心源性腦梗死與非心源性腦梗死靜脈溶栓治療的療效及安全性對比研究

陳英石，劉佩，羅丹，譚祺，周坤

(1. 廣西北海市合浦縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 北海 536100；2. 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 百色 533000)

靜脈溶栓是急性腦梗死中恢復(fù)血流以及挽救缺血半暗帶的重要措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)是我國目前使用的主要溶栓藥之一[1]。相較于非心源性腦梗死(non-cardiogenic cerebral infarction，NCI)，心源性腦梗死(cardiogenic cerebral infarction，CCI)患者在應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓中的療效和安全性尚未完全明確[2-3]。本研究回顧性分析了合浦縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科近2年來一共172例使用rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死病例資料，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)和改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分對比分析CCI與NCI溶栓后的療效、預(yù)后和出血風險，旨在能為臨床醫(yī)師在靜脈溶栓的決策提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究，收集 2019年1月1日—2020年12月31日172例行rt-PA靜脈溶栓治療起病4.5 h內(nèi)的超急性期腦梗死患者的臨床資料，分為 CCI組(60例)和NCI組(112例)。 其中CCI組男31例，女29例，年齡32～90歲，平均(65.25±9.85)歲，治療前NIHSS 量表評分(13.78±4.96)分，mRS評分(3.97±1.15)分。 NCI組男60例，女52例，年齡29～88歲，平均(65.98±9.93)歲，治療前NIHSS量表評分(12.63±3.57)分，mRS評分(3.94±1.40)分。 兩組患者性別、年齡、治療前NIHSS 量表評分、治療前mRS評分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 所有患者均經(jīng)過確診為NCI或CCI患者，NCI診斷符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦梗死診斷，CCI患者診斷為心房顫動所引起的腦梗死。年齡≥18歲；有神經(jīng)功能缺損癥狀；發(fā)病時間在4.5 h內(nèi)；家屬簽署溶栓同意書[4]。

1.2.2 排除標準 靜脈溶栓后動脈橋接治療的患者；大面積腦梗死，NIHSS評分>25分；此次發(fā)病前mRS評分>2分；30 d內(nèi)死亡的患者；發(fā)病前應(yīng)用抗凝劑；有高危出血傾向者，既往有腦出血病史及可疑腦出血，血小板計數(shù)低于正常范圍，凝血功能異常；可疑感染性心內(nèi)膜炎；無法控制高血壓，收縮壓超過24.61 kPa，舒張壓超過13.97 kPa；無簽署靜脈溶栓知情同意書。

1.3 分組方法 根據(jù)目前國際廣泛使用的腦卒中病因分型將腦梗死按病因不同分為五型：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型。CCI是指來自心臟的各種栓子(如心臟內(nèi)附壁血栓、脂質(zhì)、腫瘤贅生物和瓣膜性鈣化物質(zhì)等)脫落后，經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)流入腦動脈造成血管阻塞、血流突然中斷，引起責任動脈相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死，造成局灶性神經(jīng)功能缺損的腦血管疾病，一般發(fā)病急驟，腦梗死面積大，預(yù)后差。在大部分的CCI病例中很難找到直接的栓子證據(jù)，CCI有如下臨床發(fā)病特點：①突然起病，卒中癥狀常在數(shù)秒鐘內(nèi)達到高峰；②合并有心房顫動、心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心功能不全、卵圓孔未閉等栓子來源的心臟疾?。虎垲^顱CT和MRI 檢查提示有多個血管分布區(qū)域的梗死灶；④無大動脈病變的依據(jù)。我們把具有上述臨床發(fā)病特點的腦梗死作為CCI入組，其他的腦梗死作為NCI入組。

1.4 治療方法 兩組患者均接受德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)的rt-PA進行靜脈溶栓治療，用量均為0.9 mg/kg(總劑量≤90 mg )，將總量的10% rt-PA在1 min內(nèi)快速靜脈推注，剩余量1 h靜脈滴注完。溶栓后2 h、6 h及24 h復(fù)查凝血功能，溶栓后患者絕對臥床24 h，36 h內(nèi)行頭顱CT復(fù)查或磁共振檢查，確保無出血情況后，根據(jù)病情給予抗凝或抗血小板聚集等藥物治療。

1.5 觀察指標

1.5.1 神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS量表評分) 采用NIHSS評分量表評價患者于治療前、治療后1 h、1 d和治療7 d神經(jīng)功能缺損情況。

1.5.2 改良mRS量表評分 采用改良mRS量表評分評價患者治療前、治療后7 d和治療后1個月預(yù)后狀況，評分>2分的患者為預(yù)后不良，評分≤2分的患者為預(yù)后良好。

