血清VEGF、TNF-α、CRP、SAA 診斷手足口病合并腦炎的價(jià)值分析

劉文田，唐芳華，劉玉花，張 琳，史桂香，王 紅

腸道病毒71 型（EV71）是一種新型的腸病毒，通過胃腸道、呼吸道傳播，嬰幼兒是易感人群，嬰幼兒感染EV71 后可引起手、足、口散發(fā)皰疹或皮疹，被稱為手足口病[1]，該型病毒可累及神經(jīng)系統(tǒng)，引起嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，加速病情進(jìn)展[2]。顱腦CT/MRI 檢查手足口病腦部病變具有一定滯后性，且患兒檢查過程中依從性低，影響檢查效果，探討與手足口病腦炎相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)對(duì)病情判斷具有重要意義。炎癥反應(yīng)參與腦組織損傷病理過程，炎性細(xì)胞在腦組織聚集、浸潤可引起腦組織缺血缺氧以及神經(jīng)細(xì)胞壞死、凋亡，引起一系列神經(jīng)癥狀[3-4]。血管表皮生長因子（VEGF）是腦組織損傷的關(guān)鍵因子，參與腦損傷后血腦屏障破壞和新生血管生成過程[5]。本研究選擇腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白A(SAA)敏感炎性指標(biāo)以及腦損傷相關(guān)指標(biāo)VEGF，探討其在EV71 感染手足口病患兒合并腦炎的診斷價(jià)值，以期為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年8 月～2020 年2 月河北省鹽山縣人民醫(yī)院收治的362 例EV71 感染手足口病患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病原檢測(cè)EV71 陽性，符合手足口病診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)EV71 核酸陽性；（3）住院治療，入院前未使用抗病毒藥物、抗生素藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）幼兒急疹、蕁麻疹、水痘等其他兒童出疹性疾病；（2）單純皰疹病毒、EB 病毒、巨細(xì)胞病毒等引起的腦炎或腦膜炎；（3）合并其他傳染性疾病。收集患者年齡、性別、體重、臨床癥狀、發(fā)熱特點(diǎn)、皮疹性質(zhì)、血常規(guī)、血生化等臨床資料。其中126 例經(jīng)顱腦CT/MRI、腦脊液常規(guī)檢查確診為手足口病腦炎（腦炎組），其余236 例為無腦損害，為單純手足口病患兒（對(duì)照組）。本研究獲得河北省鹽山縣人民醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 VEGF、TNF-α、CRP、SAA 檢測(cè) 患兒入院24 h內(nèi)收集空腹靜脈血注入干燥試管，待自然凝固后離心（4 ℃3 000 r/min，離心15 min）取血清上機(jī)待檢。采用智能型SpectraMax iD5 多功能酶標(biāo)儀（上海美谷分子儀器有限公司）運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定TNF-α、VEGF 水平，試劑盒購自北京健乃喜生物技術(shù)有限公司（批號(hào)：181003X）。PA300 全自動(dòng)特定蛋白分析儀（深圳錦瑞生物技術(shù)有限公司）運(yùn)用免疫散射比濁法測(cè)定CRP、SAA 水平，試劑盒購自深圳錦瑞公司（批號(hào)：180610S）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.00 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Student-t檢驗(yàn)，分類變量以例和百分率表示，采用皮爾森χ2檢驗(yàn)。皮爾森相關(guān)分析TNF-α、CRP、SAA 與VEGF 之間相關(guān)性，多元Logistic回歸分析影響EV71 感染手足口病患兒合并腦炎的危險(xiǎn)因素。受試者工作特征曲線（ROC）分析TNF-α、CRP、SAA、VEGF 預(yù)測(cè)EV71 感染手足口病患兒合并腦炎價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 腦炎組年齡小于對(duì)照組（P＜0.05），發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長于對(duì)照組（P＜0.05），體溫峰值≥39.0 ℃患兒比例、皮疹性質(zhì)不典型患兒比例、嗜睡萎靡患兒比例均高于對(duì)照組（P＜0.05），其他比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 基線資料比較

2.2 血清VEGF、TNF-α、CRP、SAA 水平比較 腦炎組血清VEGF、TNF-α、CRP、SAA 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。Pearson相關(guān)性分析血清TNF-α、CRP、SAA 水平與VEGF 均呈正相關(guān)（r=0.630、0.713、0.867，P＜0.05）。

表2 腦炎組、對(duì)照組血清VG、TN-α、CRP、SAA 水平差異()

表2 腦炎組、對(duì)照組血清VG、TN-α、CRP、SAA 水平差異()

2.3 EV71 感染手足口病患兒合并腦炎的危險(xiǎn)因素分析 以EV71 感染手足口病患兒是否合并腦炎（0=否，1=是）為因變量，以年齡（賦值：0=＜1 歲，1=≥1 歲）、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間（賦值：0=＜9.32 d，1=≥9.32 d）、體溫峰值（賦值：0=＜39.0 ℃,1=≥39.0 ℃）、皮疹性質(zhì)（賦值：0=典型,1=不典型）、嗜睡萎靡（賦值：0=無，1=有）、VEGF（賦值：0=＜36.59 ng/ml，1=≥36.59 ng/ml）、TNF-α（賦值：0=＜5.13 g/L，1=≥5.13 g/L）、CRP（賦值：0=＜19.62 mg/L，1=≥19.62 mg/L）、SAA（賦值：0=＜185.26 mg/L，1=≥185.26 mg/L）為自變量，建立Logistic回歸模型，嗜睡萎靡、非典型皮疹、VEGF、TNF-α、CRP、SAA 均與EV71 感染手足口病患兒合并腦炎相關(guān)（P＜0.01），校正嗜睡萎靡、非典型皮疹后VEGF≥36.59 ng/ml、TNF-α≥5.13 μg/L、CRP≥19.62 mg/L、SAA≥185.26 mg/L 是EV71 感染手足口病患兒合并腦炎的危險(xiǎn)因素（P＜0.01），見表3。

