音樂治療的應(yīng)用領(lǐng)域（三）

王索婭 盧望

自20世紀(jì)90年代初開始，越來越多的人開始研究音樂與大腦功能的關(guān)系。隨著腦成像技術(shù)、腦電波技術(shù)等現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，人們逐步揭開了高級腦功能的秘密，其中，音樂與大腦功能的關(guān)系逐漸明確。人們了解了音樂創(chuàng)作和音樂感知的相關(guān)腦功能區(qū)域，并可以通過視覺圖像將其復(fù)雜的工作過程清晰地展現(xiàn)出來，為音樂治療在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的臨床應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。

1 神經(jīng)康復(fù)音樂治療的理論基礎(chǔ)

長期的音樂訓(xùn)練能夠可塑化調(diào)節(jié)大腦的結(jié)構(gòu)[1]。音樂不僅是一種高度結(jié)構(gòu)化的聽覺語言，它涉及大腦感知、認(rèn)知和運(yùn)動控制系統(tǒng)，是一種感覺語言。同時(shí)，這種感覺語言可以有效地用于對受損傷的大腦進(jìn)行再訓(xùn)練和教育，這一發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)代康復(fù)的核心原理——大腦的神經(jīng)可塑性高度一致。

音樂還被稱為超級刺激物。在腦成像（MRI）實(shí)驗(yàn)中，科學(xué)家驚奇地發(fā)現(xiàn)，人類在從事音樂活動，甚至僅是聆聽音樂時(shí)，大腦的大部分區(qū)域都處于被激活的狀態(tài)，包括運(yùn)動皮層、前額葉皮層、體感皮層、視覺皮層、聽覺皮層、胼胝體、海馬體、邊緣系統(tǒng)、小腦等功能區(qū)[2]。在音樂活動或音樂訓(xùn)練中，讀譜的過程或聽音樂時(shí)產(chǎn)生的意象（image）會激活大腦的視覺皮層；演奏樂器或跟隨音樂打拍子、身體律動，可以激活運(yùn)動皮層，僅是在腦中想到自己跳舞的畫面，大腦的運(yùn)動皮層也會得到激活；如果聽到一首歌曲讓我們產(chǎn)生情緒體驗(yàn)，這意味著情緒中樞——伏隔核和杏仁核也被激活，而音樂帶來的記憶或意象體驗(yàn)，往往伴隨著情緒體驗(yàn)，所以當(dāng)人們在參加音樂活動時(shí)，往往大腦的各個功能區(qū)都處于不同程度的活躍狀態(tài)。

音樂對于大腦有多個功能區(qū)域的影響，音樂治療開始逐漸活躍于腦神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域。

2 音樂治療在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的運(yùn)用

音樂治療在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的運(yùn)用主要包含以下領(lǐng)域：脊椎損傷、髖關(guān)節(jié)術(shù)后、腦外傷、腦中風(fēng)后遺癥、帕金森病、認(rèn)知癥、聽力障礙、語言障礙、學(xué)習(xí)障礙、智力發(fā)展缺陷、多動癥、自閉癥、腦癱人群等。

在康復(fù)科，音樂治療師需要從醫(yī)療團(tuán)隊(duì)處獲得明確的診斷信息，了解受損的腦部區(qū)域，選擇與病灶區(qū)域共用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的音樂干預(yù)活動，對來訪者對癥治療。因此，在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域工作的音樂治療師需要掌握龐大的基礎(chǔ)疾病理論知識，清晰認(rèn)識相應(yīng)的腦神經(jīng)工作原理和重建模式，選擇正確的評估工具，準(zhǔn)確了解來訪者的治療需求，并通過獨(dú)立治療或多學(xué)科合作治療幫助來訪者重新塑造受損的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，或通過代償?shù)纳窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)受損功能。如因左腦大面積腦梗導(dǎo)致語言功能障礙患者，由于右腦歌唱功能得到了完好的保留，可以用唱歌替代說話。此時(shí)，音樂治療師需要將來訪者常用的生活用語用接近說話的音調(diào)和節(jié)奏型并遵循來訪者的音高區(qū)域譜寫成旋律，反復(fù)教授給來訪者。最后去歌唱化，使旋律模唱接近于正常說話，并且通過問答的練習(xí)形式確保來訪者能夠在生活場景中應(yīng)用。因此，來訪者康復(fù)后，搭建的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)并非是受損的語言功能區(qū)，而是強(qiáng)化了右腦負(fù)責(zé)唱歌的功能區(qū)，并用唱歌的功能替代已經(jīng)喪失的說話功能。這就像因病切除聲帶的人不能通過發(fā)聲交流，但依然可以利用電子交流板模擬發(fā)聲，表達(dá)意圖，達(dá)到交流的目的。

