原發(fā)性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的鈥激光整塊切除與經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)的療效比較

許 鑫

（佳木斯市中心醫(yī)院泌尿外科，黑龍江 佳木斯 154002）

膀胱癌（bladder cancer）是當(dāng)前臨床上常見的一種泌尿系統(tǒng)腫瘤，約占全身惡性腫瘤3.2%左右，其中有90%以上的膀胱癌患者為尿路上皮癌，有75%～85%的患者為非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，臨床分期主要包含Ta、T1與原位癌[1，2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是當(dāng)前原發(fā)性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的助手治療方法，其中包含激光和電切手術(shù)方法。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療原發(fā)性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的確切手術(shù)方法，但是患者治療后并發(fā)癥較多，且易復(fù)發(fā)，改良雙極等離子電切術(shù)雖然減少了并發(fā)癥情況，但仍存在一定問(wèn)題。而隨著激光整塊切除理念的提出，經(jīng)尿道鈥激光整塊切除術(shù)逐漸被熟知并應(yīng)用到臨床中，且效果顯著[3，4]。經(jīng)尿道鈥激光整塊切除術(shù)具有損傷小、穿透淺的特點(diǎn)，最大限度的減少手術(shù)創(chuàng)傷，并具備良好的氣化和切割效果，符合手術(shù)需求，但是對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療研究相對(duì)比較少。本研究選取我院2017 年1 月～2020 年7 月收治的60 例原發(fā)性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者臨床資料進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)經(jīng)尿道鈥激光整塊切除術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佳木斯市中心醫(yī)院泌尿外科2017 年1 月～2020 年7 月共收治的60 例原發(fā)性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者進(jìn)行分析，隨機(jī)將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組30 例患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；②符合手術(shù)指征[5]；③通過(guò)CT、MRI 檢查出現(xiàn)占位性病變，并通過(guò)病理證實(shí)屬于原發(fā)性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重凝血功能障礙或活動(dòng)性出血的患者；②合并其他癌癥的患者；③術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行其他相關(guān)治療的患者；④治療依從性差，隨訪與復(fù)查不規(guī)律的患者；⑤伴隨嚴(yán)重腎功能、肝功能、心功能受損與嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤分級(jí)、臨床分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

注：*為χ2 檢驗(yàn)，#為t 檢驗(yàn)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行雙極等離子電切術(shù)治療，具體方法為：將F26 雙極等離子電切鏡置入后，對(duì)腫瘤直徑、部位等進(jìn)行觀察并確定，于腫瘤表面將腫瘤進(jìn)行逐步分塊切除，直達(dá)深肌層為止，應(yīng)用雙極等離子電切鏡對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血。

1.2.2 觀察組 行鈥激光整塊切除術(shù)，具體方法為：采用F21 膀胱鏡順利進(jìn)鏡后，觀察膀胱，確定腫瘤大小與位置，調(diào)節(jié)ACU-H2 系列鈥激光（購(gòu)自北京愛科凱能科技有限公司）功率為20～40 W，應(yīng)用鈥激光在距腫瘤邊緣10 mm 處楔形切除膀胱腫瘤與其基底部膀胱壁組織直至深肌層，切除時(shí)若發(fā)生出血?jiǎng)t先行止血，膀胱腫瘤完整切除后，以鈥激光再次灼燒創(chuàng)面，預(yù)防遲發(fā)性出血與腫瘤殘留，對(duì)于直徑不大的腫瘤在行活檢后以鈥激光灼燒創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）、每搏指數(shù)（SVI）和每搏變異度（SVV）情況；并發(fā)癥包括輸尿管口狹窄、尿道狹窄、低鈉血癥、膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射；治療結(jié)束后，通過(guò)電話或微信方式進(jìn)行5 年隨訪，比較兩組患者的1、2、3、5 年生存率與局部復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)判定：肉眼能夠看到腫瘤切除術(shù)患者出現(xiàn)的肝內(nèi)復(fù)發(fā)病灶，并應(yīng)用影響檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移發(fā)作時(shí)間作為患者復(fù)發(fā)的實(shí)際時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以符合正態(tài)分布則用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比分析（）

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比分析（）

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)前SVV、SVI、CI、MAP、HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組手術(shù)中SVI、MAP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后HR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組生存率與局部復(fù)發(fā)率比較 兩組患者1 年生存率、1 年局部復(fù)發(fā)率分別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組2、3、5 年生存率均高于對(duì)照組，觀察組局部復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組1、2、3 和5 年的生存率與局部復(fù)發(fā)率比較（n，%）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

