浮針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后足內(nèi)翻療效觀察

池響峰，戴慧珩，許珈莉

（1.廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科，廣東 廣州 510700；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院2014級(jí)本碩連讀生，廣東 廣州 510095）

足內(nèi)翻是中風(fēng)恢復(fù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥，常因卒中后大腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞受損，肌肉牽張反射失常，肌肉長(zhǎng)期處于高肌張力狀態(tài)，兼之偏癱肢體姿勢(shì)擺放異常，康復(fù)訓(xùn)練方法不當(dāng)引起［1］。有研究顯示［2］，中風(fēng)后足內(nèi)翻發(fā)病率為17%～43%，以足內(nèi)翻，跟腱攣縮、僵硬，步態(tài)不穩(wěn)為主要表現(xiàn)。中風(fēng)后足內(nèi)翻嚴(yán)重影響著患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致下肢步態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能異常，嚴(yán)重者甚至遺留殘疾等后遺癥。目前，臨床治療中風(fēng)后足內(nèi)翻以康復(fù)訓(xùn)練為主，多采用Bobath訓(xùn)練、Brunnstrom訓(xùn)練等方法為主，能有效改善患者偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能，降低偏癱肢體高肌張力狀態(tài)，但治療效果較緩慢，且多需要配合中樞性肌松劑抑制痙攣。筆者用浮針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后足內(nèi)翻取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年6月至2020年1月廣東省第二中醫(yī)院黃埔醫(yī)院針灸康復(fù)科住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組各30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡32～68歲，平均52.93歲；病程5～46周，平均26.40周。觀察組男16例，女14例；年齡35～66歲，平均52.50歲；病程4～43周，平均23.53周。兩組性別、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［3］中風(fēng)后足內(nèi)翻的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中國(guó)急性缺血性腦年中診治指南》［4］和《中國(guó)腦出血診治指南》［5］卒中后足內(nèi)翻的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次卒中發(fā)病，發(fā)病年齡30～70歲，病程2周至1年；②生命體征平穩(wěn)，能配合評(píng)定及治療；③有偏癱側(cè)下肢足內(nèi)翻，或伴足下垂，Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期（痙攣期），改良Ashworth評(píng)定在Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④治療期間及治療前2周內(nèi)未用其他針對(duì)足內(nèi)翻的干預(yù)方法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)；②下肢針刺部位有嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變或血管病變；③合并嚴(yán)重的腦器質(zhì)性精神障礙、認(rèn)知障礙，凝血功能異常、出血性傾向風(fēng)險(xiǎn)；④不同意隨機(jī)入組，依從性差。

2 治療方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)的內(nèi)科用藥治療以控制基礎(chǔ)疾病，維持血壓、血脂、血糖、尿酸等基礎(chǔ)疾病平穩(wěn)，加強(qiáng)肢體良肢位擺放等康復(fù)護(hù)理，注意預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。并給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療。予加強(qiáng)偏癱肢體良肢位擺放，抗痙攣體位及姿勢(shì)訓(xùn)練。根據(jù)患者患側(cè)下肢狀況，漸進(jìn)性行患側(cè)踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉、手法牽拉抑制痙攣訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、坐位-站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、下肢平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、下肢負(fù)重訓(xùn)練等。每周一至周六每天治療1次，每次30min，周日休息，連續(xù)治療12天為一療程，2個(gè)療程后觀察臨床結(jié)果。

觀察組加用浮針治療。取下肢外側(cè)腓骨長(zhǎng)、短肌附近位置為進(jìn)針點(diǎn)，避開(kāi)淺表血管、皮膚瘢痕、結(jié)節(jié)、破損等位置，消毒進(jìn)針部位后，浮針針尖朝向踝關(guān)節(jié)，以進(jìn)針器彈射平刺，快速進(jìn)針至皮下，進(jìn)針深度一般以軟管套管全部埋入皮下為度；進(jìn)針完畢后行扇形掃散手法，同時(shí)配合被動(dòng)再灌注活動(dòng)。①足內(nèi)翻被動(dòng)抗阻活動(dòng)：助手一手握住足跟，一手握住足背，使內(nèi)翻的足背做足外翻動(dòng)作，每次灌注活動(dòng)時(shí)間為10s，反復(fù)重復(fù)上述動(dòng)作；②足背屈被動(dòng)抗阻活動(dòng)：助手一手握住足跟，一手握住足背，使內(nèi)翻的足背做足背屈動(dòng)作，每次灌注活動(dòng)時(shí)間為10s，反復(fù)重復(fù)上述動(dòng)作。每周一至周六每天治療1次，每次30min，留置針芯6h后拔除，周日休息，連續(xù)治療12天為一療程，2個(gè)療程后觀察臨床結(jié)果。

3 觀察指標(biāo)