表3 V71 感染手足口病患兒合并腦炎的Logistic 回歸分析

表3 V71 感染手足口病患兒合并腦炎的Logistic 回歸分析

2.4ROC分析 VEGF、TNF-α、CRP、SAA 以及聯(lián)合四項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)EV71 感染手足口病患兒合并腦炎的曲線下面積（AUC）分別為0.766、0.714、0.651、0.671、0.869，見圖1 和表4。

圖1 VEGF、TNF-α、CRP、SAA 及其聯(lián)合診斷應(yīng)用的ROC 曲線

表4 VG、TN-α、CRP、SAA 診斷效能

表4 VG、TN-α、CRP、SAA 診斷效能

3 討論

EV71 作為一種嗜神經(jīng)性病毒，可引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡[7]。目前EV71 型手足口病缺乏有效的治療藥物和方法，尋找與手足口病腦炎發(fā)病有關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)有助于早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，改善患兒預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)VEGF 水平升高與EV71 型手足口病腦組織損害有關(guān)，腦組織損傷后VEGF 合成增加，以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、微小血管形成和側(cè)支循環(huán)建立，改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)，VEGF 水平升高表明血管內(nèi)皮功能受損、血腦屏障破壞。尹燕澤等[8]報(bào)道結(jié)果也顯示VEGF 在手足口病合并腦炎患兒腦脊液和血清中升高，高水平VEGF 是手足口病患兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷的敏感標(biāo)志物。

TNF-α 是具有多種生物學(xué)作用的多肽調(diào)節(jié)因子，參與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)[9]。CRP是在感染和組織損傷時(shí)由巨噬細(xì)胞活化后分泌的IL-6 刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白[10]，SAA由肝臟中激活的巨噬細(xì)胞和纖維母細(xì)胞在IL-6、IL-1、TNF-α 刺激下合成，是病毒和細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)[11]。本研究顯示腦炎組患兒血清TNF-α、CRP、SAA 水平高于對(duì)照組，說明TNF-α、CRP、SAA 與EV71 型手足口病腦組織損害有關(guān)。相關(guān)報(bào)道同樣指出重癥EV71 感染患兒者血清TNF-α 水平高于輕癥患者[12-13]，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥患兒在發(fā)病時(shí)可檢測(cè)到高水平TNF-α[12]。病毒刺激下體內(nèi)產(chǎn)生大量TNF-α，TNF-α 介導(dǎo)NF-κB 信號(hào)通路激活，誘導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，小膠質(zhì)細(xì)胞釋放大量白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）等炎性因子，誘導(dǎo)內(nèi)皮單核細(xì)胞活化多肽釋放，介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加血管通透性，破壞血腦屏障完整性，引起大量炎性細(xì)胞進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，加重神經(jīng)元細(xì)胞損傷。IL-6 作為CRP、SAA 上游啟動(dòng)因子，是非特異性病原體感染或炎癥的標(biāo)志物，被發(fā)現(xiàn)在EV71 誘導(dǎo)的無菌性腦膜炎中IL-6 水平明顯升高[14]，推測(cè)在病原菌刺激下IL-6 刺激活化B 細(xì)胞、T 細(xì)胞增殖以及CRP、SAA大量產(chǎn)生，誘導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，參與EV71 感染手足口病患兒腦炎發(fā)生過程。

本研究發(fā)現(xiàn)CRP、SAA、TNF-α 與VEGF 均呈正相關(guān)，說明CRP、SAA、TNF-α 在EV71 型手足口病并發(fā)腦炎病理過程中與VEGF 發(fā)揮相互調(diào)節(jié)作用機(jī)制，CRP、SAA、TNF-α 炎性細(xì)胞因子大量釋放可促使血管內(nèi)皮系統(tǒng)激活釋放VEGF，VEGF 激活可介導(dǎo)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子釋放[15]，加重腦血管周圍組織損傷。Logistic回歸分析示高水平CRP、SAA、TNF-α、VEGF 與EV71 型手足口病腦組織損害獨(dú)立相關(guān)，說明CRP、SAA、TNF-α、VEGF 升高可作為EV71 型手足口病腦組織損害的警示因子。通過構(gòu)建ROC預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示CRP、SAA、TNF-α、VEGF 在預(yù)測(cè)EV71 型手足口病并發(fā)腦炎均有一定價(jià)值，聯(lián)合診斷EV71 感染手足口病腦炎時(shí)AUC明顯擴(kuò)大，提示對(duì)于血清CRP、SAA、TNF-α、VEGF 水平均升高的患兒應(yīng)警惕腦病風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，血清VEGF、TNF-α、CRP、SAA 水平與EV71 型手足口病腦組織損害密切相關(guān)，聯(lián)合4項(xiàng)指標(biāo)可較為敏感的預(yù)測(cè)EV71 型手足口病腦組織損害的發(fā)生。抑制VEGF、TNF-α、CRP、SAA可為EV71 感染手足口病治療提供新的思路和方向。