高頻率rTMS聯(lián)合靶向針刺治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究

林冬露，黃定根，歐春培

吞咽障礙是由于與吞咽相關(guān)的器官結(jié)構(gòu)或功能損害而導(dǎo)致的不能將食物由口腔送入胃內(nèi)而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)，也是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1-3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年來(lái)在康復(fù)醫(yī)學(xué)科廣泛引用的非侵入性腦刺激技術(shù)，這種技術(shù)通過(guò)強(qiáng)大電流形成的磁場(chǎng)刺激皮質(zhì)神經(jīng)元，進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，在PSD的治療中逐步推廣應(yīng)用[4]。針刺是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的外治手段之一，以舌根部為目的的靶向針刺是甘肅中醫(yī)藥大學(xué)何天友教授創(chuàng)立的針刺方法，可提高中風(fēng)后吞咽障礙的治療效果[5]。本研究探討高頻率rTMS聯(lián)合靶向針刺治療PSD療效，以期進(jìn)一步提高PSD的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院康復(fù)科2018年1月～2020年5月收治的PSD患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；吞咽造影和洼田飲水試驗(yàn)顯示有吞咽障礙表現(xiàn)；影像學(xué)檢查證實(shí)；病程2周～3個(gè)月，意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定；年齡<70歲；腦出血患者無(wú)手術(shù)指征，未接受開(kāi)顱手術(shù)治療；有強(qiáng)烈康復(fù)欲望，能夠積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：梗死范圍或出血量大，患者存在認(rèn)知障礙和意識(shí)障礙；顱腦創(chuàng)傷、腫瘤、癡呆、帕金森等其它疾病所致的吞咽障礙；合并心肝腎等臟器嚴(yán)重疾??；無(wú)法配合吞咽造影檢查；存在癲癇、心臟起搏器植入、體內(nèi)金屬物植入等rTMS治療禁忌癥；血壓未控制在正常范圍；暈針。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并與課題組簽署協(xié)議書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為rTMS組和聯(lián)合組，每組45例。2組年齡、性別、卒中類(lèi)型、病程、病變部位、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)、改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRs)評(píng)分等基線(xiàn)資料均衡，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 rTMS組接受控制血糖、血壓、調(diào)節(jié)血脂、改善腦供血、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等西醫(yī)常規(guī)治療，并予以吞咽功能訓(xùn)練，包括呼吸訓(xùn)練、屏氣吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、吞咽相關(guān)器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、頭部控制訓(xùn)練，氣道保護(hù)訓(xùn)練等，在此基礎(chǔ)上給予rTMS治療[7]，應(yīng)用CCY-Ⅱ型經(jīng)顱磁治療儀，患者取坐位，全身放松，磁線(xiàn)圈置于吞咽中樞顱骨投影區(qū)，頭顱頂點(diǎn)前方3cm處向健側(cè)外移6cm區(qū)域，刺激頻率為5Hz，治療強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值，每次刺激時(shí)間1s，間隔20s，共治療20min，每日1次，每周治療5次，共治療4周。聯(lián)合組在rTMS組治療基礎(chǔ)上予以靶向針刺治療，穴位選擇風(fēng)池(雙側(cè))、天柱(雙側(cè))、完骨(雙側(cè))、廉泉、旁廉泉(雙側(cè))，針具選擇華佗牌0.35mm×40mm一次性針灸針，常規(guī)消毒皮膚，風(fēng)池、天柱、完骨向舌根方向捻轉(zhuǎn)進(jìn)針約30mm，廉泉、旁廉泉向舌根方向直刺約40mm，上述諸穴捻轉(zhuǎn)、行針過(guò)程約15s，得氣后留針30min。每日針刺1次，每周5次，共治療4周。

由于試驗(yàn)時(shí)尚未取得摻雜水泥的相關(guān)樣品，故無(wú)法提供相關(guān)檢測(cè)范圍數(shù)據(jù)，下表僅為粉煤灰及礦粉摻雜材料的MB值檢測(cè)范圍情況。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment，SSA)評(píng)分[8]：治療前后評(píng)價(jià)2組吞咽功能，包括臨床檢查、吞咽5ml水和吞咽60ml水檢查3個(gè)部分，評(píng)分范圍為18～46分，評(píng)分越低表示吞咽功能越好。②吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)：治療前后對(duì)2組進(jìn)行VFSS檢查，應(yīng)用東芝OEM工作站，以及視頻編輯專(zhuān)家7.5版圖像分析軟件記錄并比較食團(tuán)口腔運(yùn)送時(shí)間、吞咽反應(yīng)時(shí)間、咽運(yùn)送時(shí)間和喉關(guān)閉時(shí)間。應(yīng)用滲透誤吸量表(Penetration Aspiration Scale，PAS)評(píng)價(jià)食團(tuán)滲漏誤吸情況[9]，評(píng)分范圍1～8分，如食物未進(jìn)入氣道則為1分，食物到達(dá)聲帶以下無(wú)法清除則為8分。并進(jìn)行舌喉復(fù)合體移動(dòng)度測(cè)定，患者取站立位，眼睛向正前方直視，測(cè)定舌骨、甲狀軟骨的移動(dòng)度(包括前移和上移)。③表面肌電圖檢查(Surface electromyography，sEMG)：治療前后應(yīng)用南京產(chǎn)FlexComp表面肌電分析儀對(duì)2組進(jìn)行sEMG檢查，觀察患者飲水5ml做吞咽動(dòng)作時(shí)舌骨上肌群肌電活動(dòng)，記錄并比較2組肌電活動(dòng)時(shí)域指標(biāo)-均方根(root mean square，RMS)值。

