糖尿病合并冠狀動脈分叉病變PCI圍術期阿托伐他汀強化治療患者血漿BNP和hs-CRP水平與其遠期預后的關系分析

鄭云燕 茍志平 杜艷華 譚剛文 劉 多

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東深圳 518109

冠狀動脈分叉病變是糖尿病患者最常見的病癥之一，糖尿病患者高血糖及胰島素抵抗可損害血管內(nèi)膜和導致血管粥樣硬化斑塊形成，影響患者健康生活[1]。目前，臨床治療糖尿病合并冠脈分叉病變主要采用經(jīng)皮冠脈介入治療術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，雖可改善患者的病情，但部分患者的預后（血管狹窄等）仍然不佳[2]。而有研究顯示，阿托伐他汀具有調(diào)脂、抗炎、抗氧化等作用被廣泛應用于心血管疾病治療中，且其改善患者預后的效果良好[3]。此外，腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、高敏 C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是預測冠心病危險性的強有力指標，可作為對冠脈分叉病變是糖尿病患者預后評估的重要指標[4-5]。對此，本研究通過給予患者阿托伐他汀聯(lián)合PCI治療，探討其對患者的BNP和hs-CRP水平與其遠期預后的影響及各指標與預后的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性連續(xù)選取我院2017年9月至2019年2月收治的糖尿病合并冠脈分叉病變患者60例，納入標準：①經(jīng)臨床診斷、影像學、病理學證實為糖尿病合并冠脈分叉病變[6]；②血管無嚴重鈣化，冠脈主干與分支均有病變，且累及分支開口；③分支血管直徑均≥2.0 mm，狹窄直徑均≥70%；④患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①就診前有相關藥物治療史；②合并肝肺腎腦等其他臟器嚴重病癥；③有心、肝、腎等嚴重性疾?。虎芫懿慌浜险?。依據(jù)數(shù)字隨機法分為聯(lián)合組和對照組，每組各30例。聯(lián)合組男17例，女13例，年齡41～68歲，平均（53.25±5.33）歲，合并高血壓10例，高脂血癥12例，急性心肌梗死10例，不穩(wěn)定性心絞痛12例，勞力性心絞痛8例；分叉病變類型：前降/對角支10例，回旋支/鈍緣支8例，右冠狀動脈遠端分叉病變6例，左主干分叉病變6例。對照組男16例，女14例，年齡40～69歲，平均（53.34±5.25）歲，合并高血壓11例，高脂血癥13例，急性心肌梗死11例，不穩(wěn)定性心絞痛11例，勞力性心絞痛8例；分叉病變類型：前降/對角支9例，回旋支/鈍緣支9例，右冠狀動脈遠端分叉病變7例，左主干分叉病變5例。本研究已經(jīng)我院醫(yī)倫理委員會審批且通過。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

聯(lián)合組：所有患者治療前均給予常規(guī)電解質(zhì)平衡、強心、擴張血管治療，術前給予阿托伐他汀80 mg口服，完畢后給予PCI治療，方案如下：所有患者術前常規(guī)服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20180029]300 mg，每組均對主血管行雷帕霉素藥物涂層支架[愛克塞爾支架EXCEL，山東吉威公司，國食藥監(jiān)械（準）字2009第3460238號]置入術，對分支血管采用crush或crush改良技術（主支與分支夾角＜70°）[11]，以及T技術或改良T技術（主支與分支夾角≥70°）[7]，主分支同時置入雷帕霉素藥物涂層支架，根據(jù)分支受壓、供血情況分支選擇單支架或分支植入雷帕霉素支架。術中經(jīng)動脈鞘管注入肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H32022088）7000～10 000 U，術后繼續(xù)常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板，根據(jù)需要給予替羅非班[遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準字H20041165]抗血小板治療，術后給予口服20 mg阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，20 mg×7片），1次/晚，治療1年，并通過電話或門診隨訪1年后給予冠脈造影復查。

對照組：所有患者均給予PCI治療，方法、術后處理同聯(lián)合組。

1.3 觀察指標及評價標準

①圍術期情況：PCI手術時間、術后住院時間、最終球囊對吻擴張成功率、住院費用、不良反應（胃腸道反應、頭暈、心律失常、心力衰竭）。②血清指標：術前、術后1、3、7 d抽取所有患者空腹靜脈血4 ml，置于已二胺四乙酸二鈉抗凝管中，搖晃混勻，上高速離心機，常規(guī)分離血清（3000 r/min，8 min）后，取上清液采用羅氏心臟標志物檢測儀血漿BNP，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿hs-CRP，試劑盒均購自上海酶研生物科技有限公司。③通過電話或門診隨訪至少1年，隨訪截止時間2020年10月15日，無患者失訪。隨訪1年時冠脈造影檢查再狹窄情況[8]：所有患者冠脈造影檢測后，若支架內(nèi)或支架后5 mm范圍內(nèi)血管管腔狹窄程度＞50%，則為血管狹窄，參照血管為支架遠端正常血管。④死亡情況：通過電話或復診等方式統(tǒng)計所有患者死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，計量資料用（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，對各組時間差異采用兩兩LSD-t檢驗；Logistic分析血漿BNP和hs-CRP水平對其再狹窄發(fā)生情況和1年生存情況的影響，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況及不良反應比較

兩組手術時間、住院時間、最終球囊對吻擴張成功率、住院費用、不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表 1、2。

表1 兩組患者圍術期情況比較

表2 兩組患者不良反應比較[n（%）]

2.2 兩組患者不同時間點的血漿BNP、hs-CRP比較

兩組患者術前血漿BNP、hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后不同時間點的血漿BNP、hs-CRP明顯低于術前，聯(lián)合組患者術后不同時間點的血漿BNP、hs-CRP明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點的血漿BNP、hs-CRP比較（）