此外，對于某些神經(jīng)性疾病，音樂治療因其獨(dú)有的優(yōu)勢而得到推崇。自閉癥兒童和普通兒童對于語言和歌曲的刺激，其大腦語言中樞的反應(yīng)不同[3]。普通兒童大腦其語言中樞對于語言刺激更敏感，而自閉癥兒童恰恰相反，歌曲反而更能夠激活其語言中樞。因此，用唱歌的方式幫助自閉癥兒童發(fā)展語言功能，效果遠(yuǎn)優(yōu)于普通的語言訓(xùn)練。

跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群——帕金森病患者最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine，DA）能神經(jīng)元的進(jìn)行性變性死亡[4]。多巴胺作為神經(jīng)遞質(zhì)具有調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多種生理功能，其中，與帕金森病的幾個關(guān)鍵問題相關(guān)——軀體運(yùn)動機(jī)能的調(diào)控不能和精神動力缺乏導(dǎo)致的情感淡漠和意志缺乏。音樂提供的節(jié)奏刺激對于多巴胺有非常好的調(diào)控作用，音樂的節(jié)奏刺激可通過聽覺節(jié)律激活大腦的運(yùn)動中樞，影響運(yùn)動系統(tǒng)，從而提高來訪者對自身運(yùn)動功能的控制力。節(jié)奏聽覺刺激訓(xùn)練指導(dǎo)來訪者在步行的同時(shí)聆聽外部的聽覺刺激，使腳步配合節(jié)奏，從而改善來訪者的步行速度，提高其步態(tài)的穩(wěn)定。因此，當(dāng)帕金森患者伴隨喜歡的音樂節(jié)奏進(jìn)行步行訓(xùn)練時(shí)，其的慌張步態(tài)（小碎步）即刻得到了改善，步行的穩(wěn)定性顯著增加，避免了凍結(jié)步態(tài)（遇到障礙物或是在人群密集的地方忽然不能行走的情況），同時(shí)還可以有效改善情緒狀態(tài)，為其堅(jiān)持長時(shí)間的訓(xùn)練提供精神動力。同時(shí)，帕金森患者因凍結(jié)步態(tài)導(dǎo)致的外出恐懼和焦慮問題也會得到緩解。因感受到音樂能夠幫助自己重新啟動步行，增加帕金森患者的外出意愿，避免社交隔離。

3 神經(jīng)音樂治療流派（neurologic music therapy,NMT）

神經(jīng)音樂治療流派（NMT）是由Michael Thaut博士及美國科羅拉多州立大學(xué)音樂神經(jīng)研究中心共同發(fā)展。其屬于循證醫(yī)學(xué)范疇，得到了世界神經(jīng)康復(fù)聯(lián)合會的認(rèn)可，并在多個國家被列入了醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃中。NMT的定義是應(yīng)用音樂治療因疾病或損傷的人類神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致的認(rèn)知，情感，感官，語言和運(yùn)動功能障礙[5]。它是基于音樂感知和音樂生成的神經(jīng)科學(xué)模型，是以音樂影響的非音樂大腦和功能的改變?yōu)槟繕?biāo)的。在國際上，NMT治療技術(shù)的術(shù)語和應(yīng)用已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，可以適配病人的各種康復(fù)需要，治療技術(shù)基于轉(zhuǎn)化研究，并以非音樂性的功能改善為目標(biāo)。如果要成為一名神經(jīng)音樂治療師，不僅僅要學(xué)習(xí)音樂和神經(jīng)音樂治療（NMT）方面的知識，也要系統(tǒng)學(xué)習(xí)神經(jīng)解剖和生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、醫(yī)學(xué)術(shù)語學(xué)、認(rèn)知、運(yùn)動、語言功能康復(fù)學(xué)等學(xué)科內(nèi)容。神經(jīng)音樂治療（NMT）是跨學(xué)科的。在神經(jīng)康復(fù)的治療團(tuán)隊(duì)中，音樂治療師有其獨(dú)特的優(yōu)勢，并能夠起到很好的效果。而且，非音樂治療背景的相關(guān)臨床康復(fù)人員也可以通過神經(jīng)音樂治療的培訓(xùn)，在其專業(yè)范圍內(nèi)有效的使用神經(jīng)音樂治療的原理、技術(shù)和素材。雖然他們的病人可以從這些方法技術(shù)中獲益，但他們所做的康復(fù)治療仍然不能被定義為神經(jīng)音樂治療。