1.5.3 記錄患者溶栓后的出血并發(fā)癥 如：癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血、皮膚黏膜出血、內(nèi)臟出血等情況。按照歐洲急性卒中協(xié)作研究2標準，把神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化(NIHSS評分增加>4分)，并且顱內(nèi)出血與癥狀惡化具有相關(guān)性的出血定義為癥狀性腦出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前和治療后不同時間NIHSS量表評分的比較 相比治療前，兩組治療后1 h、 1 d、7 d時NIHSS量表評分均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后1 h、1 d、7 d的NIHSS量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間NIHSS量表評分的比較 單位：分

2.2 兩組患者治療前和治療后不同時間mRS量表評分的比較 兩組治療后mRS量表評分較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后7 d和治療后1個月mRS量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間mRS量表評分的比較 單位：分

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況的比較 兩組之間癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血、皮膚黏膜出血、內(nèi)臟出血比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況的比較

3 討論

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死和高復(fù)發(fā)率的特點，嚴重威脅人類的生命健康，對家庭和社會造成很沉重的負擔[5]。缺血性腦卒中是腦卒中的常見類型，大腦中的血管閉塞使得血液不能流入大腦從而導致腦組織的損傷，其急性期治療的關(guān)鍵是在超早期救治時間窗口內(nèi)及時開通閉塞血管，恢復(fù)血流，挽救缺血半暗帶的腦組織[6]。rt-PA是一種內(nèi)源性酶，它主要是通過激活血栓部位的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，并選擇性與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合，引起血栓溶解，rt - PA還具有減緩血小板聚集、降低血黏度、降低血流阻力等作用，有起效快、半衰期短、安全性高的優(yōu)點[7]。在Betts FA等[8]研究中發(fā)現(xiàn)使用靜脈注射 rt-PA治療的急性缺血性中風患者在生存和功能狀態(tài)方面具有長期的臨床益處。心源性腦梗死是占整個腦缺血性卒中的20%～30%，最常見的病因是心房顫動，起病急驟，傾向于堵塞大血管，梗死面積大，神經(jīng)功能缺損嚴重，治療棘手，致殘率和致死率更高[9]。Inaba O等[10]研究表明心房顫動類型是心源性腦卒中嚴重程度有力預(yù)測，因此在溶栓治療的療效和安全性方面也存在爭議，影響臨床醫(yī)師溶栓治療決策。

在目前臨床過程實踐中存在CCI患者靜脈溶栓血管再通率低、溶栓后出血轉(zhuǎn)化率比較高的情況，認為可能是栓子體量較大，質(zhì)硬，難以溶通，傾向于堵塞大血管，溶通后容易出血[10]。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)相比于治療前，治療后的CCI組和NCI組分別在1 h、 1 d、7 d時NIHSS量表評分和7 d、1個月的mRS量表評分均為顯著下降，但治療后CCI組和NCI組兩組之間NIHSS 量表評分和mRS量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義。這一結(jié)果表明在起病4.5 h內(nèi)的超急性期腦梗死行rt-PA靜脈溶栓治療均可以明顯改善不同時間段患者神經(jīng)功能缺損癥狀，與曹莉、趙喆等[11-12]研究結(jié)果相一致。靜脈溶栓后最主要的并發(fā)癥是出血，包括癥狀性顱內(nèi)出血、非癥狀性顱內(nèi)出血，內(nèi)臟出血、皮膚黏膜出血等。但我們的研究顯示在兩組之間治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況的比較中，雖然兩組均存在一定的出血并發(fā)癥，但兩組之間的差異均無統(tǒng)計學意義，且治療后的CCI組在1 h、1 d、7 d時NIHSS量表評分和7 d、1個月的mRS量表評分均為顯著下降。因此在本研究中發(fā)現(xiàn)超急性期腦梗死時，對CCI與NCI進行病情綜合評估后行rt-PA靜脈溶栓均能取得相應(yīng)的療效，兩者之間出血并發(fā)癥的發(fā)生率并無明顯差異。

綜上所述，在發(fā)病4.5 h內(nèi)行rt-PA靜脈溶栓治療CCI和NCI患者均可有效減輕神經(jīng)功能缺損，改善患者預(yù)后，安全性良好，獲益遠大于風險。所以在救治時間窗內(nèi)無論何種病因的腦梗死，均應(yīng)該積極開展靜脈溶栓治療，并在溶栓后對患者的病情進行及時評估以及制定相應(yīng)的治療方案，以降低靜脈溶栓治療后的風險。