采用下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）［6］、下肢痙攣指數(shù)評(píng)定量表（CSI）［7］及日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）［8］對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能、踝關(guān)節(jié)痙攣程度及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］。治愈：足內(nèi)翻完全消失，臥位、站位及行走時(shí)踝關(guān)節(jié)無(wú)畸形，踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)正常。顯效：踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻明顯改善，臥位、站位無(wú)異常，行走時(shí)踝關(guān)節(jié)輕微異常，踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常。有效：踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻較前有所改善，臥位及站位時(shí)內(nèi)翻不明顯，行走時(shí)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度有所改善。無(wú)效：腰部疼痛、壓痛、酸脹、活動(dòng)受限較治療前無(wú)明顯緩解，或惡化加重。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后下肢FMA評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后下肢FMA評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后下肢FMA評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 差值對(duì)照組 30 16.50±3.55 23.00±3.47 6.50±1.98觀察組 30 15.90±4.06 25.17±3.63 9.27±2.35 t 0.609 2.362 4.936 P 0.545 0.022 0.000

兩組治療前后踝關(guān)節(jié)CSI評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)CSI評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)CSI評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 差值對(duì)照組 30 12.70±1.99 7.07±3.06 5.63±2.23觀察組 30 12.60±2.18 5.27±3.39 7.33±2.44 t 0.186 2.157 2.813 P 0.853 0.035 0.007

兩組治療前后ADL評(píng)分比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后ADL評(píng)分比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后ADL評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 差值對(duì)照組 30 36.17±7.95 57.17±9.89 21.00±5.15觀察組 30 38.50±7.33 65.00±10.34 26.50±6.04 t 1.182 2.999 3.795 P 0.242 0.004 0.000

6 討 論

中風(fēng)后足內(nèi)翻屬于中風(fēng)后下肢痙攣性偏癱的范疇，是由肌肉牽張反射異常，小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)等肌群肌力、肌張力升高引起，以踝關(guān)節(jié)向內(nèi)屈曲、痙攣，足下垂或跖屈為主，多伴隨足背屈、外翻等活動(dòng)不能或減弱，隨意運(yùn)動(dòng)能力差等表現(xiàn)［10］。長(zhǎng)期的中風(fēng)后足內(nèi)翻往往引起足部跟腱攣縮變短，導(dǎo)致患者站立及行走時(shí)足底內(nèi)外緣高低不平，踝關(guān)節(jié)支撐無(wú)力，足背屈無(wú)力，姿勢(shì)步態(tài)異常明顯，是中風(fēng)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因之一。中風(fēng)后足內(nèi)翻患者以小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)伸肌及足底部肌群肌力、肌張力增高尤為明顯，如脛骨前肌、脛骨后肌、趾長(zhǎng)屈肌、趾短屈肌等；而與其相對(duì)的拮抗肌群，如腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌等外側(cè)屈肌群肌力、肌張力則較弱。因而，增強(qiáng)相對(duì)應(yīng)的外側(cè)屈肌（拮抗?。┘×Α⒓埩?，抑制小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)伸?。ㄖ鲃?dòng)?。┘×?、肌張力，是治療中風(fēng)后足內(nèi)翻的關(guān)鍵。

目前，針對(duì)中風(fēng)后足內(nèi)翻的治療主要包括中樞性肌松藥、肉毒素注射治療、矯形支具介入、運(yùn)動(dòng)療法及物理因子治療等多種方法［11］。

中風(fēng)后足內(nèi)翻屬中醫(yī)“經(jīng)筋病”、“痙證”范疇?！端貑?wèn)·痿論》載“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，《素問(wèn)·痹論》載“痹在于筋，則屈不伸”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》載“病在筋，調(diào)之筋”。明確指出了中風(fēng)后足內(nèi)翻的病位在于筋，治療方法以調(diào)筋理筋為主。浮針療法是采用一次性針具在激痛點(diǎn)周圍的皮下淺筋膜進(jìn)行掃散，并配合對(duì)相應(yīng)肌群行再灌注動(dòng)作，以達(dá)到改善局部肌肉緊張，緩解肌肉僵硬的治療方法。目前浮針療法廣泛運(yùn)用于肌筋膜病變引起的疼痛綜合征或行為姿勢(shì)異常性疾病［12-13］。內(nèi)為陰，外為陽(yáng)，內(nèi)側(cè)拘攣僵硬，則外側(cè)遲緩松弛，陰急則陽(yáng)緩。浮針在外側(cè)屈肌激痛點(diǎn)附近的淺筋膜進(jìn)行掃散，選取拮抗肌上腓骨長(zhǎng)、短肌位置為進(jìn)針點(diǎn)，并配合再灌注治療，可增強(qiáng)拮抗肌群肌力及張力，使足部往外側(cè)屈肌方向用力，達(dá)到補(bǔ)陽(yáng)經(jīng)、抑陰經(jīng)之功，有助于提高外側(cè)拮抗肌群肌力，緩解內(nèi)后側(cè)主動(dòng)肌群緊張、痙攣，體現(xiàn)了“陰病治陽(yáng)”的中醫(yī)理念，從而達(dá)到解除痙攣，恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)模式的目的。楊江霞等［14］研究也發(fā)現(xiàn)浮針配合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善中風(fēng)患者手痙攣程度、手功能與日常生活活動(dòng)能力，且浮針配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)手功能的改善優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練者。認(rèn)為浮針治療中風(fēng)后手痙攣效果明顯，可能與浮針能迅速解除局部張力，改善筋膜氣血的灌注、和調(diào)氣血、通利經(jīng)絡(luò)有關(guān)。

浮針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善下肢痙攣程度，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能，改善日常生活活動(dòng)能力。