超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腕管綜合征中的應(yīng)用

李順 蔡文君 計(jì)忠偉 郭然 茹彬 萬(wàn)權(quán) 胡佳琦 徐朗海 劉文龍 成燕

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是指由正中神經(jīng)穿過(guò)腕管時(shí)受到擠壓所引起的一系列癥狀和體征。CTS的特點(diǎn)是正中神經(jīng)支配區(qū)（包括第1、2、3指及第4指橈側(cè)半）疼痛或感覺(jué)異常，癥狀通常在夜間加重，患者時(shí)常痛醒，有時(shí)存在肌無(wú)力、大魚(yú)際萎縮等。一般人群中CTS患病率約為1%～5%，男女患病比例約為1:3[1]。CTS發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括女性、BMI、妊娠、遺傳、共存疾?。ㄈ缣悄虿　㈩?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織?。┑萚2]。恰當(dāng)?shù)闹委熌茏柚笴TS的進(jìn)展并避免其發(fā)展為永久性殘疾。雖然保守治療可解決大部分患者癥狀，但仍有部分患者需要手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的普及以及人們對(duì)術(shù)后功能及外觀的要求，內(nèi)鏡下CTS手術(shù)已越發(fā)普及。筆者團(tuán)隊(duì)結(jié)合多年應(yīng)用椎間孔鏡治療脊柱疾病的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地將此技術(shù)運(yùn)用于CTS，同時(shí)結(jié)合超聲精確定位腕橫韌帶及正中神經(jīng)，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2018年1月至2021年1月浙江省人民醫(yī)院疼痛科收治的CTS患者50例腕管56側(cè)，其中男 6 例，女 44 例；年齡 38～69（51.58±7.91）歲；單側(cè) CTS 44例，雙側(cè)CTS 6例；右腕CTS 39側(cè)，左腕CTS 17側(cè)；工作性質(zhì)：工人21例，辦公室職員7例，家庭主婦14例，其他8例；病程為3～120個(gè)月，中位病程23.24（8.00，37.50）個(gè)月；根據(jù)病情嚴(yán)重程度采用濱田分型[3]描述：Ⅰ型28側(cè)，Ⅱ型18側(cè)，Ⅲ型10側(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床表現(xiàn)、查體、肌電圖確診為CTS，并通過(guò)腕關(guān)節(jié)MRI及高頻超聲檢查排除腕管內(nèi)占位性病變，經(jīng)正規(guī)保守治療至少3個(gè)月效果不佳且愿意接受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)于創(chuàng)傷、骨折或腕管內(nèi)占位性病變等的CTS；（2）術(shù)后復(fù)發(fā)的CTS。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前使用邁瑞M9超聲（型號(hào)：UMT-500）掃描豌豆骨水平的正中神經(jīng)橫截面積（cross sectional area，CSA）（圖1）及鉤狀骨水平的正中神經(jīng)扁平率（左右徑／前后徑）（圖2）。被檢查者采用坐位，上臂平置于檢查床上，掌心向上，腕部墊小枕，輕度伸腕關(guān)節(jié)，體表標(biāo)記出腕橫韌帶近端舟骨結(jié)節(jié)和豌豆骨附著處，以及遠(yuǎn)端大多角骨和鉤骨附著處，長(zhǎng)軸方向體表標(biāo)記出正中神經(jīng)在腕管內(nèi)的走行（圖3）。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成，患手外展位，輔助安定鎮(zhèn)痛藥。方案：鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，規(guī)格：1 ml:10 mg，批號(hào)：H21022436）皮下注射，鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：1 ml:0.1 mg，批號(hào)：H20183220）微泵注射。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，保持腕關(guān)節(jié)輕度背伸，超聲定位腕管及正中神經(jīng)，在超聲引導(dǎo)下行表皮和腕管內(nèi)局部麻醉（0.167%羅哌卡因8 ml左右）。根據(jù)術(shù)前標(biāo)記位置，在腕橫韌帶中點(diǎn)、正中神經(jīng)走行表面作長(zhǎng)約8 mm手術(shù)切口，垂直置入工作套管，直達(dá)淺筋膜下腕橫韌帶表面。放入椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)（德國(guó)Joimax），0.9%氯化鈉溶液沖洗（圖4）。內(nèi)鏡下使用一次性雙極射頻等離子體手術(shù)電極（江蘇邦士醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：MC302）分離皮下組織，注意避免損傷掌長(zhǎng)肌腱，直至暴露橫行的腕橫韌帶纖維，在腕橫韌帶中點(diǎn)處垂直纖維方向使用藍(lán)鉗咬切腕橫韌帶，直至暴露背側(cè)正中神經(jīng)，再往遠(yuǎn)端及近端繼續(xù)咬切腕橫韌帶，此過(guò)程中需保持藍(lán)鉗在腕橫韌帶淺方且在視野內(nèi)可清晰觀察判斷咬切的為韌帶纖維樣結(jié)構(gòu)，避免損傷腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)（圖5）。同時(shí)需維持藍(lán)鉗咬切方向與腕橫韌帶纖維垂直，避免方向改變后損傷橈側(cè)或尺側(cè)結(jié)構(gòu)，如尺動(dòng)脈及尺神經(jīng)。咬切過(guò)程中保持直視下正中神經(jīng)表面切斷腕橫韌帶，注意保護(hù)正中神經(jīng)及其返支，完全松解后可以看到正中神經(jīng)表面血運(yùn)改善（圖6）。因手術(shù)在局麻下進(jìn)行，任何干擾到正中神經(jīng)的操作都會(huì)引起患者手部異感，確保了手術(shù)的安全性。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)以及指屈肌腱滑動(dòng)練習(xí)，術(shù)后2周即可恢復(fù)正常工作。