2.2 2組吞咽時(shí)間參數(shù)比較 治療后2組口腔運(yùn)送、吞咽反應(yīng)、咽運(yùn)送和喉關(guān)閉時(shí)間均低于治療前(均P<0.01)，聯(lián)合組口腔運(yùn)送、吞咽反應(yīng)、咽運(yùn)送時(shí)間均少于rTMS組(均P<0.01)，治療后2組喉關(guān)閉時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

堅(jiān)持共建共治，形成食品藥品安全社會(huì)管理大格局。加大對(duì)創(chuàng)建國(guó)家食品安全城市和建設(shè)“食品藥品安全內(nèi)蒙古”的宣傳，引導(dǎo)公眾廣泛參與。目前市民對(duì)創(chuàng)建國(guó)家食品安全城市的知曉率達(dá)90%以上，滿(mǎn)意度達(dá)70%以上。及時(shí)公開(kāi)公示信息，信息公開(kāi)率達(dá)100%。加大案件查辦力度，2014年以來(lái)，全市共出動(dòng)執(zhí)法人員10萬(wàn)余次，移交公安部門(mén)立案1200余件并全部結(jié)案，依法關(guān)停企業(yè)和商戶(hù)85家。

2 結(jié)果

2.3 2組舌喉復(fù)合體移動(dòng)度比較 治療后2組舌喉復(fù)合體移動(dòng)度均大于同組治療前(均P<0.01)，聯(lián)合組舌喉復(fù)合體移動(dòng)度大于rTMS組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表2 2組治療前后SSA及PAS評(píng)分比較 分，

② 多晶硅電池。該電池由多晶硅片、多晶硅薄膜材料、透明氧化物薄膜等組成，光電轉(zhuǎn)換率雖然僅為17%左右，但是易于組裝，能耗較低；

表3 2組治療前后口腔運(yùn)送、吞咽反應(yīng)、咽運(yùn)送和喉關(guān)閉時(shí)間比較

組別n咽運(yùn)送治療前治療后tP喉關(guān)閉治療前治療后tPrTMS組452.42±0.781.83±0.454.3950.0000.78±0.230.52±0.136.6020.000聯(lián)合組452.47±0.811.37±0.368.3250.0000.72±0.250.50±0.145.1510.000t0.2985.3551.1850.702P0.7660.0000.2390.484

2.1 2組SSA、PAS評(píng)分比較 治療4周后，2組SSA及PAS評(píng)分均較治療前明顯下降(均P<0.01)，且聯(lián)合組SSA及PAS評(píng)分均低于rTMS組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

由表3可知：船員主觀感受中所有條目的平均值均≤3，說(shuō)明船員在超勞和加班的情況下感受不愉快，在加班及超勞時(shí)感受費(fèi)力和壓力。

表4 2組治療前后舌喉復(fù)合體移動(dòng)度比較

組別n甲狀軟骨上移治療前治療后tP甲狀軟骨前移治療前治療后tPrTMS組4514.88±3.4220.50±4.676.5130.0004.12±1.145.24±1.074.8050.000聯(lián)合組4514.76±3.4725.22±5.1611.2840.0004.05±1.186.66±1.2410.2290.000t0.1654.5500.2865.816P0.8690.0000.7750.000

2.4 2組舌骨上肌群RMS值比較 治療后，2組舌骨上肌群RMS值均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且聯(lián)合組高于rTMS組(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后舌骨上肌群RMS值比較

