側(cè)方牽引尾側(cè)中間入路在腹腔鏡直腸癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用

謝杰斌，張 維，李 勛，唐 錦，魏壽江

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰研究所，四川 南充，637000；2.閬中市人民醫(yī)院內(nèi)科)

結(jié)直腸癌是我國目前最常見的惡性腫瘤之一，《2018中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》顯示，我國結(jié)直腸癌每年估計(jì)新發(fā)病例、死亡病例數(shù)分別為37.1萬與17.9萬，均居第5位[1]。目前，其治療仍以外科手術(shù)為主，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在我國已開展20余年，其結(jié)直腸解剖標(biāo)志、手術(shù)層面等關(guān)鍵技術(shù)均得以確立，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，并得到廣泛認(rèn)同[2-3]。其中全直腸系膜切除術(shù)是保證手術(shù)質(zhì)量、降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的有效方法，但2019版NCCN指南仍指出，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)仍僅限于有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)生及低危腫瘤患者[4]。其原因是腹腔鏡全直腸系膜切除操作相當(dāng)困難，直腸末端系膜裸化、側(cè)方游離難度較大，在肥胖、骨盆狹窄的患者中尤為明顯[5-6]。即使熟練的腹腔鏡外科醫(yī)師也感到棘手，而對(duì)于大多數(shù)初學(xué)者更是手術(shù)禁區(qū)。因此，為降低手術(shù)難度，提高手術(shù)質(zhì)量，筆者團(tuán)隊(duì)基于1 000余例腔鏡直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及解剖認(rèn)識(shí)，總結(jié)出一種簡單、易行的腹腔鏡直腸癌根治方案—側(cè)方牽引尾側(cè)中間入路。本研究通過回顧分析該方案患者的臨床資料及手術(shù)錄像，總結(jié)操作技巧，評(píng)估其安全性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1～12月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外一科采用側(cè)方牽引尾側(cè)中間入路行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的36例中上段直腸癌患者，其中男20例，女16例；31～81歲，平均(59.9 ± 12.3)歲；體質(zhì)指數(shù)17.9～28.4 kg/m2，平均(21.5±2.5)kg/m2；腫瘤下緣距肛門6～15 cm，平均(9.2±3.3)cm；腫瘤最大徑17～70 mm，平均(37.5±14.3)mm；腫瘤pTNM分期Ⅰ期10例、Ⅱa4例、Ⅱb3例、Ⅱc4例、Ⅲa9例、Ⅲb1例、Ⅲc5例；術(shù)前合并糖尿病3例、高血壓3例，老年退行性心臟病1例；十二指腸球部潰瘍1例；接受術(shù)前新輔助化療15例。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，本研究經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前腸鏡及病理學(xué)證實(shí)為直腸癌；(2)經(jīng)側(cè)方牽引尾側(cè)中間入路行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；(3)中上段直腸癌即腫瘤距肛門6～15 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、周圍臟器侵潤；(2)行Miles術(shù)、經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)或超低位保肛術(shù)；(3)術(shù)中聯(lián)合其他臟器切除或行保護(hù)性造瘺；(4)有腹部手術(shù)史；(5)多源癌；(6)臨床資料不全。

1.3 手術(shù)方法 采用全麻或全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，患者取截石位(頭高腳低，左側(cè)抬高15°)，直至小腸自然向頭側(cè)及右側(cè)移動(dòng)。常規(guī)5孔法建立氣腹與操作孔[7-8]，操作步驟：(1)將小腸腸袢推至右側(cè)中上腹部，顯露十二指腸水平段及腸系膜下動(dòng)脈根部，助手在腹膜返折上方及直腸、乙狀結(jié)腸交界處下方將直腸系膜向腹外側(cè)方展平，見圖1。(2)主刀牽拉對(duì)側(cè)盆腹膜于直腸旁溝“橋膜”處打開筋膜，進(jìn)入直腸后間隙，上至髂血管分叉處，下至腹膜返折處，進(jìn)入直腸后間隙后銳性拓展此間隙，左至左側(cè)直腸旁溝，下至腹膜返折平面，向上延續(xù)至Toldt間隙，見圖2。(3)助手調(diào)整牽引位置，向尾側(cè)腹側(cè)牽拉直腸上動(dòng)脈，主刀繼續(xù)沿腹主動(dòng)脈表面切開腹膜至腸系膜下動(dòng)脈根部，清掃253組及腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，見圖3。用結(jié)扎夾夾閉腸系膜下動(dòng)脈后離斷，擴(kuò)展結(jié)腸后間隙，繼續(xù)游離系膜至胰腺下緣，結(jié)扎并切斷腸系膜下靜脈。(4)左側(cè)結(jié)腸系膜剪裁及盆底的直腸游離過程同傳統(tǒng)腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)。(5)將直腸向左側(cè)牽拉，于腫瘤下方2～5 cm處前方打開直腸系膜，于直腸系膜間隙游離，同時(shí)根據(jù)情況于腫瘤下方5 cm離斷右后側(cè)系膜，直至右側(cè)不能游離；再將直腸向右側(cè)牽拉，助手向左側(cè)牽拉直腸系膜，主刀于左側(cè)進(jìn)入直腸系膜間隙游離,與之前間隙貫通，完全離斷系膜，見圖4。(6)直腸的離斷及吻合同傳統(tǒng)腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)。

