縣區(qū)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體胸痛診療模式對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的影響

譚曉暉 林嘉誠(chéng) 李秀媛 陳鳳媚 廖淑娟 朱可云

1江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院）心血管內(nèi)科（廣東江門529100）；2江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院）古井分院（廣東江門529145）

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告（2019）》［1］指出我國(guó)心血管病患病率、病死率當(dāng)前仍處于持續(xù)攀升階段，已成為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。胸痛中心的建設(shè)旨在最短的時(shí)間內(nèi)把急性胸痛患者送到具備救治能力的醫(yī)院接受最合適診療［3］。到2020年，“三年1 000家”胸痛中心階段性目標(biāo)達(dá)成。但我國(guó)的胸痛中心建設(shè)目前存在著城市與農(nóng)村、東部與中西部地區(qū)的差異［4］。對(duì)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立規(guī)范化的胸痛救治模式尚未有較多的研究數(shù)據(jù)。對(duì)比江門市新會(huì)區(qū)醫(yī)療單位在不同胸痛救治模式對(duì)急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者救治時(shí)效的影響，為持續(xù)改善縣區(qū)內(nèi)急性胸痛患者救治成效提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院）倫理委員會(huì)審批通過(guò)。選擇2017年8月至2020年7月由轄區(qū)內(nèi)非PCI 醫(yī)院首診，即由其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院、診斷為STEMI 并行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）的患者。根據(jù)患者首次醫(yī)療接觸的醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸痛中心模式將其分為三組，分別為醫(yī)聯(lián)體分院組（首診于江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)醫(yī)聯(lián)體分院，n=45）、協(xié)作醫(yī)院組（首診于江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院胸痛中心協(xié)作醫(yī)院，n= 134）、非協(xié)作醫(yī)院組（首診于尚未與江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院建立胸痛救治協(xié)作體系的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，n= 87）。共入選266 例。

1.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn)（1）出現(xiàn)胸痛或胸悶癥狀持續(xù)≥20 min、心電圖有兩個(gè)或以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高即可擬診STEMI［5］，盡早開(kāi)始啟動(dòng)再灌注治療流程；（2）納入STEMI 再灌注治療流程，轉(zhuǎn)診至江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院、明確診斷STEMI 并行PPCI 治療的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）起病超過(guò)12 h，無(wú)持續(xù)性胸痛；（2）活動(dòng)性大出血、明確藥品過(guò)敏史（抗血小板治療藥物、對(duì)比劑）；（3）病情危重需心肺復(fù)蘇術(shù)、高級(jí)生命支持；（4）拒絕參加本研究項(xiàng)目者。

1.4 主要救治流程急性胸痛患者在FMC 10 min以內(nèi)完成18 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查；根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，如擬診為STEMI，由首診醫(yī)師通過(guò)值班手機(jī)、微信會(huì)診群與胸痛中心二值醫(yī)生聯(lián)系；待介入手術(shù)室激活后，繞行急診科及心血管重癥監(jiān)護(hù)病房，直接送到介入手術(shù)室接受PPCI 診療。

1.5 數(shù)據(jù)來(lái)源患者自首次醫(yī)療接觸起啟用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的《急性胸痛患者時(shí)間管理記錄表》，實(shí)時(shí)準(zhǔn)確記錄救治過(guò)程中各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，與患者伴行交班，入院后由胸痛中心專職數(shù)據(jù)管理員負(fù)責(zé)將病例錄入到胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)（data.chinacpc.org），并按胸痛中心要求完成三級(jí)質(zhì)控［6］。入組患者的病例數(shù)據(jù)來(lái)源于胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)及我院住院病歷有關(guān)記錄。

1.6 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，如年齡、性別、來(lái)院方式、基礎(chǔ)病史、泵功能分級(jí)；介入手術(shù)室激活時(shí)間、入門-導(dǎo)絲通過(guò)（door to wire，D to W）時(shí)間、首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）-心電圖完成時(shí)間、心電圖確診時(shí)間、肌鈣蛋白采血-報(bào)告時(shí)間、FMC 醫(yī)院入門-出門時(shí)間、起病2 h 內(nèi)就診比例、平均住院日、住院費(fèi)用、院內(nèi)死亡率及心衰發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS for Mac作統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)Gaussian 分布及Bartlett′s 檢驗(yàn)，符合標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示、組間比較使用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量方差分析（repeated measures ANOVA）、兩兩比較采用Turkey′s post hoc 檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Dunnett′s post hoc檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的基線資料比較三組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、Killip 泵功能分級(jí)、既往基礎(chǔ)疾病病史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線齊同可比，見(jiàn)表1。