目前NMT在神經(jīng)康復(fù)、老年與特殊兒童等人群中應(yīng)用廣泛，可使用技術(shù)的專業(yè)人員包括音樂治療師、物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、特殊教育老師等。

NMT由一系列基于科學(xué)研究的標(biāo)準(zhǔn)化臨床方法技術(shù)組成（目前已總結(jié)至20多種），主要針對于神經(jīng)受損病人的感知覺運(yùn)動、語言言語和認(rèn)知功能3個領(lǐng)域進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練，并在每個領(lǐng)域都有不同的可復(fù)制、可量化的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)。

3.1 感知覺運(yùn)動康復(fù)技術(shù)

NMT在感知覺運(yùn)動康復(fù)領(lǐng)域的技術(shù)主要有3項(xiàng)：節(jié)奏聽覺刺激訓(xùn)練（rhythmic auditory stimulation，R A S)，感覺模式增強(qiáng)訓(xùn)練（p a t t e r n e d s e n s o r y enhancement，PSE），治療式器樂演奏訓(xùn)練（therapeutic instrumental music performance，TIMP）。

其中，RAS是指提供穩(wěn)定的節(jié)奏元素，用于改善各類神經(jīng)疾病相關(guān)的異常步態(tài)。例如腦梗導(dǎo)致的偏癱步態(tài)（左右兩側(cè)不對稱的步態(tài)），帕金森病伴隨的慌張步態(tài)和凍結(jié)步態(tài)，腦癱患者以及髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者的異常步態(tài)。而PSE適用于本質(zhì)上沒有節(jié)奏的運(yùn)動，例如大多數(shù)手臂和手的運(yùn)動，功能性運(yùn)動序列，如穿衣或坐起轉(zhuǎn)移。

PSE使用符合該動作律動的音樂伴奏模式將單個離散的運(yùn)動（例如手臂和手在伸手和抓握時(shí)的運(yùn)動）組合成功能性的運(yùn)動模式和序列。PSE通常被用于提高體力和耐力，改善平衡和姿勢，增加上肢的功能性運(yùn)動技能[6]。

TIMP技術(shù)利用不同的樂器幫助患者鍛煉受損的運(yùn)動功能，恢復(fù)功能性運(yùn)動模式，對于運(yùn)動功能的質(zhì)量、次序及控制能力均有提高作用。例如對于手指精細(xì)功能受損的患者，治療師可以選用鋼琴或拇指琴，讓來訪者在樂器練習(xí)的過程中恢復(fù)手指力量和靈活性，完成相應(yīng)的治療目標(biāo)。

3.2 言語語言康復(fù)技術(shù)

在言語語言康復(fù)領(lǐng)域，NMT共包含8項(xiàng)技術(shù)：旋律音調(diào)療法（melodic intonation therapy，MIT），音樂言語刺激訓(xùn)練（musical speech stimulation，MUSTIM），節(jié)奏言語引導(dǎo)法（rhythmic speech cuing，RSC)，聲音音調(diào)治療（vocal intonation therapy，VIT），治療式演唱（therapeutic singing，TS），口腔運(yùn)動和呼吸練習(xí)（oral motor and respiratory exercise，OMREX），音樂言語語言發(fā)展訓(xùn)練（developmental speech and language training through music，DSLM），音樂象征性交流訓(xùn)練（symbolic communication training through music，SYCOM）。

MIT技術(shù)是利用患者未被損害的歌唱能力來促進(jìn)本能的、自發(fā)的語言能力。開始時(shí)治療師使用歌曲中樂句的聲調(diào)和韻律來進(jìn)行訓(xùn)練，然后融合為“歌唱的語言”，最終轉(zhuǎn)化為日常語言特點(diǎn)的句子。