3 討論

PSD使腦卒中患者進(jìn)食、飲水困難，誤吸發(fā)生率較高，對(duì)腦卒中的康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。有效預(yù)防和治療PSD是腦卒中患者康復(fù)治療的重要環(huán)節(jié)[10]。rTMS是一種非侵入性人腦刺激治療技術(shù)，這項(xiàng)治療技術(shù)通過(guò)電磁刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，改善大腦皮質(zhì)功能，對(duì)腦卒中后語(yǔ)言、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)及吞咽等功能的改善均有較好的促進(jìn)作用[11-13]。研究表明低頻率rTMS對(duì)大腦皮質(zhì)的興奮性有抑制作用，而高頻率rTMS可興奮大腦皮層的神經(jīng)中樞，吞咽功能的神經(jīng)中樞位于兩側(cè)大腦半球，且由兩側(cè)交叉控制支配[14]，處于競(jìng)爭(zhēng)性抑制平衡狀態(tài)，對(duì)吞咽中樞功能進(jìn)行重組、完善是單側(cè)腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。腦卒中發(fā)生后，腦組織缺血、缺氧，患側(cè)吞咽皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)功能受損，健側(cè)大腦半球神經(jīng)功能受到的影響較小，并且健側(cè)吞咽皮質(zhì)區(qū)可對(duì)受損的患側(cè)吞咽皮質(zhì)區(qū)的功能產(chǎn)生代償作用，由于患側(cè)參與的神經(jīng)細(xì)胞重組能力不足，而健側(cè)腦組織代償能力相對(duì)強(qiáng)大，因此對(duì)健側(cè)吞咽皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行適當(dāng)刺激、重塑其神經(jīng)功能有助于PSD的恢復(fù)。張祎辰等[15]的研究對(duì)比分析了高頻和低頻rTMS作用與健側(cè)大腦半球吞咽皮質(zhì)區(qū)對(duì)PSD影響，發(fā)現(xiàn)高頻rTMS更有利于改善患者的PAS評(píng)分和功能性吞咽障礙量表評(píng)分，效果更為顯著。高頻rTMS使健側(cè)吞咽皮質(zhì)興奮性增強(qiáng)，神經(jīng)突觸傳遞功能也得到加強(qiáng)，提高了健側(cè)吞咽皮質(zhì)代償作用。

針灸是腦卒中后遺癥康復(fù)治療常用的方法，治療PSD的原理主要是利用穴位刺激來(lái)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而重建吞咽皮質(zhì)區(qū)正常生理功能，恢復(fù)正常的吞咽動(dòng)作。靶向針刺法以“咽喉之竅氣機(jī)紊亂”作為標(biāo)靶，以舌根部為目的，故稱(chēng)為靶向針刺[5]，本研究以何教授理論為指導(dǎo)，結(jié)合自己常年的工作經(jīng)驗(yàn)選取穴位，取得了滿(mǎn)意的療效。中醫(yī)理論認(rèn)為中風(fēng)病的發(fā)生以風(fēng)、火、痰、瘀、氣所致臟腑功能紊亂有關(guān)[16]，本研究以足少陽(yáng)膽經(jīng)的風(fēng)池穴作為主穴，取“膽主春生之氣，春氣生則萬(wàn)物安”之意，風(fēng)池配伍同經(jīng)的完骨穴，可調(diào)達(dá)少陽(yáng)之氣，進(jìn)而周暢全身之氣，使全身之氣條順則痰化瘀消，中風(fēng)自愈；天柱屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，配伍此穴有利于經(jīng)氣從顛頂入腦，利咽通竅[17]。廉泉與旁廉泉為頸前部穴位，齊次此三穴(旁廉泉作用各一)有利于激發(fā)咽部肌群功能，誘發(fā)或加強(qiáng)咽反射[18]。解剖學(xué)認(rèn)為廉泉、旁廉泉隨處位置有舌咽、迷走、舌下神經(jīng)支配，針刺此二穴可特異性增強(qiáng)雙側(cè)吞咽皮質(zhì)區(qū)的興奮性，改善吞咽功能[19]。

本研究對(duì)2組患者進(jìn)行4周的康復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組SSA、PAS評(píng)分均低于rTMS組，口腔運(yùn)送時(shí)間、吞咽反應(yīng)時(shí)間和咽運(yùn)送時(shí)間均少于對(duì)照組，舌喉復(fù)合體移動(dòng)度高于rTMS組，舌骨上肌群RMS值均高于rTMS組，表明高頻率rTMS聯(lián)合靶向針刺有效增加了舌喉復(fù)合體移動(dòng)度，改善了舌部肌肉運(yùn)動(dòng)，縮短了吞咽時(shí)間，改善PSD患者的吞咽功能。盡管本研究RMS值僅收集了舌骨上肌群的肌電信號(hào)，主要反應(yīng)咽期的肌力改善情況，但也體現(xiàn)出了口腔期吞咽功能的改善。本研究還發(fā)現(xiàn)2組喉關(guān)閉時(shí)間較治療前改善，但治療后組間差異未顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，表明高頻率rTMS聯(lián)合靶向針刺對(duì)改善PSD患者吞咽和呼吸的協(xié)調(diào)性方面作用有限。本研究不足之處在于樣本量較小，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，且納入患者認(rèn)知情況較好，對(duì)于長(zhǎng)期吞咽功能障礙或認(rèn)知功能不佳患者的療效尚不得而知。下一步的研究將擴(kuò)大樣本量、必要時(shí)放寬納入標(biāo)準(zhǔn)，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間進(jìn)一步聯(lián)合治療方法的有效性。