表3 兩組患者不同時間點的血漿BNP、hs-CRP比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別 n BNP（pg/ml）hs-CRP（mg/L）術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d對照組 30 842.31±34.23 634.65±33.45* 582.31±25.12* 530.65±18.58* 26.31±2.74 23.13±2.65* 20.22±2.31* 19.96±1.65*聯(lián)合組 30 840.22±34.12 529.12±33.12* 457.65±25.32* 425.31±17.31* 25.65±2.31 19.65±1.56* 17.12±1.32* 15.64±1.23*t值 0.237 12.791 19.144 22.721 1.009 6.198 6.382 11.497 P值 0.813 0.000 0.000 0.000 0.317 0.000 0.000 0.000

2.3 患者不同預后的血漿BNP、hs-CRP比較

隨訪一年后，聯(lián)合組復查冠脈造影隨訪再狹窄率為16.67%（5/30），明顯低于對照組的40.00%（12/30），聯(lián)合組 1年死亡率為 6.67%（2/30），對照組為16.67%（5/30），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.022，0.647，P=0.045，0.421）；再狹窄患者的血漿BNP、hs-CRP明顯高于無再狹窄患者，死亡患者的血漿BNP、hs-CRP明顯高于生存患者（P＜0.05），見表4、5。

表4 再狹窄患者和無再狹窄患者的血漿BNP、hs-CRP比較（）

表4 再狹窄患者和無再狹窄患者的血漿BNP、hs-CRP比較（）

對象 n BNP（pg/ml） hs-CRP（mg/L）無再狹窄患者 43 815.68±22.65 19.65±1.23再狹窄患者 17 943.32±23.12 22.65±2.34 t值 19.557 6.216 P值 0.000 0.000

表5 死亡患者和生存患者的血漿BNP、hs-CRP比較（）

表5 死亡患者和生存患者的血漿BNP、hs-CRP比較（）

對象 n BNP（pg/ml） hs-CRP（mg/L）生存患者 53 831.63±22.47 20.28±2.17死亡患者 7 945.65±23.44 23.11±2.35 t值 12.561 3.214 P值 0.000 0.002

2.4 血漿BNP和hs-CRP水平與患者不良預后的關系

Logistic分析結果顯示，血漿BNP和hs-CRP水平均可影響其再狹窄發(fā)生情況和1年生存情況（P＜ 0.05），見表 6。

表6 血漿BNP和hsCRP水平與患者不良預后的關系

3 討論

糖尿病是冠脈分叉病變主要的危險因素，可引起心肌缺血、缺氧或壞死等現(xiàn)象，甚至可危及患者生命安全，隨著近年來糖尿病患者的日益上升，其并發(fā)癥（冠脈分叉病變）也隨之上升，嚴重影響患者的正常生活[9]。目前，PCI是糖尿病合并冠脈分叉病變是重要治療措施，但由于冠狀動脈多為彌漫、分叉病變，血管本身管腔較小，手術難度較大，故術后患者易出現(xiàn)血管再狹窄等預后不良[10]。故臨床多數(shù)配合他汀藥物治療，其中以阿托伐他汀最為常見，近年來在心血管疾病的治療中具有良好的療效[11-12]。此外，hs-CRP是預測心臟受損的重要指標之一。BNP是反映心功能及血流動力學障礙的標志物，心臟受損時可以引起心室肌細胞增加BNP的合成[13]。

本研究結果顯示兩組患者圍術期情況基本相同，可能原因為兩組患者均采用PCI術式，手術方案基本相同。同時本研究還發(fā)現(xiàn)兩組術后的血漿BNP、hs-CRP較術前改善，聯(lián)合組術后1 d、3 d和7 d的血漿BNP、hs-CRP明顯低于對照組，而喬福斌等[14]的研究也提示圍術期強化他汀類藥物可改善PCI患者術后的BNP、hs-CRP水平，表明聯(lián)合組的治療方式可有效改善患者的血漿BNP、hs-CRP。這可能是PCI術式采用血管支架植入，能夠有效擴張血管，緩解血管堵塞，從而改善患者的病情，使上述指標降低，而在聯(lián)合阿托伐他汀的治療下，可能由于其是一種戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，通過抑制體內(nèi)還原酶，降低體內(nèi)膽固醇含量，防止動脈粥樣斑塊形成，具有較強的抗炎活性，能夠有效抑制炎性細胞聚集，從而達到控制炎性及改善心肌損傷。本研究隨訪1年觀察發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀聯(lián)合PCI可降低糖尿病合并冠脈分叉病變患者的再狹窄率和1年死亡率，究其原因可能是手術刺激會引起血管內(nèi)皮損傷和炎癥因子大量釋放，誘發(fā)局部炎癥反應，刺激血管內(nèi)皮細胞增生，從而誘發(fā)管腔狹窄，導致術后再狹窄的發(fā)生，而術后給予他汀類藥物可有效抑制血管的炎癥反應和減少再狹窄率。同時，本研究深入研究后發(fā)現(xiàn)血漿BNP、hs-CRP與患者的預后發(fā)展密切相關。這可能是治療后患者發(fā)生再狹窄或死亡等不良預后，提示患者病情可能復發(fā)或惡化，加劇機體的炎癥反應及血管堵塞，從而使血漿BNP、hs-CRP水平急劇上升[15]。因此，術后監(jiān)測血漿BNP、hs-CRP水平可作為生存預后評估的重要參考指標[16]。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合PCI能夠改善糖尿病合并冠脈分叉病變患者的血漿BNP和hs-CRP，且血漿BNP和hs-CRP與糖尿病合并冠脈分叉病變患者的發(fā)生發(fā)展有關，提示監(jiān)測其水平可評估患者的遠期預后，值得臨床作進一步推廣。