單矢高和雙矢高設(shè)計CRT角膜塑形鏡矯正近視伴角膜散光療效比較

劉波 霍姝佳 陳利 周素君 熊潔

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，重慶 400038

表1 2個組受試者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups組別例數(shù)/眼數(shù)性別構(gòu)成比a(男/女,n)年齡b(mean±SD,歲)SEb(mean±SD,D)ALb(mean±SD,mm)Kmb(mean±SD,D)角膜4mm矢高差b(mean±SD,μm)ECDb(mean±SD,個/μm2)單矢高組24/249/1510.46±2.08-3.28±1.0325.15±0.9243.06±1.2940.67±4.782861±251雙矢高組24/2411/1310.83±1.93-3.03±1.0525.06±1.0142.98±1.2242.50±6.472821±209χ2/t值0.3430.6570.9050.3530.2301.2410.555P值0.7700.5170.3750.7270.8200.2270.584 注:(a:χ2檢驗(yàn);b:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)) SE:等效球鏡度;AL:眼軸長度;Km:平均角膜曲率;ECD:角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度 Note:(a:χ2 test;b:Independent-samples t test) SE:spherical equivalent;AL:axial length;Km:mean keratometry;ECD:endothelial cell density

據(jù)估計，2020年全球約有25億近視患者，占總?cè)丝诘?/3，嚴(yán)重影響著人類健康[1]。角膜接觸鏡、框架眼鏡和屈光手術(shù)是矯正近視的3種有效方法。角膜塑形鏡是一種逆幾何設(shè)計的硬性角膜接觸鏡，通過夜間配戴，使角膜前表面曲率變平以降低眼整體屈光力。既往的隨機(jī)對照研究顯示了角膜塑形鏡在近視矯正和近視控制方面的安全性和有效性[2]。目前國際上角膜塑形鏡有視覺重塑治療(vision shaping treatment，VST)和角膜屈光矯治(corneal refractive therapy，CRT)2種設(shè)計。對于中高度角膜散光患者，需要用環(huán)曲設(shè)計角膜塑形鏡矯正，既往病例對照研究發(fā)現(xiàn)配戴VST設(shè)計的環(huán)曲角膜塑形鏡后屈光力和散光顯著降低，對延緩近視進(jìn)展安全、有效[3]。雙矢高CRT角膜塑形鏡對近視伴角膜散光的矯正效果鮮有報道，本研究擬對單矢高和雙矢高設(shè)計的CRT角膜塑形鏡矯正近視伴角膜散光的療效進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機(jī)對照臨床研究，收集2018年5—12月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院配戴CRT角膜塑形鏡的患者48例48眼，按照監(jiān)護(hù)人意愿將患者分為雙矢高組和單矢高組各24例24眼，分別配戴雙矢高CRT角膜塑形鏡和單矢高CRT角膜塑形鏡。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡8～14歲；最佳矯正視力≥1.0；近視球鏡度數(shù)≤-4.00 D；角膜散光度數(shù)為-1.00～-2.00 D；角膜地形圖檢查顯示角膜4 mm矢高差，即角膜前表面高度圖距角膜中心直徑4 mm處水平軸與垂直軸的高度差為30～50 μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：角膜前表面平坦軸角膜曲率值<40.00 D或>46.00 D；逆規(guī)或斜軸散光患者；有除近視外的其他眼病者；有眼部手術(shù)史者；配戴過角膜塑形鏡者。選取每位受試者符合納入標(biāo)準(zhǔn)的一側(cè)眼進(jìn)行研究，若2眼均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則選擇右眼進(jìn)行分析。所有受試者均由其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批文號：KY201975)。2個組受試者性別構(gòu)成比、年齡、等效球鏡度(spherical equivalent，SE)、眼軸長度(axial length，AL)、平均角膜曲率(mean keratometry，Km)、角膜4 mm矢高差、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(endothelial cell density，ECD)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