圖1 側(cè)方牽引直腸系膜尾側(cè)打開直腸旁溝橋膜 圖2 銳性游離直腸后間隙

圖3 清掃腸系膜下動(dòng)脈根部及253組淋巴結(jié) 圖4 側(cè)方牽引裸化直腸系膜

1.4 觀察指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：總手術(shù)時(shí)間、直腸后間隙游離時(shí)間、系膜裸化時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量；次要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

36例手術(shù)均順利完成，吻合后腸管、系膜均無張力，手術(shù)時(shí)間74～135 min，平均(91.8±13.7)min；直腸后間隙游離時(shí)間11～20 min，平均(17.1±5.3)min；系膜裸化時(shí)間6～15 min，平均(9.0±2.3)min；淋巴結(jié)清掃總數(shù) 6～54枚，平均(14.9±10.5)枚；術(shù)中出血量10～40 mL，平均(20.3±9.8)mL。

術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間2～5 d，平均(2.9±0.7)d，無一例出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例，再次行腹腔鏡沖洗引流及末端回腸造瘺術(shù)后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)更換抗生素加強(qiáng)抗感染治療后治愈；1例術(shù)后第二次化療后出現(xiàn)十二指腸球部潰瘍伴大出血，經(jīng)抑酸止血等治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，無吻合口狹窄及近期復(fù)發(fā)。術(shù)后住院6～12 d，平均(7.9±1.2)d。

3 討 論

目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路主要有中間入路與外側(cè)入路兩種，以中間入路應(yīng)用最廣[2,9]。傳統(tǒng)中間入路，助手用大小腸鉗分別提起直乙交界處結(jié)腸與乙狀結(jié)腸系膜(包含直腸上血管)，牽向上外方以暴露骶骨岬處腹膜與乙狀結(jié)腸系膜根部，主刀牽拉對(duì)側(cè)保持足夠張力，然后由骶岬最高點(diǎn)處或右側(cè)髂總動(dòng)脈匯入腹主動(dòng)脈處打開臟層腹膜進(jìn)入Gerota筋膜(腎前筋膜)間隙，銳性擴(kuò)展此間隙。此種牽拉對(duì)乙狀結(jié)腸及上段直腸的游離暴露良好，利于腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)的清掃、神經(jīng)保護(hù)、血管結(jié)扎、乙狀結(jié)腸系膜裁剪等關(guān)鍵步驟的順利開展[5]。但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的難點(diǎn)在于中下段直腸的全直腸系膜切除操作、直腸末端系膜裸化及側(cè)方的游離，常規(guī)向上牽拉直腸常出現(xiàn)直腸后間隙張力不足[5-6]，為了增加張力多需要助手向前繃緊直腸系膜以增加張力，但此時(shí)先前已游離的上段直腸及乙狀結(jié)腸會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)野的暴露,限制主刀的操作空間，尤其肥胖、骨盆狹窄的患者尤為明顯，如助手牽拉乙狀結(jié)腸則出現(xiàn)骶前及雙側(cè)張力不足，以致經(jīng)驗(yàn)不足的主刀容易走錯(cuò)層面,導(dǎo)致直腸系膜、血管或神經(jīng)損傷，從而出現(xiàn)嚴(yán)重后果。鑒于此，目前多推崇采用隧道式游離,建議采用后方-前方至兩側(cè)的操作[10]，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)即使采用此方案部分患者的操作仍非常困難。