圖1 掃描豌豆骨水平的正中神經(jīng)，測(cè)量其橫截面積

圖2 掃描鉤狀骨水平的正中神經(jīng)，測(cè)量其扁平率

圖3 術(shù)前體表標(biāo)記

圖4 置入椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)

圖5 腕橫韌帶松解

圖6 完全松解后正中神經(jīng)表面血運(yùn)改善

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用波士頓腕管問(wèn)卷-癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分（Bostoncarpaltunnelquestionnaire-symptomseverityscore，BCTQ-SSS）評(píng)估腕部癥狀，波士頓腕管問(wèn)卷-功能量表（Boston carpal tunnel questionnaire-function scale，BCTQ-FS）評(píng)估腕部功能。BCTQ-SSS涉及麻木及疼痛的頻率、程度、持續(xù)時(shí)間等11個(gè)問(wèn)題，BCTQ-FS涉及寫(xiě)字、做家務(wù)等腕部相關(guān)活動(dòng)8個(gè)問(wèn)題。每個(gè)問(wèn)題評(píng)分1～5分，分?jǐn)?shù)越低，表示神經(jīng)功能狀況越好。（2）術(shù)后3個(gè)月采用Kelly分級(jí)評(píng)定臨床療效[4]，優(yōu)：術(shù)后患側(cè)手指疼痛、麻木感癥狀消失，手指肌力及對(duì)掌等活動(dòng)均無(wú)異常，術(shù)后未復(fù)發(fā)；良：癥狀基本緩解，手指肌力和手指功能尚可；一般：癥狀輕度減輕或持續(xù)；差：癥狀不緩解或加重；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）術(shù)后 3個(gè)月再次掃描測(cè)量豌豆骨水平的正中神經(jīng)CSA及鉤狀骨水平的正中神經(jīng)扁平率。（4）隨訪3個(gè)月，觀察術(shù)后神經(jīng)血管損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者BCTQ-SSS評(píng)分和BCTQ-FS評(píng)分比較 術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月BCTQ-SSS評(píng)分均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月BCTQ-SSS評(píng)分較術(shù)后1周均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而術(shù)后1、3個(gè)月BCTQ-SSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3個(gè)月BCTQFS評(píng)分均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而術(shù)前、術(shù)后1周BCTQ-FS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月BCTQ-FS評(píng)分較術(shù)后1周均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月BCTQ-FS評(píng)分較術(shù)后1個(gè)月降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 手術(shù)前后患者BCTQ-SSS評(píng)分和BCTQ-FS評(píng)分比較（分）

2.2 術(shù)后3個(gè)月患者臨床療效評(píng)價(jià) Kelly分級(jí)臨床療效優(yōu)35例，良20例，一般1例，優(yōu)良率為98.2%。

2.3 手術(shù)前后患者正中神經(jīng)CSA和扁平率比較 術(shù)后3個(gè)月患者正中神經(jīng)CSA和扁平率均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后患者正中神經(jīng)CSA和扁平率比較

2.4 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 隨訪3個(gè)月，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、感染及復(fù)發(fā)等情況。

3 討論

CTS是最常見(jiàn)的外周神經(jīng)卡壓性疾病，手術(shù)適應(yīng)證包括經(jīng)保守措施治療無(wú)效的輕度CTS以及肌電檢查顯示軸突缺失或去神經(jīng)支配的中至重度CTS[2]。目前手術(shù)方式主要有兩種：（1）開(kāi)放性腕管松解減壓術(shù)，可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)切口或小切口進(jìn)行；（2）內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)，可以通過(guò)單入路或雙入路進(jìn)行。與開(kāi)放性腕管松解減壓術(shù)相比，內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)能更多地保留掌筋膜、皮下脂肪和皮膚，因此能減少術(shù)后瘢痕形成并可讓患者更早地重返工作。內(nèi)鏡下雙入路具有較廣闊的視野但對(duì)組織損傷較大，而單入路則對(duì)技術(shù)要求更高。

