多腔多囊式皮試液配制裝置改進(jìn)研究

楊 晨 杜厚坤 張囡囡

（山東協(xié)和學(xué)院護(hù)理學(xué)院,山東 濟(jì)南 250109）

1 背景分析

1.1 抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上的抗生素一般是指由一種具體的生物體產(chǎn)生出的一種化學(xué)物質(zhì)，能對另外一種生物造成破壞作用。在醫(yī)學(xué)史發(fā)展的歷程中，抗生素伴隨人們多年。時(shí)至今日，處理敏感細(xì)菌的治療原則依舊是應(yīng)用人們熟知的β-內(nèi)酰胺類抗生素，其中以青霉素類和頭孢菌素類藥物的使用最為常見。而上述兩類藥物并非適用于所有病人，其引發(fā)的過敏反應(yīng)一直是臨床用藥的重要參考。基于抗生素所引發(fā)的過敏反應(yīng)，用藥前臨床護(hù)士需要為病人進(jìn)行皮膚敏感試驗(yàn)。

1.2 抗生素所致過敏反應(yīng)

臨床應(yīng)用的抗生素種類繁多，以臨床一線用藥最為常見的青霉素類為例，簡要闡述其過敏反應(yīng)的機(jī)制及其后果：過敏原理與青霉素本身在溶液介質(zhì)下的性質(zhì)不穩(wěn)定有關(guān)。在溶液中，青霉素可分解成青霉噻唑酸和青霉烯酸。前者聚合形成青霉噻唑酸聚合物，與多肽或蛋白質(zhì)結(jié)合成青霉噻唑酸蛋白，即一種速發(fā)型過敏原，是產(chǎn)生過敏反應(yīng)的主要原因；而后者又可以與體內(nèi)的半胱氨酸結(jié)合形成遲發(fā)性致敏原——青霉烯酸蛋白，與血清病樣反應(yīng)有關(guān)。有研究數(shù)據(jù)證實(shí)，青霉素在臨床應(yīng)用中的過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.7%～10%[1]，其中有50%的患者在5 min內(nèi)便可出現(xiàn)過敏反應(yīng)的癥狀，主要表現(xiàn)為血清病型反應(yīng)、皮膚紅疹、循環(huán)衰竭、喉頭水腫、剝脫性皮炎等。其中最為危險(xiǎn)的結(jié)果即過敏性休克，一旦發(fā)生，極為兇險(xiǎn)，若搶救不及時(shí)便會嚴(yán)重危及病人生命安全。

1.3 抗生素應(yīng)用規(guī)范

《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[2]及《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[3]規(guī)定，病人在使用各種青霉素類抗生素前均需要做青霉素皮試過敏試驗(yàn)。同時(shí)為了避免假陽性出現(xiàn)，規(guī)定使用溶解藥物的溶液必須是滅菌的0.9%氯化鈉注射液。由于注射用水一般是低滲性液體，其溶液滲透壓低于人體組織液滲透壓，當(dāng)注射用水與組織液混合在一起時(shí)，水分進(jìn)入細(xì)胞迅速致使細(xì)胞體積膨脹，局部疼痛明顯，皮膚局部充血、潮紅，會出現(xiàn)假陽性現(xiàn)象，而滅菌的0.9%氯化鈉注射液與組織液滲透壓一致，混合后細(xì)胞體積無明顯改變，疼痛反應(yīng)較輕。

2 材料與方法的改進(jìn)

2.1 所需用物

皮試液配制專用四腔四囊袋（內(nèi)盛生理鹽水）、注射盤、1 mL注射器、2～5 mL注射器、4～5號針頭、6～7號針頭、所需藥物（青霉素粉劑80萬單位/瓶）、消毒棉簽、碘伏。

2.2 裝置介紹

本裝置以聚丙烯或聚酰胺材質(zhì)制成的輸液袋為設(shè)計(jì)雛形，在此基礎(chǔ)上平均分隔成4個(gè)腔室，同時(shí)具有4個(gè)開口。使用時(shí)可將開口處的拉環(huán)取下，進(jìn)行常規(guī)消毒后即可使用，如圖1所示。