經(jīng)尿道電切術(shù)工作時(shí)雙極電刀不與組織接觸，雖然治療原發(fā)性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的安全性高于傳統(tǒng)電切術(shù)，但術(shù)中仍無(wú)法避免對(duì)膀胱神經(jīng)肌肉造成刺激，引起閉孔神經(jīng)反射等[6]。鈥激光波長(zhǎng)為2100 nm，其易被水吸收，鈥激光整塊切除術(shù)作用深度達(dá)0.3～0.4 mm，切割更精準(zhǔn)，目前鈥激光開始在膀胱尿路上皮癌中逐漸得到認(rèn)可[7]。有研究報(bào)道[8]，鈥激光較雙極等離子電切術(shù)在治療原發(fā)性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌時(shí)有并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、安全性高等優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)比兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者的膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P＜0.05），可能由于鈥激光整塊切除術(shù)中鈥激光的波長(zhǎng)為2.1μm，組織穿透較淺，切割精度高，產(chǎn)生的電刺激較小，減輕對(duì)患者組織造成的損傷，并且更有利于患者術(shù)中止血，從而減少患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[9，10]。因此，觀察組患者的膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量會(huì)表現(xiàn)出低于對(duì)照組患者。

手術(shù)前兩組患者SVV、SVI、CI、MAP、HR 對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），手術(shù)中，兩組患者SVI、MAP指標(biāo)對(duì)比差異顯著（P＜0.05），手術(shù)后觀察組與對(duì)照組HR 對(duì)比差異顯著（P＜0.05），由此可見，兩種手術(shù)方式對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)并無(wú)明顯影響，但鈥激光整塊切除術(shù)較比雙極等離子電切術(shù)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響更小些，這是因?yàn)殁€激光整塊切除術(shù)之中電流不通過(guò)機(jī)體，減少神經(jīng)刺激，且激光整塊切除比電切術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷性更小，能減小血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)造成的應(yīng)激反應(yīng)。相關(guān)研究表明[11]，鈥激光整塊切除止血效果是電刀的2～4 倍，可以邊切割邊止血，手術(shù)視野更為清晰，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小，本研究與上述結(jié)果相符。

比較兩組患者的生存率發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組患者1 年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），觀察組患者的2、3、5 年生存率高于對(duì)照組（P＜0.05）；比較兩組患者的局部復(fù)發(fā)率發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組患者1年局部復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組患者的2、3、5 年局部復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），這可能是因?yàn)殁€激光的電凝作用較好，產(chǎn)生的熱量能夠讓患者周圍組織溫度升高到60 ℃以上，低于電切技術(shù)的90 ℃以上溫度，而且鈥激光組織的穿透比較淺，對(duì)患者造成的熱損比較小，不出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，所以復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期生存率會(huì)由于電切刀手術(shù)患者[12，13]。但是兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率依然比較高，這可能是因?yàn)榘螂装┠[瘤細(xì)胞在膀胱黏膜內(nèi)種植生長(zhǎng)密切相關(guān)，一般的治療只能夠切除肉眼沒(méi)有辦法看到的腫瘤，對(duì)于一些不可見隱匿病灶無(wú)法根治，因此，原發(fā)性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期生存率問(wèn)題仍然需要進(jìn)一步研究。

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于對(duì)照組的43.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這也充分表明了鈥激光整塊切除術(shù)在原發(fā)性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者治療中的優(yōu)勢(shì)。臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用雙極等離子電切術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，雙極等離子電切術(shù)能夠形成0.5～1.0 mm 厚度均勻凝固層，導(dǎo)致血管和淋巴管迅速閉合，從而減少了對(duì)沖洗液吸收情況，但是在雙極等離子電切術(shù)處理膀胱兩側(cè)壁的腫瘤過(guò)程中會(huì)誘發(fā)輸尿管口狹窄、尿道狹窄、低鈉血癥、膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥情況[14]，但是應(yīng)用鈥激光整塊切除術(shù)過(guò)程中，由于鈥激光的波長(zhǎng)和水吸收峰比較相似，所以沒(méi)有組織選擇性，切除效果均衡，加上手術(shù)中的生理鹽水沖洗，避免了電切綜合征現(xiàn)象，另外鈥激光沒(méi)有電場(chǎng)效應(yīng)，在手術(shù)中不對(duì)閉孔神經(jīng)產(chǎn)生刺激，所以能夠避免膀胱穿孔和閉孔神經(jīng)反射等情況，提升了手術(shù)安全性[15]。

綜上所述，對(duì)原發(fā)性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者應(yīng)用鈥激光整塊切除術(shù)與雙極等離子電切術(shù)相比，鈥激光整塊切除術(shù)能夠優(yōu)化患者手術(shù)情況，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提升患者遠(yuǎn)期生存率，減少?gòu)?fù)發(fā)情況，安全性好，值得臨床應(yīng)用。