1.2 方法

1.2.1驗(yàn)配 驗(yàn)配前檢查包括眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡及眼底檢查、擴(kuò)瞳電腦驗(yàn)光、非接觸眼壓計測量眼壓、角膜曲率、角膜直徑、角膜地形圖、AL、淚膜破裂時間。根據(jù)角膜Km值和近視度數(shù)選擇第一試戴片，然后片上電腦驗(yàn)光，評估熒光配適，進(jìn)行睡眠試驗(yàn)，最后根據(jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)并確定鏡片處方。2個組熒光配適標(biāo)準(zhǔn)均為：治療區(qū)3～4 mm，反轉(zhuǎn)區(qū)熒光充盈，瞬目時著陸區(qū)無熒光逃逸，邊緣翹起寬度為著陸區(qū)的1/3～1/2。如果單軸CRT鏡片出現(xiàn)熒光逃逸現(xiàn)象，建議患者更換為雙矢高設(shè)計鏡片。CRT角膜塑形鏡由美國亞利桑那州Paragon公司用HDS100 paflufocon D材料生產(chǎn)，鏡片總體直徑為10.0～12.0 mm，中心光學(xué)區(qū)直徑為6 mm，中心厚度為0.16 mm。

1.2.2隨訪及評估指標(biāo) 受試者于戴鏡后1 d、1周、1個月、3個月隨訪，此后每3個月隨訪，至戴鏡后12個月。復(fù)查時采用CP-770視力表(日本尼德克株式會社)檢測視力，轉(zhuǎn)換為LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計分析；SLM-8E數(shù)字化裂隙燈顯微鏡(重慶康華瑞明科技股份有限公司)檢查角膜及鏡片完整性；TMS-4角膜地形圖儀(日本多美株式會社)測量角膜地形圖；ARK1電腦驗(yàn)光儀(日本尼德克株式會社)進(jìn)行電腦驗(yàn)光；IOL-Master 500(德國Carl Zeiss公司)測量AL。所有檢查均在早上摘鏡后2～4 h內(nèi)進(jìn)行。角膜點(diǎn)染根據(jù)角膜和角膜塑形鏡研究所(Cornea and Contact Lens Research Unit，CCLRU)分級分為5級：無點(diǎn)狀染色為0級；有輕微劃損或散在點(diǎn)狀染色為Ⅰ級；點(diǎn)狀染色較密分布伴有輕度不適為Ⅱ級；有小片狀上皮損傷且刺激癥狀較為明顯為Ⅲ級；有較大片狀上皮缺損且刺激癥狀重為Ⅳ級[4]。

表2 2個組戴鏡前后不同時間點(diǎn)裸眼視力變化比較(mean±SD,LogMAR)Table 2 Comparison of visual acuity changes at different time points between the two groups (mean±SD,LogMAR)組別眼數(shù)戴鏡前后不同時間點(diǎn)視力戴鏡前戴鏡后1d戴鏡后1周戴鏡后1個月戴鏡后6個月戴鏡后12個月單矢高組240.99±0.290.29±0.08b0.21±0.20bc0.11±0.16bcd0.07±0.15bcd0.07±0.12bcd雙矢高組240.90±0.180.35±0.12b0.06±0.15abc0.01±0.12abcd0.02±0.13bcd0.03±0.12bcd 注:F組別=6.664,P=0.013;F時間=124.291,P<0.01.與單矢高組比較,aP<0.05;與戴鏡前比較,bP<0.05;與戴鏡后1d比較,cP<0.05;與戴鏡后1周比較,dP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗(yàn)) Note:Fgroup=6.664,P=0.013;Ftime=124.291,P<0.01.Compared with the spherical CRT group,aP<0.05;compared with before wearing glasses,bP<0.05;compared with one day after wearing glasses,cP<0.05;com-pared with one week after wearing glasses,dP<0.05(Repeated measurement two-way ANOVA,LSD-t test)