基于此，本中心通過十多年1 000余例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的實(shí)踐與探索，采用側(cè)方牽引尾側(cè)中間入路行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，不同于傳統(tǒng)中間入路，我們采取先游離直腸后間隙，然后向上拓展結(jié)腸后間隙的操作順序。具體操作時(shí)助手于腹膜返折上方、直乙狀結(jié)腸交界處下方將直腸系膜向腹外側(cè)方展平，在直腸旁溝橋膜處打開筋膜，進(jìn)入直腸后間隙，上至髂血管分叉處，下至腹膜返折處。游離直腸后間隙時(shí)助手實(shí)時(shí)調(diào)整直腸系膜張力，主刀由右側(cè)向左側(cè)游離直腸后間隙，因左側(cè)直腸仍與骶前固定且乙狀結(jié)腸仍未離斷，因此該方案在直腸后間隙游離中較傳統(tǒng)隧道式游離具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)盆腔游離的操作主要是將直腸向左上側(cè)牽引，以便術(shù)野暴露，同時(shí)增大主刀操作空間；(2)垂直于中軸游離直腸后間隙(由右向左游離)，相較隧道式游離，平行于中軸操作主刀的舒適性更強(qiáng)，不易疲勞；(3)將直腸卷心菜式向左側(cè)牽引，消除了隧道式游離時(shí)出現(xiàn)的“燒瓶”側(cè)方盲區(qū)，使兩側(cè)在直視下游離，便于盆叢神經(jīng)、直腸系膜、輸尿管直視下的保護(hù)。本研究中直腸后間隙游離時(shí)間平均(17.1±5.3)min，并未顯著增加總的手術(shù)時(shí)間；而在淋巴結(jié)清掃總數(shù)及術(shù)中出血方面，因其降低了側(cè)方游離的難度及直腸系膜破損的幾率，理論上更具優(yōu)勢(shì)，但是否存在顯著差異仍需后期進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的另一個(gè)難點(diǎn)是直腸末端腸系膜的裸化[5]，因盆腔空間狹小，尤其中上段直腸癌進(jìn)行系膜裸化時(shí)，系膜肥厚，直接由右側(cè)后方離斷，然后向上翻轉(zhuǎn)系膜進(jìn)行游離難度極大。裸化中下段直腸癌遠(yuǎn)端系膜時(shí)，初學(xué)者可能耗時(shí)1 h以上，仍不能達(dá)到理想狀態(tài)，主要是因常規(guī)操作無法直觀判斷系膜邊緣與直腸壁的距離，常采取小步前進(jìn)的方法，因此耗時(shí)較長，甚至不小心可能導(dǎo)致直腸壁誤傷，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)往往成為術(shù)后吻合口漏的重要隱患[11]。實(shí)際上直腸與系膜之間除血管穿插外僅有少量纖維連接，可以認(rèn)為直腸其實(shí)存在第二間隙(即系膜直腸間隙)，我們的經(jīng)驗(yàn)是裸化右側(cè)系膜時(shí)將直腸向左側(cè)牽引，主刀向?qū)?cè)牽拉直腸系膜，于直腸右前方直腸系膜交界區(qū)找到直腸系膜間隙，用超聲刀離斷穿插腸壁的血管、纖維束，助手可適當(dāng)牽拉已游離腸管，以便擴(kuò)大間隙，必要時(shí)在預(yù)離斷系膜處離斷系膜，從右側(cè)完成右側(cè)及后壁系膜的游離，同法游離左側(cè)系膜。本研究中系膜裸化時(shí)間為(9.0±2.3)min，我們的經(jīng)驗(yàn)是此手術(shù)方案減少了系膜殘留，簡化了遠(yuǎn)端直腸系膜的裸化，保證了足夠的系膜切緣。

本研究中吻合后腸管、系膜均無張力。術(shù)前1例患者接受新輔助化療，術(shù)后第3天出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)腹腔鏡沖洗引流加末端回腸造瘺術(shù)后治愈。1例發(fā)生肺部感染，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后治愈；術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間平均(2.9±0.7)d，全組無一例出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，術(shù)后平均住院(7.9±1.2)d。表明側(cè)方牽引尾側(cè)入路的近期療效較好，是安全、可行的。但我們的操作不同于傳統(tǒng)中間入路的先處理血管后游離直腸后間隙，而將直腸后間隙的操作提前，由尾側(cè)順勢(shì)向上游離，雖然降低了技術(shù)難度、增加了手術(shù)流暢性，但將根部血管的處理較傳統(tǒng)手術(shù)延后10～20 min，是否增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率尚需前瞻性的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，側(cè)方牽引尾側(cè)中間入路的直腸癌根治術(shù)安全可行，具有手術(shù)流暢、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少、更利于手術(shù)質(zhì)量的控制等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)降低了手術(shù)難度，縮短了學(xué)習(xí)曲線，提高了術(shù)者信心。在技術(shù)上值得推廣，其遠(yuǎn)期效果尚需更多的病例積累及進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。