肺泡動脈氧分壓差在感染性休克患者容量復(fù)蘇中的應(yīng)用分析

黃紅維 蔣小玲 梁淼林 黃寨

感染性休克是一種具有高病死率的常見臨床綜合征,國際拯救膿毒癥運動建議診斷初期進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的容量復(fù)蘇［1］,但在該理念推廣過程中發(fā)現(xiàn),由于合并癥等個體差異,且由于毛細(xì)血管通透性增高,組織滲漏明顯,過多的液體攝入容易出現(xiàn)組織器官水腫,導(dǎo)致組織器官微循環(huán)障礙組織灌注不足,尤其是難以控制的肺水腫。所以及時有效的病情監(jiān)測對于早期治療和預(yù)后判斷有重要的作用［2］。在臨床工作中,常常使用PICCO 血流動力學(xué)監(jiān)測全心舒張末期容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行容量評估和管理,但其為有創(chuàng)操作,需要中心靜脈及動脈置管,且費用高,在基層醫(yī)院以及部分經(jīng)濟(jì)水平差的患者當(dāng)中難以開展。因此,尋找其余簡便易獲得的指標(biāo)進(jìn)行容量管理具有重要意義。肺泡動脈氧分壓差反映肺內(nèi)分流,通氣/血流比例失衡,氣體彌散功能,肺泡滲出增加,肺水腫時常常明顯升高導(dǎo)致氧合障礙［3,4］。臨床實踐中發(fā)現(xiàn),對于肺泡動脈氧分壓差明顯異?；蜓杆偕叩幕颊呃^續(xù)進(jìn)行容量復(fù)蘇通常會導(dǎo)致致命的肺水腫,氣管插管機(jī)械通氣、住院時間延長以及病死率升高,而此時通過限制液體攝入或開始利尿往往能取得滿意的臨床效果［5］。為研究肺泡動脈氧分壓差是否與PICCO 相關(guān)參數(shù)具有相關(guān)性以及對預(yù)后具有預(yù)測意義,進(jìn)行研究如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)自2018 年6 月～2019 年12 月收治的73 例感染性休克患者的臨床資料,其中男45 例,女28 例,平均年齡(60.91±5.7)歲,平均APACHⅡ評分(31.19±4.6)分。將所有患者根據(jù)治療后結(jié)果分為存活組(50 例)和死亡組(23 例)。所有患者均合并2 個以上臟器功能障礙。根據(jù)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會政策,臨床資料可以在不泄露患者身份的前提下進(jìn)行分析、使用。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合感染性休克診斷,參照美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學(xué)會(ACCP/SCCM)［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《2004 嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～90 歲,入住ICU 時間≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床懷疑或確診肺動脈栓塞患者；各種原因所致心源性休克患者；各種原因所致上腔或下腔靜脈閉塞患者；入住ICU<72 h 以各種理由離院的患者。

1.3方法 所有患者入住ICU 后均采取EGDT 方案,根據(jù)感染部位及病原學(xué)依據(jù)使用抗生素控制感染、糾正酸中毒以及心肝腎等臟器的維護(hù)等。所有患者均行頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈置管以及股動脈置管PICCO 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,氧合指數(shù)<150 mm Hg 或明顯呼吸困難經(jīng)其余氧療方式無改善者進(jìn)行氣管插管機(jī)械輔助通氣,急性腎損傷(AKI)3 期及以上患者進(jìn)行血液凈化及容量管理。

1.4觀察指標(biāo) 統(tǒng)計患者基本資料,包括年齡、性別、入住ICU 時間、APACH Ⅱ評分、機(jī)械通氣時間、住ICU 期間死亡率,PICCO 監(jiān)測開始前及監(jiān)測第7 天的全心舒張末期容積指數(shù)、肺泡動脈氧分壓差、出入量（若轉(zhuǎn)入ICU 前有明確記錄的出入量情況也計算在內(nèi)）、血管外肺水指數(shù),PICCO 監(jiān)測開始后第48、72 h 的肺泡動脈氧分壓差、出入量、血管外肺水指數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。采用Cox 回歸分析篩選影響患者預(yù)后的獨立危險因素,繪制患者入院后72 h 肺泡動脈氧分壓差的受試者工作特征曲線。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基本資料、PICCO 監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者性別,年齡,APACHⅡ評分,入住ICU 時間,機(jī)械通氣時間,PICCO 監(jiān)測開始前、監(jiān)測第7 天的出入量、全心舒張末期容積指數(shù)、肺泡動脈氧分壓差、血管外肺水指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。死亡組PICCO監(jiān)測48、72 h的出入量、肺泡動脈氧分壓差、血管外肺水指數(shù)均高于存活組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前以及治療過程中肺泡動脈氧分壓差持續(xù)在高水平者存活時間短。73 例患者中住ICU 期間死亡23 例(31.51%)。見表1,表2。

表1 兩組患者基本資料、PICCO 監(jiān)測開始前及監(jiān)測第7 天相關(guān)指標(biāo)比較(,n)