圖1 皮試液配制專用四腔四囊袋

2.3 配制方法

首先拔開皮試液配制專用四腔四囊袋的1號腔密封口，消毒橡膠塞，用5 mL注射器從1號腔內(nèi)抽取4 mL生理鹽水，注射進(jìn)80萬U的小密封瓶中進(jìn)行藥物溶解，充分混勻后，得到濃度為20萬U/mL的藥液。

拔開2號腔密封口，消毒橡膠塞，換用1 mL注射器從小密封瓶中抽取0.2 mL藥液，再從2號腔抽取0.8 mL生理鹽水，進(jìn)行第一次稀釋，得到1 mL 4萬U/mL的稀釋液，充分混勻后，排出0.9 mL稀釋液。

拔開3號腔密封口，消毒橡膠塞，從3號腔內(nèi)抽取0.9 mL生理鹽水進(jìn)行第二次稀釋，得到1 mL 4 000 U/mL的稀釋液，充分混勻后，排出0.9 mL稀釋液。

拔開4號腔密封口，消毒，從4號腔抽取0.9 mL生理鹽水進(jìn)行第三次稀釋，充分混勻后，即得到所需1 mL 400 U/mL的皮試液。

3 改進(jìn)方式優(yōu)點(diǎn)分析

3.1 降低銳器傷的發(fā)生

在傳統(tǒng)配制皮試液的過程中，護(hù)士需要經(jīng)常與玻璃安瓿接觸，在一定程度上，該類物品所帶來的銳器傷是導(dǎo)致護(hù)士在工作中發(fā)生職業(yè)暴露的一大重要原因，極易造成醫(yī)源性感染，如乙肝、丙肝、艾滋病等的感染。在外科、急診科等相關(guān)科室，由于搶救、治療急危重癥、重大創(chuàng)傷的病人，護(hù)士在配藥過程中發(fā)生銳器傷的概率也會顯著上升[4]。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，發(fā)生銳器傷也與護(hù)士職業(yè)緊張、精神緊張、身心疲憊有關(guān)[5]。在本次改進(jìn)中，直接舍棄了常規(guī)用于稀釋藥物的玻璃安瓿生理鹽水，取而代之的是橡膠袋材料的生理鹽水，杜絕了護(hù)士發(fā)生玻璃銳器傷，從用物更替上，直接體現(xiàn)出改進(jìn)方案立足于護(hù)士本身，減少護(hù)士工作中銳器傷的發(fā)生，是避免護(hù)理工作者發(fā)生職業(yè)暴露和提高護(hù)士職業(yè)歸屬感的有效途徑。

3.2 操作便捷，濃度精準(zhǔn)

傳統(tǒng)方式配制皮試液的過程涉及一次溶解、三次稀釋。進(jìn)行稀釋的過程中需要反復(fù)混勻，操作較為煩瑣。同時(shí)以山東協(xié)和學(xué)院護(hù)理學(xué)院為例，護(hù)生在練習(xí)過程中，常因注意力不集中等因素的影響而忘記稀釋次數(shù)，導(dǎo)致濃度相差過大，臨床低年資護(hù)士也可能會出現(xiàn)類似的情況。考慮到此類現(xiàn)象的發(fā)生可能是抗生素皮試液為無色澄清液體，稀釋中濃度的變化并不能直觀地通過顏色改變來呈現(xiàn)，有一定的概率會出現(xiàn)濃度配制錯誤的問題。經(jīng)筆者改進(jìn)后的多腔多囊式皮試液配制裝置，很好地解決了臨床實(shí)習(xí)護(hù)士在資歷尚淺、記憶不集中時(shí)發(fā)生濃度稀釋錯誤的問題。在使用該裝置過程中，稀釋一次拔開一個(gè)瓶塞，直觀可見稀釋倍數(shù)，在一定程度上很好地避免了護(hù)理差錯和不良事件的發(fā)生。而且，密閉式裝置便于抽吸藥液，相比從常壓環(huán)境下的安瓿中抽取藥物，氣泡也不易被抽進(jìn)注射器中，排氣更容易，濃度也較容易被精準(zhǔn)把控。

