98 例泌尿道感染患兒腎積水病因分析

谷松磊 沈 彤 楊曉慶

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院，廈門市婦幼保健院兒內(nèi)科（福建廈門 361003）

腎積水是常見的兒童泌尿系統(tǒng)疾病，是各種病因引起的尿道尿液流動不暢而出現(xiàn)的尿道擴(kuò)張的各種臨床癥狀及體征，可引起腎功能的損傷和喪失，導(dǎo)致慢性腎臟病及終末期腎病[1]。泌尿系統(tǒng)彩超是腎積水篩查及診斷的重要依據(jù)[2-5]，靜脈腎盂造影及排泄性膀胱尿路造影可較好地發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張、反流等情況，磁共振尿路造影可了解狹窄等畸形的部位及程度[6]。基于泌尿道擴(kuò)張分級系統(tǒng)可較好地預(yù)測腎積水患兒的預(yù)后情況[7-9]，因此，選擇泌尿道擴(kuò)張分級系統(tǒng)對腎積水患兒進(jìn)行分級。泌尿道感染是腎積水患兒最常見的感染性疾病，泌尿系畸形是腎積水常見的病因，不同的分級及病因診治管理的策略亦不同，合理的腎積水管理策略可減輕腎臟損害，保護(hù)腎臟功能。為了解不同腎積水分級患兒的臨床特點(diǎn)，了解其病因，提高腎積水診治管理的科學(xué)性，現(xiàn)回顧分析98例存在腎積水的泌尿道感染患兒的臨床資料。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以2010 年1 月—2020 年2 月于廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院收治的泌尿道感染患兒且行泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)腎?分離的患兒為研究對象。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18 歲；②泌尿道感染診斷[10]明確；③泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)有腎盂分離，并完善排泄性膀胱尿路造影，而排泄性膀胱尿路造影無反流者，增加靜脈腎盂造影；④排除合并嚴(yán)重合并癥者；⑤排除資料不完整者。

腎積水基于泌尿道擴(kuò)張分級系統(tǒng)分級[8]，將研究對象分為4組：正常組以及1級、2級及3級組。正常：腎盂前后徑<10mm；1級：≥10～15mm合并中央型腎盞擴(kuò)張；2級：>15mm合并外周型腎盞擴(kuò)張或輸尿管擴(kuò)張；3 級：≥10 mm 合并腎實(shí)質(zhì)變薄或腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)或皮髓質(zhì)交界處（或?qū)嵸|(zhì)）囊腫，或膀胱壁厚度異常，或輸尿管囊腫或擴(kuò)張的后尿道。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集入選患兒的臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)熱、尿道癥狀、其他一般臨床癥狀、尿常規(guī)尿沉渣、尿培養(yǎng)、泌尿道感染反復(fù)情況、泌尿系彩超、排泄性膀胱尿路造影、靜脈腎盂造影及手術(shù)情況等。

1.2.2 中段尿細(xì)菌培養(yǎng) 無菌吸取中段尿標(biāo)本接種在血瓊脂平板上，置35～37 ℃含5% CO2的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48～72 h，觀察菌落形態(tài)，進(jìn)行革蘭染色和菌落計(jì)數(shù)。

1.2.3 影像學(xué)檢查 入院48～72 h 使用PHILIPS iU 22 彩色多普勒超聲儀行泌尿系彩色多普勒超聲檢查；對于存在腎盂分離的患兒使用型號為AXIOM Iconos R200的西門子800 mA數(shù)字?jǐn)z片機(jī)行排泄性膀胱尿路造影；排泄性膀胱尿路造影無異常發(fā)現(xiàn)，增加靜脈腎盂造影，造影劑選用江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的碘佛醇注射液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的研究對象98 例，男59 例、女39例，年齡1～111 個(gè)月，中位年齡5 個(gè)月。正常組42 例（42.9%），男27例、女15例，年齡1～73個(gè)月，中位年齡4個(gè)月。

1級17例（17.3%），男12例、女5例，年齡1～77個(gè)月，中位年齡4個(gè)月；2級28例（28.6%），男17例、女11例，年齡2～111個(gè)月，中位年齡6.5個(gè)月；3級11例（11.2%）男3例、女8例，年齡1～55個(gè)月，中位年齡5個(gè)月。不同分級組之間年齡分布以及男女構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見表1。