表3 2個組配戴角膜塑形鏡后各時間點(diǎn)總偏心距離比較(mean±SD,mm)Table 3 Comparison of total eccentricity distances at different time points after wearing orthokeratology between the two groups (mean±SD,mm)組別眼數(shù)戴鏡后不同時間點(diǎn)總偏心距離1d1周1個月6個月12個月單矢高組240.66±0.820.68±0.790.69±0.090.71±0.100.70±0.11雙矢高組240.55±0.13a0.56±0.12a0.59±0.15a0.57±0.13a0.60±0.15a 注:F組別=14.831,P<0.01;F時間=2.301,P=0.074.與單矢高組比較,aP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗(yàn)) Note:Fgroup=14.831,P<0.01;Ftime=2.301,P=0.074.Compared with the spherical CRT group,aP<0.05(Repeated measurement two-way ANOVA,LSD-t test)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。本研究中計量資料數(shù)據(jù)經(jīng)W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以mean±SD表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示。2個組受試者戴鏡前年齡、SE、AL、Km、角膜4 mm矢高差、ECD以及戴鏡后1年ECD比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。2個組各時間點(diǎn)的裸眼視力及偏心距離比較采用析因設(shè)計重復(fù)測量兩因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；AL在戴鏡前與戴鏡后的差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。2個組性別構(gòu)成比及角膜點(diǎn)染發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組戴鏡前后不同時間點(diǎn)視力變化

2個組裸眼視力隨時間變化明顯改善，總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=124.291，P<0.01)，在戴鏡后1 d有明顯改善，1個月后趨于穩(wěn)定，戴鏡后1個月、6個月及12個月裸眼視力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，其余各時間點(diǎn)裸眼視力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。2個組裸眼視力變化總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=6.664，P=0.013)，其中戴鏡后1周和1個月，雙矢高組裸眼視力優(yōu)于單矢高組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其他時間點(diǎn)2個組裸眼視力比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

2.2 各組戴鏡后不同時間點(diǎn)塑形光學(xué)中心偏心量比較

單矢高組戴鏡后1 d表現(xiàn)出偏心，一直持續(xù)到觀察結(jié)束。2個組戴鏡后總偏心距離總體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=14.831，P<0.01)，雙矢高組各觀察時間點(diǎn)光學(xué)中心偏離值均低于單矢高組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；2個組戴鏡后總偏心距離整體上隨時間變化不大，總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=2.301，P=0.074)。2個組戴鏡后水平偏心距離總體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=16.850，P<0.01)，雙矢高組各觀察時間點(diǎn)光學(xué)中心水平偏離值均低于單矢高組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。2個組戴鏡后水平偏心距離隨時間變化不大，總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=1.619，P=0.187)。2個組戴鏡后各時間點(diǎn)垂直偏心距離變化不大，總體比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=1.334，P=0.254；F時間=2.134，P=0.093)(表3～5)。

表4 2個組配戴角膜塑形鏡后各時間點(diǎn)水平偏心距離比較(mean±SD,mm)Table 4 Comparison of horizontal eccentricity distances at different time points after wearing orthokeratology between the two groups (mean±SD,mm)組別眼數(shù)戴鏡后不同時間點(diǎn)水平偏心距離1d1周1個月6個月12個月單矢高組240.67±0.090.68±0.810.70±0.100.72±0.110.71±0.10雙矢高組240.56±0.12a0.58±0.13a0.59±0.14a0.58±0.13a0.61±0.15a 注:F組別=16.850,P<0.01;F時間=1.619,P=0.187.與單矢高組比較,aP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗(yàn)) Note:Fgroup=16.850,P<0.01;Ftime=1.619,P=0.187.Compared with the spherical CRT group,aP<0.05(Repeated measurement two-way ANOVA,LSD-t test)

表5 2個組配戴角膜塑形鏡后各時間點(diǎn)垂直偏心距離比較(mean±SD,mm)Table 5 Comparison of vertical eccentricity distances at different time points after wearing orthokeratology between the two groups (mean±SD,mm)組別眼數(shù)戴鏡后不同時間點(diǎn)垂直偏心距離1d1周1個月6個月12個月單矢高組240.46±0.180.47±0.170.48±0.160.47±0.160.45±0.15雙矢高組240.41±0.140.42±0.140.43±0.140.41±0.140.42±0.11 注:F組別=1.334,P=0.254;F時間=2.134,P=0.093(重復(fù)測量兩因素方差分析) Note:Fgroup=1.334,P=0.254;Ftime=2.134,P=0.093(Repeated measurement two-way ANOVA)

