三維外固定支架配合誘導(dǎo)膜技術(shù)對(duì)脛骨感染性骨不連應(yīng)用分析

曾荇 閻信敏 董凱 周?chē)?guó)輝

撫州市第一人民醫(yī)院骨科（江西撫州344000）

骨折患者骨折部位發(fā)生感染或長(zhǎng)時(shí)間不愈合常導(dǎo)致出現(xiàn)感染性骨不連，特別是脛骨骨折后的骨愈合條件不佳，且血運(yùn)遭受廣泛破壞，故感染性骨不連發(fā)生概率較高，患者一般預(yù)后較差，嚴(yán)重者甚至發(fā)生截肢，成為目前臨床骨科難題之一［1］。感染清創(chuàng)、骨缺損的修復(fù)及重建是目前臨床常見(jiàn)的處理方法。膜誘導(dǎo)技術(shù)一般對(duì)骨不連進(jìn)行兩期治療，一期主要以清創(chuàng)后注入抗生素骨水泥控制感染為主，二期則是待感染得到有效控制后在誘導(dǎo)膜內(nèi)進(jìn)行骨缺損重建［2］。在進(jìn)行膜誘導(dǎo)技術(shù)重建骨缺損同時(shí)一般需要同時(shí)進(jìn)行固定術(shù)對(duì)骨折處進(jìn)行固定，內(nèi)固定術(shù)由于不利于完整誘導(dǎo)膜的形成而限制其廣泛應(yīng)用，而外固定術(shù)穩(wěn)定性較佳且可以有效降低內(nèi)固定術(shù)植入金屬引發(fā)的額外感染風(fēng)險(xiǎn)［3］。但傳統(tǒng)的外固定支架體積大且笨重，不利于患者日常正常生活［4］。近年來(lái)，三維外固定支架作為一種外固定微創(chuàng)治療術(shù)開(kāi)始在老年人骨折中得到應(yīng)用，該方法具有保持骨膜正常血供且操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短更利于患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)［5］。本文通過(guò)探討分析三維外固定支架配合誘導(dǎo)膜技術(shù)對(duì)脛骨感染性骨不連的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床脛骨感染性骨不連臨床治方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院于2015年1月至2017年1月收治的68 例脛骨感染性骨不連患者臨床資料，其中32 例于誘導(dǎo)膜技術(shù)二期手術(shù)中去除骨水泥后采取髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，36 例采用三維外固定支架配合誘導(dǎo)膜技術(shù)治療，分別作為對(duì)照組和觀察組，所有患者均為單側(cè)脛骨骨折。觀察組患者年齡20 ～62 歲，平均（41.21±4.63）歲，其中男20 例，女16 例，Cierny-Made 分型Ⅲ、Ⅳ型分別有14 例和22 例，骨折部位近端、中端、遠(yuǎn)端分別有10、12、14 例；骨缺損長(zhǎng)度6 ～12 cm，平均長(zhǎng)度（8.69 ± 0.25）cm。對(duì)照組患者年齡22 ～60 歲，平均（39.74 ± 4.52）歲，其中男12 例，女20 例，Cierny-Made 分型Ⅲ、Ⅳ型分別有17 例和15 例，骨折部位近端、中端、遠(yuǎn)端分別有6、16、10 例，骨缺損長(zhǎng)度5 ～13 cm，平均長(zhǎng)度（8.74±0.32）cm。兩組患者性別、年齡、骨折部位、骨缺損程度等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients ±s

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P 值例數(shù)36 32性別（男/女）20/16 12/20 2.217 0.137年齡（歲）41.21±4.63 39.74±4.52 1.321 0.91 Cierny-Made 分型（Ⅲ/Ⅳ型）14/22 17/15 1.384 0.239骨折部位（近端/中端/遠(yuǎn)端）10/12/14 6/16/10 2.010 0.366骨缺損（cm）8.69±0.25 8.74±0.32 0.722 0.473感染持續(xù)時(shí)間（個(gè)月）4.23±1.02 4.52±1.14 1.107 0.272

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均屬于脛骨骨折術(shù)后感染，且骨缺損長(zhǎng)度均超過(guò)3 cm；（2）均采取誘導(dǎo)膜技術(shù)治療，觀察組患者配合使用三維外固定支架固定，對(duì)照組患者二期后配合使用常規(guī)髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療；（3）患者年齡18 ～65 歲；（4）所有患者臨床資料完整，且能夠配合完成相關(guān)治療及研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重自身免疫缺陷性疾病者；（2）合并多發(fā)性骨折者；（3）合并有全身性骨質(zhì)疏松者；（4）臨床資料不完整或未簽署知情同意書(shū)者。

