不同行為管理方法對低齡兒童口腔診療的影響

趙純

長沙市口腔醫(yī)院兒童口腔科，湖南長沙 410000

牙科畏懼癥主要是指患者在進(jìn)行口腔診療過程中出現(xiàn)的憂慮、害怕、緊張等負(fù)性情緒[1-2]。在行為上主要有掙扎、哭喊、煩躁、低耐受、高敏感等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)拒絕治療、逃避治療等情況[3-4]。 此類現(xiàn)象在低齡兒童口腔診療過程中發(fā)生頻率尤為顯著，會對醫(yī)生與患兒的合作產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致病情延誤、口腔診療質(zhì)量下降等情況[5-6]。 因此，這便對醫(yī)務(wù)工作人員的工作質(zhì)量提出了更高水平的要求，不但在工作開展中需要確保低齡兒童及時得到有效口腔診療，同時還應(yīng)當(dāng)符合現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)狀，而有效、科學(xué)的行為管理方法就成為了其中尤為關(guān)鍵的一環(huán)[7-9]。 該研究 2018 年 7 月—2020 年 7 月為研究時間，對實施前后25 名醫(yī)務(wù)工作人員的工作質(zhì)量變化進(jìn)行對比，并對實施前后共計120 例低齡兒童展開分析，旨在探討低齡兒童口腔診療中不同行為管理方法的影響作用，現(xiàn)進(jìn)行如下總結(jié)報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共計納入25 名該院牙科相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員作為研究對象，其中包括20 名女性以及5 名男性，年齡在21~38 周歲之間，平均（31.98±2.66）周歲。 以 2019 年 7 月為時間分界線，在此之前納入60 例患兒作為研究對象，包括 28 例女性患兒，32 例男性患兒；平均（4.51±0.41）周歲。在此之后再次隨機(jī)納入60 例患兒作為研究對象，包括 29 例女性患兒，31 例男性患兒；平均（4.42±0.32）周歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：3~5 歲的低齡兒童；精神、記憶、認(rèn)知功能正常兒童；接受拔牙、齲齒充填、牙髓治療等口腔治療項目兒童。 排除標(biāo)準(zhǔn)：口腔急癥兒童；身體殘疾兒童；智力障礙兒童；僅接受口腔檢查拒絕口腔治療操作者。 對比實施前后患兒基本資料， 顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此可進(jìn)行比較，另外在實施前后醫(yī)務(wù)工作人員未發(fā)生變動，因而同樣具有可比性。

1.2 方法

在 2018 年7 月—2019 年 7 月期間作為該次研究的實施前，在此階段所有牙科相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員在對患者開展服務(wù)時主要采取常規(guī)管理方法：根據(jù)科室規(guī)定流程，在初診時即為患兒開展口腔治療，同時通過告知-演示-操作（tell-show-do，TSD）、語音語調(diào)控制、正強(qiáng)化等行為管理方法進(jìn)行干預(yù)。