表1 兩組患者基本資料、PICCO 監(jiān)測開始前及監(jiān)測第7 天相關(guān)指標(biāo)比較(,n)

注：兩組比較,P>0.05

表2 兩組患者PICCO 監(jiān)測48、72 h 相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者PICCO 監(jiān)測48、72 h 相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與存活組比較,aP<0.05

2.2感染性休克患者入院后72 h 肺泡動脈氧分壓差預(yù)測患者死亡的受試者工作特征曲線 73 例感染性休克患者入院后72 h 肺泡動脈氧分壓差預(yù)測患者死亡的受試者工作特征曲線下總面積為0.824［95%CI=(0.711,0.931),P<0.05］,根據(jù)約登指數(shù)肺泡動脈氧分壓差的最佳陽性截斷值為297.6 mm Hg,其對死亡預(yù)測的敏感度為76.2%、特異度為78.9%。見圖1。

圖1 感染性休克患者入院后72 h 肺泡動脈氧分壓差預(yù)測患者死亡的受試者工作特征曲線

3 討論

感染性休克臨床上又稱膿毒性休克,常伴隨相對或絕對有效循環(huán)血量的減少,進(jìn)而導(dǎo)致血液灌注量降低,是當(dāng)今ICU 病死率較高的疾?。?］。早期目標(biāo)導(dǎo)向容量復(fù)蘇曾作為改善預(yù)后的重要措施在世界范圍內(nèi)推廣,但因為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)釋放大量炎癥介質(zhì),損傷心臟功能,肺部毛細(xì)血管通透性增加,在積極容量復(fù)蘇改善重要器官有效灌注的同時,又因為患者肺毛細(xì)血管處于滲漏狀態(tài)而難以完全避免肺水腫,故需要進(jìn)行嚴(yán)密的血流動力學(xué)以及肺水腫的監(jiān)測［9,10］。臨床上最常用的監(jiān)測方法為PICCO 監(jiān)測,能同時獲得全心舒張末期容積反映全身容量情況指導(dǎo)容量復(fù)蘇。血管外肺水指數(shù)反映肺水腫的存在以及嚴(yán)重程度。血管外肺水指數(shù)與肺泡上皮及肺血管內(nèi)皮的損傷程度密切相關(guān),血管外肺水指數(shù)用來預(yù)測肺水腫的敏感性,與生存率相關(guān),可以判斷患者的預(yù)后,故PICCO 監(jiān)測是感染性休克患者進(jìn)行容量復(fù)蘇的有效手段［11,12］。但因其費用高昂(目前PICCO 監(jiān)測1 周的費用約15000 元人民幣),且需同時動靜脈穿刺,易發(fā)生出血、血腫、氣胸、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥,在中國廣大的基層醫(yī)院,因為醫(yī)療費用以及技術(shù)的限制,PICCO 監(jiān)測并不能得到廣泛應(yīng)用。故尋找其余簡便易得的指標(biāo)來指導(dǎo)感染性休克患者的容量復(fù)蘇具有重要意義。

肺泡動脈氧分壓差是反映換氣功能的重要指標(biāo),其數(shù)值受通氣/血流比率,彌散功能和分流的影響,任何原因產(chǎn)生通氣/血流失調(diào),彌散障礙或分流增加,均可導(dǎo)致其增大［13,14］。肺泡動脈氧分壓差是動脈血氣分析中的一個指標(biāo),簡單易得。既往的相關(guān)研究表明肺泡動脈氧分壓差與血管外肺水指數(shù)呈顯著正相關(guān)關(guān)系［15］。作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),對于肺泡動脈氧分壓差明顯異常或迅速升高的患者繼續(xù)進(jìn)行容量復(fù)蘇通常會導(dǎo)致致命的肺水腫,氣管插管機(jī)械通氣、住院時間延長以及病死率升高,而此時通過限制液體攝入或開始利尿往往能取得滿意的臨床效果,提示其可用于指導(dǎo)容量復(fù)蘇。該回顧性分析研究也發(fā)現(xiàn),肺泡動脈氧分壓差與血管外肺水指數(shù)、液體正平衡累積量、ICU住院時間和死亡率呈正相關(guān),住院72 h 內(nèi)的累積液體量與死亡率呈正相關(guān)。且其數(shù)值增大到297.6 mm Hg時對死亡的陽性預(yù)測值敏感度為76.2%、特異度為78.9%,提示此時應(yīng)該限制液體攝入,使用小劑量升壓藥物維持循環(huán)穩(wěn)定,期待感染控制、毛細(xì)血管滲漏改善后液體從組織間隙轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管內(nèi)而停用升壓藥物,而不是一味的擴(kuò)容補液以尋求停用血管活性藥物。對于無法進(jìn)行PICCO 監(jiān)測的患者具有一定的指導(dǎo)意義。但需注意,除彌散距離的增加外,肺內(nèi)分流、通氣/血流比例失調(diào)也會導(dǎo)致其數(shù)值增高,對于肺動脈栓塞等患者并不適用,但此時觀察其數(shù)值變化,尤其是短期內(nèi)明顯增加仍對液體復(fù)蘇具有指導(dǎo)意義。