1.2 手術(shù)方法所有患者均進(jìn)行一二期手術(shù)。一期手術(shù)過(guò)程中將病灶骨組織和周?chē)浗M織徹底清除，然后注入濃度較高的抗生素骨水泥，以誘導(dǎo)骨折處生成有生物活性的膜。待患者骨感染得到有效控制后進(jìn)行二期手術(shù)，在保護(hù)誘導(dǎo)膜完整不被破壞情況下將之前的骨水泥去除，在誘導(dǎo)膜內(nèi)植骨將骨缺損徹底修復(fù)。

1.2.1 三維外固定支架組一期手術(shù)過(guò)程在手術(shù)之前進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定術(shù)中清創(chuàng)范圍，沿著原手術(shù)切口將死骨和周?chē)芨腥緣乃澜M織徹底清除，并于感染組織深部取組織樣本送病理檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，清創(chuàng)過(guò)程注意使用生理鹽水和雙氧水對(duì)傷口進(jìn)行重復(fù)沖洗。清創(chuàng)后，在所有患者原傷口下或進(jìn)行適當(dāng)延長(zhǎng)后對(duì)其進(jìn)行牽引復(fù)位，待恢復(fù)脛骨力線(xiàn)后，使用電鉆于骨折近端（距骨折斷端約8～10 cm 水平處）打入第1 枚斯氏針（直徑4.5 mm），然后于距離踝關(guān)節(jié)近側(cè)約2 cm 處打入第2 枚斯氏針（直徑4.5 mm，位置與第1 枚平行），然后內(nèi)外側(cè)連接直桿并進(jìn)行牽引復(fù)位，在對(duì)前后和側(cè)方成角進(jìn)行糾正后透視確定力線(xiàn)，然后將螺絲初步擰緊；最后再平行打入第3 枚斯氏釘，位置為距離骨折端近側(cè)3 cm 左右，并將其與雙側(cè)直桿連接。術(shù)中在“C”型臂透視下將螺絲充分?jǐn)Q緊，滿(mǎn)意后充分?jǐn)Q緊螺絲。并將自身脛骨的碎骨片充填于骨缺損處，骨缺損較嚴(yán)重患者需要再于自體髂骨取骨進(jìn)行植骨。對(duì)照組I 期常規(guī)依據(jù)局部軟組織與骨骼情況采用外固定支架穩(wěn)定骨折端；所有患者再負(fù)壓輔助下處理創(chuàng)面，并植入10%萬(wàn)古霉素骨水泥。

1.2.2 一期術(shù)后處理患者完成一期手術(shù)后，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性給予敏感抗生素治療，治療周期為14 d。術(shù)后10 ～14 d 內(nèi)留置負(fù)壓引流管，并對(duì)引流情況進(jìn)行密切觀察，拔管指征為連續(xù)3 d 引流量低于20 mL/d。一期術(shù)后安排患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆秦?fù)重功能鍛煉以降低下肢腫脹程度。如發(fā)生感染復(fù)發(fā)，則對(duì)其進(jìn)行再次清創(chuàng)并控制感染。

1.2.3 二期手術(shù)過(guò)程待患者一期術(shù)后無(wú)明顯臨床癥狀（如傷口紅腫等）、且白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及X 線(xiàn)片、CT 等影像血檢查結(jié)果均未出現(xiàn)明顯異常后，對(duì)其進(jìn)行二期骨重建手術(shù)。手術(shù)前采用CT 掃描對(duì)所有患者骨缺損長(zhǎng)度及需要植入的骨總量進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算，需要進(jìn)行骨移植者主要取自體髂骨。打開(kāi)患者脛骨原手術(shù)切口，在對(duì)誘導(dǎo)膜進(jìn)行充分保護(hù)前提下將骨水泥移除，并對(duì)斷端進(jìn)行去皮質(zhì)化，然后在腔隙內(nèi)進(jìn)行充分植骨，待放置負(fù)壓引流管后將傷口依次縫合。對(duì)照組患者在二期手術(shù)去除骨水泥后植骨修復(fù)骨缺損時(shí)使用常規(guī)髓內(nèi)釘固定方法進(jìn)行內(nèi)固定。

1.2.4 二期術(shù)后處理根據(jù)患者藥敏測(cè)試結(jié)果繼續(xù)給予14 d 全身靜脈抗生素給藥治療，在滿(mǎn)足負(fù)壓引流管拔出指征后將引流管去除。術(shù)后4 周可以安排患者進(jìn)行下地扶拐行走進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，待X 線(xiàn)片檢查結(jié)果證實(shí)骨痂已經(jīng)生成后可以進(jìn)行全負(fù)重活動(dòng)。