在 2019 年8 月—2020 年 7 月期間作為該次研究的實施后，此階段的醫(yī)務(wù)工作人員在開展服務(wù)工作時采取二次就診細(xì)節(jié)管理方法：（1）醫(yī)務(wù)工作人員：①建立專門的二次就診細(xì)節(jié)管理小組，由科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任小組長，定期為全體診療人員開展二次就診行為管理培訓(xùn)，保證其充分了解具體的兒科口腔二次診療思路。②提高診療人員綜合素質(zhì)水平，提升診療人員與患者的溝通能力水平，進(jìn)而為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，定期考核診療管理工作實施情況，將診療工作責(zé)任落實到各小組成員上，激發(fā)診療人員工作積極性，嚴(yán)格監(jiān)督，提升其管理意識與診療質(zhì)量。（2）主要管理內(nèi)容包括：初診時不進(jìn)行治療操作，主要為兒童進(jìn)行口腔檢查，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教、模型演示等，在二次就診時，開展TSD、語音語調(diào)控制、正強(qiáng)化等行為管理方法，逐步為患兒開展口腔治療。例如：TSD 主要可以從患兒教育水平及年齡的角度出發(fā)， 通過采用合理的表達(dá)方式為患兒進(jìn)行講解及演示，然后根據(jù)其實際適應(yīng)度將操作速度進(jìn)行有效控制，最終完成診療工作。 語音語調(diào)控制：患兒在進(jìn)入診室需要接受治療時，出現(xiàn)哭鬧情況，同時在經(jīng)過安撫等操作后依然無法得到情緒平復(fù)時，相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員需要在獲得患兒家長的同意后，利用變換語氣、語言、語調(diào)等方式將患兒逐漸保持在穩(wěn)定狀態(tài)，并在其情緒逐漸得到平復(fù)以后，開展進(jìn)一步溝通工作，通常情況下，該方式多應(yīng)用在3 歲左右的患兒中。 正強(qiáng)化：醫(yī)務(wù)工作人員在對患兒實施診治的過程中不可寡言少語，需要對患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓膭睿?并于每次診治結(jié)束后對患兒給予更高的贊賞，從而實現(xiàn)患兒負(fù)面情緒的良好改善）治療前與兒童家長進(jìn)行有效溝通，要求家長在整個治療過程中不能對醫(yī)師與患兒的交流進(jìn)行干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員密切觀察兒童注意力、行為、情緒等，根據(jù)兒童心理動態(tài)情況開展有效誘導(dǎo)。通過TSD對患兒進(jìn)行疏導(dǎo)，兒童首次進(jìn)入診室時，通過患兒能夠理解的語言告知其診療過程中需應(yīng)用的器械，可將口鏡比作照亮牙齒的小鏡子、將探針比作小鉤子、牙椅比作神奇的小床、渦輪機(jī)比作為牙齒洗澡的工具等，簡單介紹相關(guān)檢查與操作方法等，通過趣味化語言為兒童講解牙齒治療流程，使兒童明確相關(guān)診療流程。 同時使用書籍、玩具、電子產(chǎn)品等物品或行為吸引患兒注意力，減輕甚至忘記診療帶來的焦慮、害怕、恐懼等負(fù)性情緒，在診療前可了解患兒興趣愛好，做好相關(guān)準(zhǔn)備。（3）在診療過程中根據(jù)患兒實際情況，可借助醫(yī)師雙手、束縛板等同時配合開口器，對患兒進(jìn)行保護(hù)性固定，通過合理、科學(xué)的束縛療法，避免患兒在診療過程中由于突然體動而導(dǎo)致受傷。同時制定合理、科學(xué)的二次診療管理流程，在實際工作中不斷優(yōu)化，制定科學(xué)化、人性化的崗位職責(zé)，保證根據(jù)正確的二次診療方法為患兒開展診療服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對比實施前后患兒配合情況、患兒及家屬行為管理滿意程度以及醫(yī)務(wù)工作人員管理質(zhì)量評分情況。配合情況評價標(biāo)準(zhǔn)[10]：Ⅰ級為非常愿意接受治療，能夠很好、主動地配合治療；Ⅱ級為缺乏合作能力，不愿意接受治療，但經(jīng)行為管理后基本能夠配合治療； Ⅲ級為不合作，拒絕接受治療，經(jīng)行為管理后仍不見效，需通過強(qiáng)制固定法、開口器等輔助完成治療。將Ⅲ級定義為無效，Ⅰ級定義為顯效，Ⅱ級定義為有效?？傆行蕿橛行д急扰c顯效占比之和。 在實施前，為其發(fā)放自制診療服務(wù)滿意度問卷，內(nèi)容包括醫(yī)患態(tài)度、診療質(zhì)量、診療方法、診療流程4 個維度，各維度 0~25 分，滿分 100 分，得分＞80 分表明特別滿意，得分50~80 分表示比較滿意，＜50 分表示不滿意，滿意度通過特別滿意和比較滿意進(jìn)行綜合計算。并于實施后再次對此項指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，最終進(jìn)行比較。管理質(zhì)量內(nèi)容包括4 項：主動服務(wù)、健康教育、服務(wù)禮儀以及溝通能力，每項內(nèi)容分值均為100 分，此項指標(biāo)由醫(yī)務(wù)工作人員上級領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行評估獲得，評估時間分別為實施二次就診細(xì)節(jié)管理之前以及實施之后，分值與研究結(jié)果呈正相關(guān)，具體為：分值高，說明質(zhì)量佳，分值低，說明質(zhì)量差。

1.4 統(tǒng)計方法

調(diào)研數(shù)據(jù)均由SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行對比檢驗，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后患兒行為管理配合有效性情況對比

將實施前后數(shù)據(jù)研究結(jié)果進(jìn)行比較分析后，結(jié)果顯示實施后患兒行為管理配合有效性明顯較高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 實施前后患兒行為管理配合有效性情況對比[n（%）]