98例泌尿道感染患兒臨床表現(xiàn)發(fā)熱71例（72.5%），尿道癥狀23例（23.5%），以及納差、嘔吐、腹瀉、黃疸等非尿道癥狀25例（25.5%）。不同分級組患兒之間發(fā)熱、尿道癥狀及非尿道臨床癥狀的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

尿培養(yǎng)陽性42例（42.9%），其中尿培養(yǎng)為大腸埃希菌25例（59.5%）、肺炎克雷伯菌6例、腸球菌4例、陰溝腸桿菌2例，產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌和白色念珠菌各1 例。不同分級組之間尿培養(yǎng)陽性率及大腸埃希菌培養(yǎng)陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 泌尿道感染患兒腎積水臨床特點(diǎn)

2.2 泌尿道感染患兒腎積水病因分析

左側(cè)腎積水51 例，右側(cè)腎積水23 例，雙側(cè)腎積水24 例，不同分級組患兒之間腎積水發(fā)生部位的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。泌尿道感染反復(fù)32 例，不同分級組間泌尿道感染反復(fù)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

合并畸形54 例，腎積水1、2 和3 級共合并泌尿系畸形36 例（64.3%），發(fā)生率高于正常組（18 例，42.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.45，P=0.035）。見表2。其中，腎盂輸尿管連接處梗阻16例，膀胱輸尿管反流16 例、膀胱輸尿管連接處狹窄8 例，腎盂輸尿管連接處梗阻合并膀胱輸尿管反流2 例，膀胱輸尿管連接處狹窄合并膀胱輸尿管反流2 例，腎盂輸尿管連接處梗阻合并膀胱輸尿管連接處狹窄2 例，左輸尿管下段狹窄2例，左異位腎臟1例，左腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石1例，前尿道狹窄1例，雙側(cè)重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管1例，左腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石1例，左側(cè)重復(fù)腎1例，雙側(cè)輸尿管壁內(nèi)段狹窄1例，右腎重復(fù)腎1例。

表2 泌尿道感染患兒腎積水病因及手術(shù)情況

腎盂輸尿管連接處梗阻左側(cè)11 例、右側(cè)6 例、雙側(cè)3 例；膀胱輸尿管連接處狹窄左側(cè)4 例、右側(cè)3 例、雙側(cè)1 例；膀胱輸尿管反流左側(cè)0 例、右側(cè)6 例、雙側(cè)14 例。腎盂輸尿管連接處梗阻及膀胱輸尿管連接處狹窄均以左側(cè)為主，膀胱輸尿管反流以雙側(cè)為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher 精確概率法，P<0.001）?；純耗I盂輸尿管連接處梗阻正常組6例、1級4例、2級9例、3級1例，膀胱輸尿管反流正常組8例、1級4例、2級6例、3級2例，膀胱輸尿管連接處狹窄正常組1例、1 級3 例、2 級4 例、3 級0 例，不同分級組腎積水患兒存在上述畸形比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 泌尿道感染患兒腎積水手術(shù)情況

98 例患兒手術(shù)治療21 例。正常組手術(shù)2 例、1 級4 例、2 級7 例、3 級8 例，不同分級組腎積水患兒手術(shù)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3級組手術(shù)率較高。見表2。腎積水存在泌尿系畸形而手術(shù)的患兒16 例（29.63%）、無泌尿系畸形僅有5例（11.36%），存在泌尿系畸形的手術(shù)率明顯高于無泌尿系畸形的病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.37，P=0.037）。其中，腎盂輸尿管連接處梗阻選擇手術(shù)4 例、膀胱輸尿管反流選擇手術(shù)2例、膀胱輸尿管連接處狹窄1例、腎盂輸尿管連接處梗阻合并膀胱輸尿管連接處狹窄2 例、腎盂輸尿管連接處梗阻合并膀胱輸尿管反流選擇手術(shù)1 例、膀胱輸尿管連接處狹窄合并膀胱輸尿管反流選擇手術(shù)1例、其他畸形選擇手術(shù)5例，腎積水存在上述不同泌尿系畸形組之間的手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.75，P=0.127）。

3 討論

腎積水是兒童常見的泌尿系統(tǒng)疾病，分析不同分級腎積水患兒的病因尤為重要，不同分級的腎積水常有不同的臨床特點(diǎn)及合并不同的泌尿系畸形，這讓腎積水的病因顯得更為復(fù)雜。因此，本研究基于泌尿道擴(kuò)張分級系統(tǒng)對腎積水進(jìn)行分級，分析泌尿道感染的腎積水病因[7-9]。