1.3 隨訪(fǎng)對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，通過(guò)門(mén)診和電話(huà)進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，對(duì)其術(shù)后骨缺損修復(fù)情況、影像學(xué)和臨床愈合時(shí)間、下肢功能評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行信息采集和評(píng)定。所有患者的隨訪(fǎng)時(shí)間為15 ～38 個(gè)月，平均（21.4±3.2）個(gè)月。

1.4 考察指標(biāo)（1）比較兩組患者的骨折愈合時(shí)間，分別于所有患者術(shù)后對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查以及正、側(cè)位X 線(xiàn)片檢查等，骨折影像學(xué)愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)：正、側(cè)位X 線(xiàn)片顯示骨折處三面連續(xù)性骨痂橋接斷端［6］。（2）比較兩組患者的感染復(fù)發(fā)并行二次清創(chuàng)情況。（3）比較兩組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（4）比較兩組患者骨折愈合和功能恢復(fù)情況：采取Johner-Wruhs 下肢功能評(píng)分［7］進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分量表見(jiàn)表2。

表2 Johner-Wruhs 下肢功能評(píng)分量表Tab.2 Johner-Wruhs lower limb function score scale

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感染復(fù)發(fā)行二次清創(chuàng)以及骨愈合情況比較觀察組和對(duì)照組患者一期術(shù)后發(fā)生感染復(fù)發(fā)者分別有3、9 例，均再次細(xì)菌培養(yǎng)顯示陽(yáng)性并進(jìn)行二次清創(chuàng)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者一、二期手術(shù)間隔時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者的隨訪(fǎng)時(shí)間為15～38 個(gè)月，平均（21.35±3.20）個(gè)月，其中觀察組二期手術(shù)術(shù)后共有32 例（88.9%）患者的骨缺損得到良好修復(fù)，影像學(xué)和臨床愈合時(shí)間分別為（6.58 ±1.06）、（8.32±1.14）個(gè)月；對(duì)照組共有28例（87.5%）患者骨缺損得到良好修復(fù)，與觀察組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但其影像學(xué)和臨床愈合時(shí)間（7.10 ± 1.02）、（8.96 ± 1.25）個(gè)月長(zhǎng)于觀察組（t=2.055，P=0.044；t=2.208，P=0.031）。另患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后隨訪(fǎng)期間示意圖見(jiàn)圖1。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后X 線(xiàn)片檢查圖及術(shù)后恢復(fù)期示意圖Fig.1 Preoperative and postoperative X-ray examinations and schematic diagram of postoperative recovery period

2.2 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度以及踝關(guān)節(jié)背伸度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組二次復(fù)發(fā)感染比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of postoperative joint mobility and incidence of postoperative complications between the two groups ±s

表3 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of postoperative joint mobility and incidence of postoperative complications between the two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P 值例數(shù)36 32膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度（125.32±12.02）°（116.21±11.48）°3.186 0.002踝關(guān)節(jié)背伸度（13.25±1.36）°（12.45±1.02）°2.716 0.008并發(fā)癥（例）二次復(fù)發(fā)感染3 9 4.566 0.033髂骨取骨疼痛5 6 0.295 0.587髂骨區(qū)感染2 3 0.363 0.547

2.3 兩組患者Johner-Wruhs 下肢功能評(píng)分比較兩組患者術(shù)前Johner-Wruhs 下肢功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪(fǎng)時(shí)觀察組患者下肢功能評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者Johner-Wruhs 下肢功能評(píng)分比較Tab.4 Comparison of Johner-Wruhs lower limb function score between two groups

3 討論

脛骨骨折常伴有較為嚴(yán)重的軟組織挫傷，且由于脛骨前方覆蓋的皮膚組織較薄，因此容易出現(xiàn)開(kāi)放性骨折，而脛骨中下段的血較為單一容易導(dǎo)致骨感染甚至感染性骨不連的發(fā)生［8］。隨著開(kāi)放性骨折Gustilo-Anderson 分型等級(jí)升高，發(fā)生骨感染和骨不連的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［9］。而有效處理骨感染和骨不連，降低患者二次感染和縮短患者骨愈合時(shí)間成為目前骨科醫(yī)生面臨的重要難題。目前臨床上治療脛骨感染性骨不連的有效方法是膜誘導(dǎo)技術(shù)和骨搬運(yùn)術(shù)，兩種治療方法具有不同的適應(yīng)癥，由于骨搬運(yùn)術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)且手術(shù)期間產(chǎn)生釘?shù)栏腥撅L(fēng)險(xiǎn)較高受到一定應(yīng)用限制［10］。膜誘導(dǎo)技術(shù)操作過(guò)程簡(jiǎn)單，近年來(lái)在臨床上已得到廣泛普及。膜誘導(dǎo)技術(shù)一般分為兩期手術(shù)，手術(shù)期間常需要進(jìn)行骨折固定，手術(shù)過(guò)程中選擇合適的手術(shù)固定方式對(duì)促進(jìn)患者骨折愈合和改善預(yù)后具有重要意義。以往臨床上常采取的切開(kāi)后復(fù)位并加以?xún)?nèi)固定術(shù)治療，雖具有一定療效，但容易產(chǎn)生傷口感染和二次骨感染復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間滯后。因此固定方式的選擇原則主要是盡量減少對(duì)骨折處周?chē)浗M組織的傷害、保護(hù)骨折組織血供和降低二次感染率等［11］。