2.3 各組戴鏡后AL變化比較

配戴角膜塑形鏡后1年，雙矢高組AL由(25.06±1.01)mm增長到(25.24±0.98)mm；單矢高組AL由(25.15±0.92)mm增長到(25.36±0.88)mm。雙矢高組AL增長量中位數(shù)為0.12(0.10，0.45)mm，單矢高組AL增長量中位數(shù)為0.14(0.10，0.46)mm，2個組AL增長量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.248，P=0.804)。

2.4 各組戴鏡后眼部安全性評估

戴鏡1年內(nèi)，雙矢高組角膜點(diǎn)染0～Ⅱ級的發(fā)生率為95.8%(23/24)，明顯高于單矢高組的75.0%(18/24)，2個組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.180，P=0.049)，所有患者僅觀察或給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠點(diǎn)眼，3 d后復(fù)查點(diǎn)染均消失；單矢高組角膜點(diǎn)染Ⅲ～Ⅳ級發(fā)生率為25.0%(6/24)，明顯高于雙矢高組的4.2%(1/24)，2個組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.180，P=0.049)，所有患者暫時停戴角膜塑形鏡，使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠、玻璃酸鈉滴眼液治療，并給予預(yù)防感染治療，同時規(guī)范護(hù)理鏡片，直至角膜上皮光滑無點(diǎn)狀著色，再恢復(fù)戴鏡。2個組均未出現(xiàn)影響視力的嚴(yán)重角膜上皮缺損及感染。雙矢高組和單矢高組戴鏡后1年ECD分別為(2 846±146)個/μm2和(2 802±226)個/μm2，2個組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.808，P=0.428)。

3 討論

研究表明，配戴角膜塑形鏡可延緩近視進(jìn)展，提高裸眼視力，且長期配戴具有良好的安全性和有效性[8-9]。青少年近視常伴有不同程度的散光，在美國，角膜散光超過2.00 D的兒童超過20%[10]，亞洲地區(qū)角膜散光≥1.00 D的兒童患病率為10%～20%[11]。單矢高CRT角膜塑形鏡具有費(fèi)用相對低、訂片周期短的優(yōu)點(diǎn)，但對于角膜散光較大的患者，難以實(shí)現(xiàn)鏡片和角膜完全吻合，存在矯正偏心、降幅不足等風(fēng)險。雙矢高CRT角膜塑形鏡與角膜吻合較好，定位和封閉性容易控制，但其費(fèi)用較高且訂片周期較長。對于低中度散光患者如何選擇2類鏡片是臨床驗(yàn)配的難點(diǎn)。