本研究不同分級的腎積水患兒以正常組最多，其次為2級、1級和3級，不同分級的腎積水患兒性別構(gòu)成及年齡分布基本相同。有研究指出，腎積水患兒中男性居多，且男性更易發(fā)生級別高的腎積水[9]；泌尿道感染患兒中存在腎積水的亦以男性居多，但未發(fā)現(xiàn)男性更易發(fā)生級別高的腎積水，可能泌尿道感染減少了這種影響。此外，不同分級腎積水的泌尿道感染患兒發(fā)熱、尿道癥狀、其他癥狀的發(fā)生率均相同，提示不同分級腎積水的病因與泌尿道感染癥狀無關(guān)。其次，不同分級腎積水的泌尿道感染患兒尿培養(yǎng)陽性率及大腸埃希菌培養(yǎng)陽性率也亦無明顯差別；有研究表明，合并畸形的患兒感染容易出現(xiàn)易耐藥的稀少菌群[11]，可能與已存在腎積水的泌尿道感染耐藥率高及畸形率高有關(guān)，也提示腎積水病因亦可能與感染反復(fù)及畸形有關(guān)。

泌尿道感染患兒腎積水左側(cè)多見，其次為雙側(cè)，右側(cè)較少，但不同分級患兒其腎積水發(fā)生的部位構(gòu)成基本相同。泌尿道感染反復(fù)與患兒腎積水分級無關(guān)，提示泌尿道感染反復(fù)不是腎積水的病因，腎積水本身即可導(dǎo)致泌尿道反復(fù)感染，但不會加重腎積水程度。普通腎積水患兒常合并泌尿系畸形，其中以泌尿系狹窄、反流為主[7-8]。本研究表明分級級別高的患兒畸形率高，提示上述畸形可能是腎積水的最常見病因。其中，泌尿道感染的腎積水患兒以腎盂輸尿管連接處梗阻、膀胱輸尿管反流最常見，其次為膀胱輸尿管連接處狹窄。腎盂輸尿管連接處梗阻及膀胱輸尿管連接處狹窄以左側(cè)為主，膀胱輸尿管反流易出現(xiàn)在雙側(cè)，但不同分級上述畸形的類型分布相同，提示上述畸形與分級程度無明顯相關(guān)。臨床上了解以上泌尿道感染患兒畸形的特點(diǎn)，有利于了解其病因特點(diǎn)，更好反映患兒泌尿系的整體情況，對患兒的診治策略的制定及預(yù)后管理有較好的指導(dǎo)意義。

腎積水分級是對腎積水的綜合評估，泌尿系畸形是腎積水的常見病因，所以根據(jù)腎積水分級及其畸形的情況選擇診治策略可能較好地解決腎積水的問題[12-13]。有研究指出腎積水的分級可能作為患兒選擇手術(shù)的依據(jù)[7]。本研究表明3級腎積水患兒明顯較多的手術(shù)治療，提示腎積水分級較好地為手術(shù)提供了依據(jù)。另外，泌尿系畸形是腎積水的常見病因，是腎積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究表明存在泌尿系畸形的腎積水患兒更多的選擇手術(shù)治療，無泌尿系畸形的患兒多選擇保守治療，但不同類型的畸形則不是優(yōu)先選擇手術(shù)的依據(jù)。綜合來講，根據(jù)患兒腎積水的分級，再結(jié)合腎積水畸形病因，即可決定是否需要保守或手術(shù)治療?；谏鲜鰧δI積水分級及病因的分析，可以更加合理的制定診治管理策略，更好地保護(hù)患兒的腎臟功能。其他相關(guān)研究也指出，早期識別腎積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，制定合理的診治管理策略，患兒的預(yù)后較好；如持續(xù)存在腎積水將使腎功能受損[14]。

總之，腎積水是小兒常見疾病，泌尿道感染是患兒常見的感染，但泌尿道感染反復(fù)不是腎積水的病因，腎積水的病因常見為泌尿系畸形，其中以腎盂輸尿管連接處梗阻及膀胱輸尿管反流最常見，其次為膀胱輸尿管連接處狹窄。腎積水分級及泌尿系畸形可考慮作為診治的主要依據(jù)，其中腎積水3 級應(yīng)積極考慮手術(shù)策略，泌尿系畸形可結(jié)合分級制定診治策略。