治療穴位，肩前穴為經(jīng)外奇穴，針刺肩前穴可舒筋活絡(luò)，針刺肩髃可達(dá)疏風(fēng)利結(jié)之功，肩髎屬手少陽三焦經(jīng)，針刺可祛風(fēng)通絡(luò)，三針齊刺行氣活血，調(diào)節(jié)手三陽經(jīng)之氣血，祛風(fēng)除痹，同時(shí)借助溫針灸的熱效應(yīng)，促進(jìn)局部血管擴(kuò)張，以疏風(fēng)散寒。烏頭湯和肩三針溫針灸聯(lián)用不僅可達(dá)內(nèi)外兼治的效果，同時(shí)能產(chǎn)生協(xié)同作用，提高治療效果。

觀察組臨床療效優(yōu)于對照組且中醫(yī)癥狀積分較對照組低，說明肩三針溫針灸聯(lián)合烏頭湯加減治療疼痛期寒濕凝滯型肩關(guān)節(jié)周圍炎療效顯著，可改善臨床癥狀。烏頭湯中麻黃散寒凝、細(xì)辛助腎陽，麻黃其有效成分可激活香草酸活化因子-1，進(jìn)而促進(jìn)外周循環(huán)改善，緩解疼痛［5］；制川烏祛風(fēng)除濕，經(jīng)脈暢通，與白芍配伍可降低毛細(xì)血管通透性，雙相調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫［6］。結(jié)合肩三針溫針灸，以肩前、肩髃和肩髎穴位為主要穴位進(jìn)行刺激，借助艾灸的熱效應(yīng)逐漸向肌層深部傳達(dá)，與針刺同時(shí)施用，進(jìn)一步提升局部組織溫度，促進(jìn)血管擴(kuò)張，在松解神經(jīng)根粘連的同時(shí)改善局部血液循環(huán)，緩解局部痙攣狀態(tài)，提高治療效果。兩者聯(lián)合內(nèi)可發(fā)揮溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕之功效，外可調(diào)節(jié)手三陽經(jīng)之氣血、祛風(fēng)除痹。兩者產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)且內(nèi)外兼治，以提高臨床療效。另外，兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明肩三針溫針灸聯(lián)合烏頭湯加減治療不良反應(yīng)少。

肩關(guān)節(jié)周圍炎是無菌性炎性反應(yīng)，疼痛期主要以肩關(guān)節(jié)及其周圍急性炎癥反應(yīng)為主，當(dāng)各種原因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)周圍組織勞損后其菌斑炎癥細(xì)胞將發(fā)生浸潤，致血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性降低，而引發(fā)局部組織發(fā)生水腫，進(jìn)而刺激疾病組織，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)滑膜中出現(xiàn)炎癥性滲出，大量炎性介質(zhì)被釋放。其中PGE2、IL-1β和TNF-α是參與整個(gè)炎癥過程的重要因子，5-HT則廣泛存在于神經(jīng)突觸中，當(dāng)機(jī)體受到疼痛刺激后將大量釋放入血；β-EP則能與嗎啡受體結(jié)合，抑制SP、5-HT等介質(zhì)釋放，阻礙信號傳遞。本研究中，觀察組治療后IL-1β、TNF-α、5-HT、PGE2及SP較對照組低，β-EP較對照組高。說明肩三針溫針灸聯(lián)合烏頭湯加減治療疼痛期寒濕凝滯型肩關(guān)節(jié)周圍炎可改善炎癥水平。烏頭湯方中黃芪、丹參益氣固表，黃芪有效成分黃芪總黃酮可清除自由基，抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解，同時(shí)能負(fù)調(diào)控NF-κB 信號通路，以發(fā)揮抗炎作用［7］；丹參其脂溶性成分丹參酮ⅡA能通過改善微循環(huán)，擴(kuò)張小血管；細(xì)辛其揮發(fā)油可抑制白細(xì)胞游走，抑制炎性組織液中組胺釋放，進(jìn)而改善炎癥反應(yīng)［8］。另外，肩三針溫針灸將針刺、溫灸及溫針與一體，借助溫針灸的溫?zé)嶙饔?，刺激穴位，在增加椎基底?dòng)脈血供的同時(shí)促進(jìn)拮抗炎癥因子釋放，以削弱炎癥對機(jī)體造成的刺激，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)周圍經(jīng)脈正常氣血運(yùn)行，且溫針灸激活內(nèi)啡肽系統(tǒng)，加速局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，使機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞吞噬功能得以增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)肩關(guān)節(jié)液吸收，降低其內(nèi)部壓力，以改善炎癥因子水平。

綜上所述，肩三針溫針灸聯(lián)合烏頭湯加減治療疼痛期寒濕凝滯型肩關(guān)節(jié)周圍炎可改善炎癥指標(biāo)，緩解臨床癥狀，提高臨床療效，且不良反應(yīng)少。