3.3 降低玻璃微粒污染

輸液微粒是指在輸液過程中輸入人體的液體中所含有的非代謝性顆粒雜質(zhì)，一般微粒直徑為1～15 μm，大的微粒直徑可達(dá)50～300 μm[6]。常見的輸液微粒有塵埃微粒、膠體微粒、塑料微粒等，其中對病人危害最大、影響最顯著的微粒是玻璃微粒[7]。傳統(tǒng)配制方式中，加藥過程用同一注射器反復(fù)進(jìn)入玻璃安瓿內(nèi)，途中當(dāng)針頭接觸到安瓿切割斷面時(shí)，會使得部分玻璃微粒隨之進(jìn)入藥液中，導(dǎo)致溶解稀釋用藥液被污染。有研究報(bào)告顯示：一支5 mL的安瓿，當(dāng)用砂輪打磨后不消毒擦拭，瓶內(nèi)液體就會由此引入1 300～3 000個(gè)玻璃微粒[8]。有報(bào)道曾稱：1963年Garvan和Gunner在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，曾輸過40 L液體的病人的肺標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了約5 000個(gè)異物性肉芽腫[9]。而微粒較大時(shí)，玻璃微粒若是進(jìn)入了人體內(nèi)，是無法通過小靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)的，這樣直接帶來的后果是血管栓塞[10]，局部發(fā)生組織供血不足，缺血缺氧直至壞死[11]。

3.4 節(jié)約成本，現(xiàn)配現(xiàn)用

參考其他改進(jìn)方法，集中體現(xiàn)在計(jì)算上的改進(jìn)。王素婷等（2004）的改進(jìn)方法中，直接將溶解后的青霉素用100 mL的袋裝生理鹽水溶解[12]，雖然所得誤差較小，配制也極為簡便，但是，臨床中配制如此之?dāng)?shù)量的皮試液成品，考慮到科室內(nèi)成本，且實(shí)際單次使用的皮試液體積僅1 mL左右，而剩余的皮試液成品無法被有效利用，因而會造成資源浪費(fèi)，成本耗損。與此同時(shí)，剩余的皮試液成品也會隨著時(shí)間的延長，其中的藥物有效成分在生理鹽水介質(zhì)中發(fā)生降解，致敏概率大幅增加，因此，假若再給其他病人使用該皮試液，將存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。故任何抗生素在配制皮試液時(shí)，必須現(xiàn)配現(xiàn)用，以免造成假陽性和其他不良后果。

4 未來展望

目前，臨床上抗感染治療仍需大量使用抗生素，而抗生素類藥物的過敏反應(yīng)一直伴隨藥物使用過程的始終?？紤]到皮膚敏感試驗(yàn)中配制皮試液的操作無疑導(dǎo)致了護(hù)士工作負(fù)擔(dān)增加、引入微粒感染等諸多問題，從根源上分析，國內(nèi)藥物生產(chǎn)公司以及藥物科研機(jī)構(gòu)若能夠研發(fā)以抗生素主要抗原簇為主成分的皮試液成品供臨床使用，將在很大程度上克服上述問題。

5 結(jié)語

臨床護(hù)理工作需要不斷地完善和改進(jìn)，傳統(tǒng)方式只是給人們提供一個(gè)基礎(chǔ)范例，隨著時(shí)代更替以及醫(yī)療技術(shù)的革新，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理理念，護(hù)理技術(shù)也應(yīng)隨之適應(yīng)時(shí)代的特點(diǎn)?，F(xiàn)代護(hù)理工作不僅僅是以經(jīng)驗(yàn)為主，更需要不斷更新知識、改進(jìn)技術(shù)，創(chuàng)新改進(jìn)需要廣大的護(hù)理同仁共同努力，以期不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全。