本研究中，單矢高組多數(shù)在配戴初期就表現(xiàn)出光學(xué)中心偏離視軸，直至隨訪結(jié)束。付心怡等[12]回顧性分析了110例塑形光學(xué)區(qū)偏心患者，發(fā)現(xiàn)偏心現(xiàn)象發(fā)生在戴鏡初期，與配戴時間變化無明顯關(guān)系。造成偏心的主要原因是散光角膜前表面垂直和水平高度差較大，配戴單矢高CRT角膜塑形鏡片后，角膜前表面與鏡片后表面不完全吻合，低矢高方向的鏡片與角膜間隙較大，鏡片的作用力沒有均衡地分布在角膜上，從而無法獲得良好的中心定位。鏡片偏心后可造成瞳孔區(qū)內(nèi)出現(xiàn)多個差異較大屈光度，帶來不規(guī)則散光，從而導(dǎo)致患者視力差，出現(xiàn)眩光、復(fù)視等視覺質(zhì)量問題，嚴(yán)重者還會造成角膜受損。Maseedupally等[13]采用病例對照研究觀察發(fā)現(xiàn)，角膜散光與配戴常規(guī)角膜塑形鏡后偏心量呈正相關(guān)。雙矢高設(shè)計CRT角膜塑形鏡垂直和水平子午線上反轉(zhuǎn)區(qū)高度和著陸角區(qū)域曲率半徑不同，與角膜前表面完全匹配，形成相對密閉的空間，保證鏡片定位良好，鏡片與角膜吻合度高，鏡片力量被均勻分布在角膜上，因此未出現(xiàn)明顯偏位。盡管單矢高組和雙矢高組配戴角膜塑形鏡后裸眼視力均有提高，但在戴鏡后1周和1個月，雙矢高組視力優(yōu)于單矢高組。分析可能的原因?yàn)閱问父逤RT角膜塑形鏡片配戴在矢高差較大的角膜上，角膜前表面與鏡片后表面不完全吻合，低矢高方向的鏡片與角膜間隙較大，形成不了足夠的合力來壓平角膜中央?yún)^(qū)，所以降幅不足。值得注意的是，2個組AL增長量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。角膜塑形鏡延緩近視增長的機(jī)制仍不十分明確，可能與塑形后角膜旁中央?yún)^(qū)正焦環(huán)有關(guān)，盡管塑形區(qū)偏心，但仍有大量的正焦環(huán)進(jìn)入瞳孔區(qū)。魏士飛等[14]采用隨機(jī)對照研究方法對100例角膜塑形鏡配戴者隨訪6個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)光學(xué)區(qū)偏中心距離與眼軸變化程度無明顯相關(guān)性[14]。馬薇等[15]采用系列病例觀察研究方法觀察150眼青少年近視患者夜戴角膜塑形鏡后的視覺質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)偏中心距離越大，其眼軸增長相對較少，偏中心距離和眼軸增長呈負(fù)相關(guān)，分析可能的原因是光學(xué)區(qū)偏離中心會造成彗差的增加，而后者可能延緩近視進(jìn)展。

配戴角膜塑形鏡初期，因操作不熟練或塑形期角膜反應(yīng)，常出現(xiàn)一些散在角膜上皮脫落，本研究中雙矢高組多數(shù)為Ⅱ級以下角膜點(diǎn)染，單矢高組Ⅲ級及以上角膜點(diǎn)染發(fā)生率明顯高于雙矢高組，可能與淚膜穩(wěn)定性有關(guān)。塑形區(qū)偏位導(dǎo)致淚液流動途徑發(fā)生變化，影響了淚膜的穩(wěn)定性，且偏心距離越大，角膜形態(tài)變化越顯著，淚液流動越不規(guī)則，對淚膜功能的影響越大。石迎輝等[16]采用前瞻性病例對照研究方法觀察98眼長期配戴角膜塑形鏡患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同偏心距離的患者在戴鏡后1周、3個月、6個月、12個月的淚膜破裂時間和基礎(chǔ)淚液分泌量均較戴鏡前明顯降低，且高度偏心組患者降低的程度更為顯著，提示角膜塑形鏡偏位會對淚膜功能產(chǎn)生影響，且對偏心距離大的患者淚膜功能影響更明顯。此外，本研究尚未發(fā)現(xiàn)CRT角膜塑形鏡對角膜上皮有明顯損傷。

綜上所述，對于近視伴角膜散光患者，雙矢高CRT角膜塑形鏡較單矢高CRT角膜塑形鏡表現(xiàn)出更優(yōu)異的穩(wěn)定性及安全性，對于角膜前表面垂直與水平高度差大于30 μm的患者，配戴單矢高CRT角膜塑形鏡會導(dǎo)致塑形區(qū)偏心、降幅不足、視力不佳等問題，而配戴雙矢高CRT角膜塑形鏡可減少鏡片偏心，提高視力，確保安全性和有效性。本研究比較單矢高和雙矢高設(shè)計CRT角膜塑形鏡矯正近視伴散光的有效性和安全性，為臨床驗(yàn)配選片提供了依據(jù)，但本研究樣本量較小，后期仍需擴(kuò)大樣本量并延長隨訪時間進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突