2.2 實施前后患兒及家屬診療服務(wù)滿意度對比

針對實施前后的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較和分析，結(jié)果顯示實施后患兒及家屬診療服務(wù)滿意度明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 實施前后患兒及家屬對診療服務(wù)滿意度對比[n（%）]

2.3 實施前后醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)質(zhì)量評分對比

通過對實施前后評分結(jié)果展開統(tǒng)計和分析，結(jié)果顯示實施后醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)質(zhì)量各項評分明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 實施前后醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)質(zhì)量評分情況對比[（），分]

表3 實施前后醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)質(zhì)量評分情況對比[（），分]

時間實施前（n=25）實施后（n=25）t 值P 值主動服務(wù) 健康教育 服務(wù)禮儀 溝通能力80.65±1.44 92.05±1.04 28.701<0.001 81.41±1.29 91.78±1.10 27.355<0.001 80.49±1.46 91.45±1.21 25.848<0.001 81.19±1.33 92.12±1.28 26.480<0.001

3 討論

保證臨床療效的前提在于良好的醫(yī)患配合，對于低齡兒童而言，在口腔治療過程中較難做到良好的合作，在我國兒童口腔治療中，不配合治療情況占比20%[11-13]。兒童口腔行為管理方法主要是指醫(yī)務(wù)人員為保證治療能夠順利、高效、高質(zhì)的完成，同時培養(yǎng)兒童良好的衛(wèi)生態(tài)度所采取方法的總稱[14]。 行為管理不僅需促進(jìn)兒童有效配合完成口腔治療，更要培養(yǎng)兒童養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。而行為管理方法應(yīng)用不當(dāng)則易導(dǎo)致診療風(fēng)險事件以及醫(yī)患糾紛的發(fā)生[15-16]。因此，在兒科口腔診療管理中實施科學(xué)、有效的行為管理措施十分重要[17-18]。

開展二次就診細(xì)節(jié)管理主要是以常規(guī)干預(yù)措施為基礎(chǔ)，將其進(jìn)行補(bǔ)充、細(xì)化與完善，在初次就診時通過不同方式使兒童熟悉口腔科環(huán)境，了解口腔治療的目的與方法，但不實施侵入性治療操作，使兒童有所準(zhǔn)備，存在一個心理接受的過程，充分將患兒作為診療中心，是診療質(zhì)量水平與診療分工對兒童口腔科就診管理的必然要求[19-20]。 二次就診細(xì)節(jié)管理注重從細(xì)節(jié)中體現(xiàn)出診療管理質(zhì)量，在初診后不會對兒童造成心理負(fù)擔(dān)，能夠為后續(xù)復(fù)診奠定良好基礎(chǔ)，降低或規(guī)避診療風(fēng)險事件的發(fā)生，落實診療人員責(zé)任，復(fù)診過程中醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步通過正強(qiáng)化、語調(diào)語言控制、TSD 等行為管理策略方法，不斷減輕兒童對口腔治療的恐懼感，提升兒童主動配合治療的信心，有效保證臨床療效，要求診療人員工作中做到盡職盡責(zé)，持續(xù)改進(jìn)診療質(zhì)量。 該次研究結(jié)果數(shù)據(jù)表明，與實施前相比，實施二次就診細(xì)節(jié)管理后，患兒行為管理配合有效性顯著提升（P<0.05），說明運(yùn)用該方式可有效促進(jìn)患兒依從性的提升。相比較于實施前的管理工作，在實施后，患兒及患兒家屬診療服務(wù)滿意度明顯高于實施前（P＜0.05）。 提示通過二次就診細(xì)節(jié)管理能夠顯著提高口腔診療服務(wù)質(zhì)量水平，進(jìn)一步提升兒童口腔治療的合作能力，減輕兒童恐懼感受，繼而顯著提升臨床療效。另據(jù)該次研究結(jié)果顯示，相較于實施前管理質(zhì)量，在實施后醫(yī)務(wù)工作人員的管理質(zhì)量評分明顯升高（P＜0.05），說明該方式能夠進(jìn)一步完善管理流程、規(guī)范管理水平，提升管理質(zhì)量，因此是一種有效的管理措施。

綜上所述，開展二次就診細(xì)節(jié)管理能夠顯著提升口腔診療服務(wù)質(zhì)量水平，提高患兒口腔診療配合度，提高患兒及家屬對行為管理方法的滿意程度，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。