MUSTIM技術(shù)是利用音樂材料，如歌曲、韻律和音樂片段刺激患者自發(fā)發(fā)出韻律性的語言。治療師將患者需要鍛煉發(fā)音的某些目標(biāo)詞語，配合熟悉的旋律、歌詞或節(jié)奏，融入患者熟悉的音樂或歌曲中，啟發(fā)患者發(fā)音的內(nèi)動力。

RSC技術(shù)是通過聽覺節(jié)奏引導(dǎo)影響語音速率，從而改善說話的流暢性、清晰度、發(fā)音速率和語停等，提高說話可懂度。該技術(shù)通常用于由于神經(jīng)退行性或神經(jīng)變化導(dǎo)致的構(gòu)音障礙，如運(yùn)動性構(gòu)音障礙（包括帕金森綜合征）、共濟(jì)失調(diào)、痙攣或混合性構(gòu)音障礙等。

TS技術(shù)是采用非特定的歌唱活動來刺激和改善各種不同的神經(jīng)或發(fā)展性言語和語言損傷。它能夠增強(qiáng)發(fā)聲肌肉功能，改善呼吸功能，糾正身體姿態(tài)，提高語言清晰度。

OMREX技術(shù)是以運(yùn)用音樂中聲音發(fā)聲和吹奏樂器的訓(xùn)練為主，來加強(qiáng)發(fā)音的控制、呼吸力量和發(fā)音器官的功能。此技術(shù)可用于發(fā)展缺陷，構(gòu)音障礙、以及肌肉萎縮癥的患者[7]。

對于完全喪失語言功能或是因疾病導(dǎo)致的社交溝通缺陷，則可以選用SYCOM技術(shù)來訓(xùn)練來訪者通過音樂來替代語言進(jìn)行情緒抒發(fā)或表達(dá)，或是糾正不恰當(dāng)?shù)纳缃恍袨椤⒅w語言或情感表達(dá)方式。

3.3 認(rèn)知領(lǐng)域康復(fù)技術(shù)

認(rèn)知功能領(lǐng)域的神經(jīng)音樂治療技術(shù)有：用于解決腦梗后視覺單側(cè)忽略問題的音樂忽視訓(xùn)練（musical neglect training，MNT)，針對聽障問題的聽覺知覺訓(xùn)練（auditory perception training，APT），音樂定向力感知訓(xùn)練（musical sensory orientation training，MSOT），幫助改善不同類型的注意力缺陷的音樂注意力控制訓(xùn)練（musical attention control training，MACT），還有針對記憶力的音樂記憶訓(xùn)練（musical mnemonics training，MMT），音樂余音訓(xùn)練（musical echoic memory training，MEM）及聯(lián)想情緒和記憶訓(xùn)練（associative mood and memory training，AMMT）。此外，還有音樂執(zhí)行功能訓(xùn)練（musical executive function training，MEFT）和音樂社會心理訓(xùn)練及咨詢服務(wù)（music in psychosocial training and counseling，MPC）。

本期測試題

多項(xiàng)選擇題

1.音樂治療能夠用于神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域是因?yàn)椋海?）

A.音樂是超級刺激物 B.音樂能夠激活多個腦區(qū)

C.音樂訓(xùn)練能重新塑造腦神經(jīng) D.腦成像技術(shù)的發(fā)展

2.以下屬于音樂治療在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的運(yùn)用領(lǐng)域有：（ ）

A.認(rèn)知癥 B.自閉癥 C.多動癥 D.腦外傷

3.腦梗術(shù)后患者想要進(jìn)行手部某一動作的康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)該選用以下哪些技術(shù)：（ ）

A.RAS B.PSE C.TIMP D.RSC

單項(xiàng)選擇題

1.語停異常的小朋友可以選用以下哪個NMT技術(shù)進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練：（ ）

A.MUSTIM B.MIT C.OMREX D.RSC

2.可用于改善聽力障礙的訓(xùn)練是：（ ）

A.MSOT B.APT C.MACT D.音樂治療無法改善聽力問題

上期答案

1.D 2.C 3.A

“天使聽見愛”與您共同關(guān)注聽障兒童健康成長

為幫助聽障兒童實(shí)現(xiàn)回歸主流社會的愿望，中國宋慶齡基金會康寶萊“天使聽見愛”專項(xiàng)基金資助聽障兒童進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)，并資助患兒進(jìn)行術(shù)后聽力語言康復(fù)。真正幫助這些孩子告別無聲的世界，命運(yùn)也將從此改變。