表1 三組患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data among three groups

2.2 三組患者診療時(shí)間與費(fèi)用與協(xié)作醫(yī)院組、非協(xié)作醫(yī)院組對(duì)比相比，醫(yī)聯(lián)體分院組患者FMC-心電圖完成時(shí)間、心電圖確診時(shí)間、肌鈣蛋白采血-報(bào)告時(shí)間、介入手術(shù)室激活時(shí)間、D to W 時(shí)間均短于另外兩組（P＜0.001）；起病2 h 內(nèi)就診比例較高（P= 0.025 9）、住院費(fèi)用較低（P＜0.001）。醫(yī)聯(lián)體分院組平均住院日比協(xié)作醫(yī)院組及非協(xié)作醫(yī)院組短，但三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者的診療時(shí)間與費(fèi)用比較Tab.2 Comparison of diagnostic time and expenditureamong three groups ±s

表2 三組患者的診療時(shí)間與費(fèi)用比較Tab.2 Comparison of diagnostic time and expenditureamong three groups ±s

指標(biāo)FMC-心電圖完成時(shí)間（min）心電圖確診時(shí)間（min）肌鈣蛋白采血-報(bào)告時(shí)間（min）FMC 醫(yī)院入門-出門時(shí)間（min）介入手術(shù)室激活時(shí)間（min）DtoW 時(shí)間（min）起病2 h 內(nèi)就診［例（%）］平均住院日（d）費(fèi)用（元）醫(yī)聯(lián)體分院組（n=45）5.43±2.66 4.79±2.59 15.18±1.54 26.62±5.96 10.60±6.30 43.26±19.12 34（75.56）6.93±2.82 29 774±978協(xié)作醫(yī)院組（n=134）6.80±3.49 6.87±4.63 16.74±2.50 34.69±11.80 13.94±8.86 58.35±23.37 96（71.64）7.55±3.15 31 405±3 270非協(xié)作醫(yī)院組（n=87）15.64±7.22 10.57±6.60 27.03±7.59 46.30±21.08 21.10±17.10 59.55±22.68 49（56.32）8.38±4.47 33 427±5 297 χ2/F 值102.54 89.66 150.98 29.51 14.52 9.03 7.31 2.71 14.78 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.025 9 0.068 0＜0.001

2.3 三組患者死亡率及心衰發(fā)生率比較胸痛中心組2 例在院死亡均為非醫(yī)療因素延誤（知情同意延遲）且合并腎功能衰竭病史的患者，協(xié)作醫(yī)院組6 例中有2 例來(lái)院時(shí)已心源性休克，2 例是PCI術(shù)后心力衰竭加重死亡，1 例消化道出血，非協(xié)作醫(yī)院組4 例來(lái)院時(shí)已出現(xiàn)心源性休克，2 例術(shù)后心力衰竭加重死亡。醫(yī)聯(lián)體分院組與協(xié)作醫(yī)院組的在院死亡率、心力衰竭發(fā)生率低于非協(xié)作醫(yī)院組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組患者死亡率及心力衰竭發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of mortality and incidence of heart failure among three groups 例（%）

3 討論

急性心肌梗死等胸痛疾病的救治具有很強(qiáng)的救治時(shí)效性［7］，STEMI患者的入院至球囊擴(kuò)張（D to B）時(shí)間與死亡率呈正相關(guān)［8］，臨床轉(zhuǎn)歸也會(huì)隨著癥狀出現(xiàn)和臨床治療之間的延遲而惡化［9］。通過(guò)規(guī)范化的胸痛中心創(chuàng)建運(yùn)行可有效提升STEMI 介入術(shù)前救治效率［10］、顯著縮短STEMI 患者的D to W 時(shí)間［11］、也可以明顯降低病死率、控制醫(yī)療費(fèi)用［12］。但是胸痛患者在診療過(guò)程中每項(xiàng)延遲都會(huì)使主要心血管事件的發(fā)生率增加［13］。