椎間孔鏡技術(shù)同時(shí)配合超聲下準(zhǔn)確定位用于腕管松解，使得手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、有效。術(shù)前超聲標(biāo)記出腕橫韌帶遠(yuǎn)近端以及正中神經(jīng)在腕管內(nèi)的走行，可以確保術(shù)中切口及內(nèi)鏡放置通道位于腕橫韌帶遠(yuǎn)近端中點(diǎn)且在正中神經(jīng)之上。本研究麻醉方式選擇超聲下局麻，一是超聲引導(dǎo)下腕管內(nèi)局麻可避免損傷肌腱、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)；二是低濃度局麻可適度保留正中神經(jīng)感覺(jué)，術(shù)中不當(dāng)操作會(huì)引起患者不適感，從而避免神經(jīng)進(jìn)一步損傷。

良好的視野是內(nèi)鏡下手術(shù)的關(guān)鍵，視野不清可造成腕橫韌帶松解不完全或引起神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥[5]。椎間孔鏡下雙極射頻等離子體手術(shù)電極可逐步分離軟組織及充分止血，提供更清晰的手術(shù)視野，充分顯露局部組織結(jié)構(gòu)。同時(shí)本研究選用藍(lán)鉗作為咬切腕橫韌帶的器械，藍(lán)鉗開(kāi)口僅為2.3 mm，咬除范圍易控，安全性高。在韌帶表面中點(diǎn)開(kāi)口后即可暴露深面正中神經(jīng)，垂直韌帶纖維方向及正中神經(jīng)表面咬切，直至韌帶遠(yuǎn)端及近端完全松解。如此操作手術(shù)器械不需進(jìn)入腕管即可完成腕橫韌帶的松解，且易于在鏡下分辨韌帶邊緣，避免松解不徹底。除此之外，掌淺弓距離腕橫韌帶的遠(yuǎn)端邊緣約1～4 mm[6]，從韌帶中點(diǎn)緩慢咬切至遠(yuǎn)端邊緣可大大降低損傷掌淺弓的可能。而沿著正中神經(jīng)分離，對(duì)于部分患者亦可清楚看到腕管內(nèi)正中神經(jīng)返支，降低損傷概率，同時(shí)對(duì)于返支的壓迫也可一并進(jìn)行松解。相比于腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，此術(shù)式無(wú)需將手術(shù)器械和套管置入腕管內(nèi)，避免造成腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)手術(shù)相關(guān)性壓迫和損傷。此外，從腕管外腕橫韌帶表面切割的手術(shù)方式使得術(shù)中操作更加靈活，可以獲得更加寬廣的手術(shù)視野及操作范圍，更類(lèi)似于開(kāi)放手術(shù)操作，從而使得該術(shù)式不單單可以進(jìn)行腕橫韌帶松解，也可以對(duì)腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查解決其他問(wèn)題，如腕管內(nèi)占位性病變，術(shù)式應(yīng)用適應(yīng)證更廣。但該手術(shù)要求術(shù)者能熟練掌握椎間孔鏡系統(tǒng)，否則易造成神經(jīng)、血管損傷或?qū)е峦髾M韌帶松解不徹底。同時(shí)由于此手術(shù)器械套管和內(nèi)鏡系統(tǒng)長(zhǎng)度較長(zhǎng)，不易在腕部淺表固定，因此需要助手配合手術(shù)。

筆者團(tuán)隊(duì)利用椎間孔鏡共減壓56側(cè)腕管，未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、感染等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月Kelly分級(jí)優(yōu)良率為98.2%，說(shuō)明該術(shù)式療效顯著。BCTQ是反映CTS患者神經(jīng)功能的有效指標(biāo)，評(píng)分與神經(jīng)功能成反比[7]。本組患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月BCTQ-SSS評(píng)分均較術(shù)前降低；術(shù)后1、3個(gè)月BCTQ-FS評(píng)分均較術(shù)前降低，而術(shù)后1周與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與術(shù)后短時(shí)間內(nèi)神經(jīng)及手部功能未充分恢復(fù)有關(guān)。高頻超聲在CTS的診斷及療效評(píng)定方面具有快速、易操作及非侵入性等特點(diǎn)。在豌豆骨水平切面測(cè)得的CSA可用于CTS超聲診斷，正中神經(jīng)于進(jìn)入腕管處可增粗腫脹，其診斷閾值為9.5～10.5 mm2[8]。而腕管正中神經(jīng)的扁平率同樣也可運(yùn)用于CTS超聲診斷，其診斷閾值為＞3[9]。本研究顯示術(shù)后3個(gè)月患者豌豆骨水平的正中神經(jīng)CSA和鉤狀骨水平的正中神經(jīng)扁平率較術(shù)前均有改善，從形態(tài)學(xué)及影像學(xué)上證明了該術(shù)式的療效確切。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)應(yīng)用于CTS療效良好，且操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣。