上肢力量訓(xùn)練對(duì)腦癱患兒手功能和日常生活活動(dòng)能力的影響

何小輝，張娜，陸瑩，蘇敏

腦性癱瘓(Cerebral Palsy，CP)簡(jiǎn)稱腦癱，被定義為持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。痙攣型偏癱是腦癱中最常見的一種類型，約占44%[2]，患側(cè)肌力、感覺不同程度減退，并伴手部精細(xì)活動(dòng)及協(xié)調(diào)障礙[3]。嬰兒期可見到患側(cè)手常呈握拳狀態(tài)，主動(dòng)抓物困難，正中位指向發(fā)育障礙[4]；后來可出現(xiàn)單純運(yùn)用健側(cè)上肢，而不使用患側(cè)上肢的情況[5-6]。因此不同程度地影響了患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)、日常生活活動(dòng)能力。目前上肢及手功能障礙的康復(fù)仍是以作業(yè)療法作為主要的干預(yù)手段。本研究旨在探討在常規(guī)作業(yè)療法的基礎(chǔ)上加強(qiáng)上肢力量訓(xùn)練對(duì)痙攣型偏癱患兒的康復(fù)療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年6月在無錫市兒童醫(yī)院康復(fù)科就診的痙攣型偏癱患兒60例，診斷符合2015年《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)治療指南》編寫委員會(huì)最新修訂的腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡4～6歲；手功能分級(jí)系統(tǒng)(Manual ability classification system，MACS)評(píng)定為I級(jí)或Ⅱ級(jí)；患側(cè)上肢肌張力評(píng)定為I級(jí)～Ⅱ級(jí)；能聽懂并配合指令；患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、腎等重要臟器疾病；伴有癲癇、腦電圖異常、顱內(nèi)壓增高者；上肢因外傷等其他原因?qū)е鹿δ墚惓Ｕ?；有視覺或聽覺障礙。根據(jù)就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分成2組各30例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)的作業(yè)療法，每次作業(yè)治療30min，每日1次，每周5d，療程6個(gè)月。主要包括姿勢(shì)控制、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、書寫前準(zhǔn)備和書寫技巧訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、游戲活動(dòng)訓(xùn)練、感知覺訓(xùn)練等[7]。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加上肢力量訓(xùn)練，方法如下：①俯臥撐訓(xùn)練:患兒俯臥位，進(jìn)行俯臥撐訓(xùn)練，每次完成5個(gè)動(dòng)作為一組，每次2組，每日1次。②體操棒訓(xùn)練：患兒站立位，雙手握體操棒，體操棒上負(fù)重沙袋，進(jìn)行前平舉，上舉以及屈伸肘動(dòng)作。第1～2個(gè)月予0.5kg沙袋，第3～4個(gè)月予1.0kg沙袋，第5～6個(gè)月予1.5kg沙袋。每個(gè)動(dòng)作完成5次為一組，每次2組，每日1次。③拉重錘訓(xùn)練：患兒站立位，患側(cè)手拉重錘。第1～2個(gè)月予重錘200g，第3～4個(gè)月予重錘400g，第5～6個(gè)月予重錘600g。每完成10次動(dòng)作為一組，每次2組，每日1次。以上訓(xùn)練大約20min，每日1次。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前和治療后2、4、6個(gè)月后分別進(jìn)行如下評(píng)定：①上肢屈肌肌張力：采用改良的Ashworth(modified Ashworth scale，MAS)量表對(duì)上肢肱二頭肌肌張力進(jìn)行評(píng)定，為方便數(shù)據(jù)分析，將評(píng)定等級(jí)0、I、I+、Ⅱ級(jí)分別量化為0、1、1.5、2分。②手指握力：采用電子握力計(jì)進(jìn)行手指握力評(píng)定，握力計(jì)型號(hào)為EH101。具體評(píng)定方法：坐位，雙足自然置于地面，屈膝屈髖90°，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂腕關(guān)節(jié)呈0～30°背伸，采用握力計(jì)第二把手位置，患手以最大力量抓握握力計(jì)3次，取平均值。兩次評(píng)定間隔時(shí)間60s。③上肢及手功能：采用Carroll手功能評(píng)定，又稱上肢功能測(cè)試(upper extremities functional test，UEFT)，在痙攣型偏癱患兒中信度較高[8]。將與日常生活活動(dòng)有關(guān)的上肢動(dòng)作分成抓、握、側(cè)捏、捏、放置、旋前和旋后六類，共33項(xiàng)。分值范圍0～99分，分值越高運(yùn)動(dòng)功能越好。④日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living,ADL)：采用ADL評(píng)定量表評(píng)估日常生活能力改善情況,包括個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作、進(jìn)食動(dòng)作、更衣動(dòng)作、排便動(dòng)作、器具使用、認(rèn)識(shí)交流動(dòng)作、床上動(dòng)作、移動(dòng)動(dòng)作、步行動(dòng)作共9個(gè)部分，50項(xiàng)內(nèi)容。滿分100分，分?jǐn)?shù)越高提示日常生活能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 肌張力比較 組內(nèi)比較：觀察組治療2個(gè)月較治療前無明顯改善，治療4及6個(gè)月時(shí)評(píng)分較治療前均降低(均P<0.05)；治療4及6個(gè)月后各評(píng)分均低于前一時(shí)間點(diǎn)(均P<0.05)；對(duì)照組治療2個(gè)月后評(píng)分較治療前無變化，治療4及6個(gè)月時(shí)評(píng)分較治療前均降低(均P<0.05)；治療4個(gè)月后評(píng)分低于2個(gè)月后(P<0.05)，治療6個(gè)月與治療4個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較：2組間各時(shí)間點(diǎn)肌張力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后肌張力評(píng)分比較 分，

2.2 握力比較 組內(nèi)比較：2組治療2、4及6個(gè)月后評(píng)分較治療前均增高(均P<0.05)，2組各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均高于前一時(shí)間點(diǎn)(均P<0.05)。組間比較：2組間治療前、治療2及4個(gè)月的握力評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療6個(gè)月的握力比較，觀察組明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。

表3 2組握力評(píng)分治療前后比較

2.3 上肢及手功能比較 組內(nèi)比較：2組治療2、4及6個(gè)月后評(píng)分較治療前均明顯增高(均P<0.05)；2組各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均優(yōu)于前一時(shí)間點(diǎn)(均P<0.05)。組間比較：2組間治療前、治療2及4個(gè)月時(shí)的手功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療6個(gè)月后手功能比較，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒手功能評(píng)分治療前后比較 分，

2.4 日常生活活動(dòng)能力比較 組內(nèi)比較：2組治療2、4及6個(gè)月后評(píng)分較治療前均增高(均P<0.05)；2組各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均高于前一時(shí)間點(diǎn)(均P<0.05)。組間比較：2組間治療前、治療2及4個(gè)月的ADL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療6個(gè)月后ADL比較，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患兒ADL評(píng)分治療前后比較 分，

3 討論

腦癱患兒腦部的非進(jìn)行性損傷，可能引起中樞神經(jīng)失去對(duì)下位神經(jīng)元的抑制和傳導(dǎo)功能。抑制功能損失會(huì)導(dǎo)致痙攣、牽張反射、腱反射亢進(jìn)、陣攣等，傳導(dǎo)功能受損會(huì)表現(xiàn)為肌肉無力，運(yùn)動(dòng)的選擇性控制能力下降、感覺障礙等[9]。臨床上偏癱患兒在治療的過程中，早期著重關(guān)注粗大運(yùn)動(dòng)的發(fā)育，而忽略了上肢及手功能的康復(fù)。隨著患兒年齡的逐漸增大，上肢的功能障礙加重，嚴(yán)重影響了手的精細(xì)功能和日常生活活動(dòng)能力?；純夯紓?cè)上肢和手功能的障礙還會(huì)影響其他功能的發(fā)揮，例如：上肢的屈肌痙攣會(huì)影響平衡反應(yīng)的建立，影響步行能力。

痙攣是偏癱患兒臨床康復(fù)治療中首先需要重視和解決的問題，同時(shí)，肌力問題也不容忽視。痙攣型偏癱患兒患側(cè)力量減弱的原因主要有兩點(diǎn)：①偏癱患兒由于運(yùn)動(dòng)發(fā)育和姿勢(shì)異常，主動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)能力降低，缺乏肌肉鍛煉，導(dǎo)致上肢肌肉力量低下；②偏癱患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷影響了上肢力量的生成，原因可能是因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷中斷了皮質(zhì)脊髓和皮質(zhì)延髓的投射，減少了ɑ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的數(shù)量，造成運(yùn)動(dòng)單位激活數(shù)量的降低，目標(biāo)肌肉募集的減少[10]。而運(yùn)動(dòng)單位募集的數(shù)量是肌肉產(chǎn)生力量過程中的決定性因素，從而導(dǎo)致肌肉力量下降。

近年來腦癱兒童的肌力研究主要針對(duì)下肢[11-13]、腹肌等核心肌群[14-15]，有學(xué)者研究得出：對(duì)痙攣型雙癱兒童進(jìn)行力量訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)該注意提高下肢所有肌群的肌力，同時(shí)應(yīng)該隨著年齡的增長(zhǎng)而持續(xù)訓(xùn)練[9]；偏癱患兒肌肉力量的訓(xùn)練應(yīng)該適當(dāng)增加[16]；對(duì)腦癱兒童加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，可以有效提高腦癱兒童的站立和步行能力、改善步態(tài)，而且不會(huì)導(dǎo)致痙攣增加[17-19]。借鑒腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練，Nascimento等[20]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者經(jīng)過等速肌力訓(xùn)練，偏癱側(cè)肩部上抬峰力矩增加，可提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；有學(xué)者驗(yàn)證了上肢力量訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢及手指功能的恢復(fù)有積極作用[21]。

本研究在常規(guī)作業(yè)治療的基礎(chǔ)上，適時(shí)介入上肢力量訓(xùn)練，觀察其對(duì)肌張力、手指握力、上肢及手功能、ADL能力的影響。本研究發(fā)現(xiàn)：在加入了上肢力量訓(xùn)練治療6個(gè)月后，觀察組在手指握力、上肢及手功能、ADL能力方面均優(yōu)于對(duì)照組，表明上肢力量訓(xùn)練對(duì)觀察組偏癱患兒上肢及手功能的康復(fù)療效確切。偏癱患兒肘部、腕部和手指肌肉力量決定了自我護(hù)理的獨(dú)立性，應(yīng)該在康復(fù)治療中處于優(yōu)先地位[22]。通過加強(qiáng)力量訓(xùn)練，可以更好地提高患兒的肢體控制能力，增強(qiáng)肌群之間的協(xié)調(diào)能力，改善患兒身體的運(yùn)動(dòng)平衡感與身體協(xié)調(diào)性[23]。觀察組在介入力量訓(xùn)練后，Carroll手功能評(píng)定量表中的抓握能力評(píng)分得到提升，ADL量表進(jìn)食動(dòng)作中，用勺叉進(jìn)食、端碗、用茶杯喝水三項(xiàng)；更衣動(dòng)作中穿脫鞋；以及器具使用中的電器開關(guān)使用、開關(guān)水龍頭項(xiàng)目評(píng)分有提高。另外，觀察組治療6個(gè)月后痙攣程度較治療前也有改善，表明適度的力量訓(xùn)練不會(huì)增加患側(cè)肢體的痙攣。在本次的臨床研究中，我們選取手功能分級(jí)系統(tǒng)評(píng)定為I級(jí)或Ⅱ級(jí)的偏癱患兒，通過體重負(fù)荷、抗阻訓(xùn)練等方法，循序漸進(jìn)地增強(qiáng)患兒的上肢及手指力量，取得了不錯(cuò)的效果，改善了患兒的上肢及手功能，提高了患兒的日常生活活動(dòng)能力。在以后的臨床工作中，我們會(huì)擴(kuò)大樣本量的范圍，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，更加深入地觀察并研究上肢力量訓(xùn)練對(duì)于偏癱患兒上肢及手功能的影響，同時(shí)也期望專家學(xué)者們能研制出新的可供偏癱兒童力量訓(xùn)練的器械，更好地服務(wù)于患兒，提升康復(fù)療效。