已有研究對(duì)比深港急診運(yùn)行模式［14］，也明確了STEMI 患者就診延遲、就診于非PCI 醫(yī)院會(huì)增加再灌注時(shí)間及對(duì)后續(xù)影響［15-17］。但目前研究中沒(méi)有關(guān)注在縣區(qū)區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸痛診療模式的對(duì)比。省內(nèi)及周邊大部分縣域內(nèi)基本已覆蓋PCI 醫(yī)院，但與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作模式，由于醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)政策落地和執(zhí)行情況各有不同，對(duì)胸痛患者的診療模式也各不相同。

本研究中醫(yī)聯(lián)體分院組患者在起病2 h 內(nèi)就診比例最高（P=0.025 9），這可能是醫(yī)聯(lián)體分院充分發(fā)揮胸痛中心的健康宣教職能［18］，積極通過(guò)社區(qū)宣教，提升居民健康素養(yǎng)，減少發(fā)病后的就診延誤。

STEMI 患者心電圖到導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間＞120 min的患者與120 min 內(nèi)再灌注的患者相比，心肌壞死更多［19］。胸痛患者就診后，對(duì)STEMI 的早期診斷重點(diǎn)在胸痛中心所要求的FMC 10 min 內(nèi)完成心電圖檢查并由具有診斷能力的醫(yī)師判讀?？h區(qū)內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有開(kāi)立心血管專科，也沒(méi)有專職心電圖診斷醫(yī)師。本研究中醫(yī)聯(lián)體分院組的FMC-心電圖完成時(shí)間、心電圖確診時(shí)間的明顯縮短（P＜0.001）。區(qū)域心電診斷中心和胸痛中心建設(shè)是廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的切入點(diǎn)之一，筆者所在的總院人才、技術(shù)下沉到醫(yī)聯(lián)體分院，通過(guò)臨床帶教、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、教學(xué)查房、質(zhì)控督導(dǎo)等方式，提升了分院醫(yī)務(wù)人員的胸痛救治業(yè)務(wù)能力，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化建設(shè)，讓分院的醫(yī)護(hù)人員在FMC 環(huán)節(jié)即開(kāi)始落實(shí)執(zhí)行胸痛中心救治流程，心電圖早期判讀能力也有所提升，心電圖確診時(shí)間較短，縮短患者的總?cè)毖獣r(shí)間，減少心肌壞死。醫(yī)聯(lián)體分院組的在院死亡率、心力衰竭發(fā)生率低于非協(xié)作醫(yī)院組。

在院前-院內(nèi)綠色通道環(huán)節(jié)，地區(qū)間差異、起病地點(diǎn)與PCI 醫(yī)院的距離、是否開(kāi)展院前急救溶栓等均影響再灌注治療時(shí)間［20］，每延長(zhǎng)10 min，90 min 時(shí)間窗內(nèi)接受再灌注治療的患者比例下降10.6%；縮短院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)階段耗時(shí)對(duì)提升胸痛中心救治成效至關(guān)重要［21］。因?yàn)樵呵凹本饶芰Α⒓痹\科人力資源和救護(hù)車配置參差不齊，本縣區(qū)內(nèi)大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚不具備對(duì)STEMI 患者的獨(dú)立轉(zhuǎn)運(yùn)能力，翻倍增加患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。而醫(yī)聯(lián)體分院對(duì)接診急性高危胸痛患者經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診后直接轉(zhuǎn)出上送并實(shí)行繞行急診科和CCU 的運(yùn)作機(jī)制［22］，入門-出門時(shí)間、D to W 時(shí)間均較短（P＜0.001）。但由于三組醫(yī)院距離PCI 醫(yī)院的車程不一，本研究沒(méi)有進(jìn)一步比較入組患者間的首次醫(yī)療接觸至導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間。

本研究?jī)H局限于本地區(qū)病例的結(jié)果，入組樣本量偏少，我國(guó)幅員遼闊，研究結(jié)果尚未能體現(xiàn)地區(qū)間的差異，存在一定的局限性；對(duì)并發(fā)癥和死亡率、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等方面影響，需要后續(xù)開(kāi)展多中心臨床研究。