三維外固定支架是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種外固定微創(chuàng)治療方法，近年來(lái)因其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在臨床上逐漸得到應(yīng)用。本文研究結(jié)果顯示觀察組影像學(xué)和臨床愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度以及踝關(guān)節(jié)背伸度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組二次復(fù)發(fā)感染比例低于對(duì)照組（P＜0.05），末次隨訪(fǎng)時(shí)觀察組患者下肢功能評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明使用三維外固定支架患者的骨折愈合時(shí)間更快且二次感染等并發(fā)癥更少。三維外固定支架通過(guò)利用骨端區(qū)域可調(diào)節(jié)的自攻半針位置、角度實(shí)施加壓并延伸三維外固定設(shè)計(jì)，即與骨折干平行的面均為三角形狀，具有非常穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)構(gòu)，固定的穩(wěn)定性大大加強(qiáng)，同時(shí)避免與骨面直接接觸降低了對(duì)骨膜的壓力，從而可以最大程度上保護(hù)骨膜血供系統(tǒng)，保證骨髂的正常血供［12］。其與傳統(tǒng)的外固定術(shù)相比，其多平面和三角形固定的穩(wěn)定性更高，不易松動(dòng)，更利于促進(jìn)骨愈合。再以脛骨尸體標(biāo)本作為研究對(duì)象，進(jìn)行抗壓縮力測(cè)試結(jié)果顯示，相對(duì)于鋼板和髓內(nèi)釘，三維外固定支架具有更充分的優(yōu)勢(shì)，具有更小的位移量［13］；另外三維外固定支架的抗扭轉(zhuǎn)力和抗彎曲力性能也均優(yōu)于鋼板、髓內(nèi)釘；而螺釘、髓內(nèi)釘以及鋼板等內(nèi)固定方式一般會(huì)造成接骨板對(duì)骨面的壓迫，會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)骨血供不暢，且具有較高的應(yīng)力遮擋發(fā)生率，不利于骨折愈合和恢復(fù)。筆者分析三維外固定支架配合膜誘導(dǎo)技術(shù)具有期獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)過(guò)程中利用C 型臂透視進(jìn)行牽引復(fù)位，可以有效完成骨折對(duì)位并恢復(fù)脛骨力線(xiàn)，減少對(duì)骨折的血運(yùn)破壞，加速骨折愈合；（2）該術(shù)式對(duì)踝關(guān)節(jié)功能具有一定保護(hù)作用，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)［14］。既往學(xué)者臨床實(shí)踐認(rèn)為三維外固定支架操作過(guò)程較為簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間更短，且相對(duì)于單邊外固定或雙邊外固定術(shù)具有更佳的術(shù)后穩(wěn)定性，不容易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致骨折再移位，進(jìn)一步佐證本文研究結(jié)論［15］。

但外固定術(shù)也存在一定缺陷：（1）給患者造成一定美觀和生活便利性不佳等方面困擾，需要患者逐漸適應(yīng)；（2）若針道周?chē)o(hù)理不佳，可能存在針道周?chē)つw紅腫、感染風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)后需要對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪(fǎng)或護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理功能鍛煉以進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］。本研究中觀察組影像學(xué)和臨床愈合時(shí)間與文獻(xiàn)報(bào)道的膜誘導(dǎo)術(shù)后4 個(gè)月左右完成骨性愈合相比時(shí)間較長(zhǎng)，分析可能與脛骨部位骨折相比其他部位更難愈合有關(guān)。

綜上所述，三維外固定支架配合誘導(dǎo)膜技術(shù)對(duì)脛骨感染性骨不連的操作過(guò)程簡(jiǎn)單、三角形結(jié)構(gòu)大大增強(qiáng)術(shù)后穩(wěn)定性，最大程度保證了骨膜血供，有利于誘導(dǎo)膜形成，且術(shù)后并發(fā)癥少，具有較大的臨床應(yīng)用前景。