模擬教學聯(lián)合Workshop教學法在呼吸科規(guī)范化培訓中的應用

盧冬梅 冷秋平 趙艷霞

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 新疆·烏魯木齊 830000）

隨著人們對高質量的醫(yī)療服務的需求增長，以及醫(yī)學科學技術的迅速發(fā)展，如何在短期內培養(yǎng)適合我國國情的高素質醫(yī)師，已成為亟待解決的問題。自2014年起，我國正式實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度（以下簡稱“規(guī)范化培訓”）。規(guī)范化培訓的目的是培養(yǎng)醫(yī)科畢業(yè)生臨床實踐技能，使其成為服務于國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的應用型、多技能的專業(yè)技術人員，進行為期至少三年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，以期結束醫(yī)學生從醫(yī)學院校畢業(yè)以后未經過二級學科培養(yǎng)就直接單獨從事臨床工作，臨床能力和實踐操作能力整體水平不高的局面。

呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、病程長、治療成本高，并且需要掌握的臨床技能操作多，如胸腔穿刺、胸腔閉式引流術、心肺復蘇，無創(chuàng)呼吸機使用等，由于考慮到醫(yī)療安全和醫(yī)療風險，傳統(tǒng)的帶教方式以被動輸入式學習方式為主，學生的主動參與較少，臨床實踐中不能完全掌握操作細節(jié)，教學培訓和醫(yī)療質量都受到影響，已經不能滿足日益增長的高質量的臨床培訓的需要。模擬教學采用多種方法模擬臨床工作情景，為學習者提供了學習理論知識和技能相對安全無風險的條件和環(huán)境。Workshop教學法是一種參與式、體驗式、互動式學習的實踐教學模式。兩種方法聯(lián)合可以引導住院醫(yī)師主動參與學習，引導住院醫(yī)師積極思考、提高住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、和解決臨床問題的能力。然而，模擬教學法聯(lián)合Workshop教學法在呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的效果鮮有報道。本研究將模擬教學法聯(lián)合 workshop教學法聯(lián)合運用于呼吸與危重癥醫(yī)學科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓中，取得較好效果，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019年6月-2020年6月全日制臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)分配至我院呼吸科進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師60人作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法，將規(guī)培醫(yī)師分為實驗組30人和對照組30人，其中本科生14名，碩士生46名。采用模擬教學結合Workshop教學法為實驗組，男9例，女21例，平均年齡（20.3±3.3）歲；采用傳統(tǒng)教學法者為對照組，男12例，女18例，平均年齡（20.4±3.5）歲（見表1），兩組在性別、年齡、學歷、工作年限及已參加規(guī)范化培訓時間等方面無明顯統(tǒng)計學差異（p>0.05），本研究經新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，學員均簽署知情同意書。

1.2 教學方法

1.2.1 師資準備

成立科室內教學培訓專業(yè)組，各組組長統(tǒng)籌技能培訓的內容，制定具體教學與培訓教案，并編寫理論與實踐技能考核辦法。帶教老師為高年資主治醫(yī)師，實驗組帶教老師需要掌握模擬教學及Workshop教學兩種教學方法。

1.2.2 對照組

采用傳統(tǒng)教學方法進行教學培訓。給規(guī)培醫(yī)師分配床位，按照所管病床的臨床病例進行教學，內容包括帶教老師的教學查房，隨時講解分析、課堂授課，按照傳統(tǒng)臨床教學安排進行臨床實踐學習，主要由老師單向傳授給學員為主。

1.2.3 實驗組

規(guī)培學員同樣分配床位，入科后即向學員講解模擬教學聯(lián)合Workshop教學法，6個人一組，每周進行一次Workshop實踐訓練，具體實施方法：（1）準備：由分管規(guī)培學員的兩位帶教老師設置呼吸系統(tǒng)常見技能操作涉及病例如胸腔積液，氣胸，呼吸衰竭等模擬病例，帶教老師提前2周向組員們公布模擬病例及實踐技能操作，學員們需積極查詢文獻資料，操作指南，組中指定一名主講人，由主講人將病例資料及文獻資料匯總并制成病例匯報PPT。（2）模擬病例再現(xiàn)：以挪威Laderdal公司生產的SimMan400模擬人為患者，由指定學員再現(xiàn)患者病史及臨床場景，按照病例的流行病學特征、種族、性別特點、診斷及鑒別診斷及搶救治療等，其他學員可進行一對一回答，帶教老師進行點評補充。（3）Workshop操作訓練：進行診斷或治療操作，由指定學員，在模擬人身上進行具體操作技能演練，包括：胸腔穿刺抽氣，胸腔穿刺抽液，胸腔閉式引流，心肺復蘇，邊操作邊口述步驟，其他學員也依次進行操作，并互相進行補充，之后學員自評和互評。（4）由帶教老師對操作訓練進行點評分析，與學員進行互動式交流討論，最后進行總結。

1.3 教學結果評估

1.3.1 理論考試

采用書面試卷考試的形式，從呼吸內科學教研室的試題庫里進行隨機抽取，考試成績以百分制計算。予以記錄，存案。

1.3.2 技能考試

所有學員臨床技能考試采用客觀結構化臨床考試（Objective structured clinical examination，OSCE）對學員進行考核。包括病史采集，?？企w格檢穿刺或胸腔閉式引流，胸部X線，病例分析，總計為六個方面。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SAS jmppro 14.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以(n，%)表示，采用X2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義（p<0.05），具有可比性。見表1。

表1：兩組學員一般資料比較

2 結果

2.1 兩組學員一般資料比較

年齡、性別、文化程度、工作時間、規(guī)范化培訓時間差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組規(guī)培學員理論考試成績的比較

理論考試成績，實驗組結果為（92.36±3.12）分，對照組結果為（82.28±2.26）分，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.001）。見表2。

表2：實驗組與對照組出科理論考試成績比較（±s，分）

表2：實驗組與對照組出科理論考試成績比較（±s，分）

組別 例數(shù) 理論考試成績實驗組 30 92.86±5.12對照組 30 82.28±2.26 t值 - 8.3320 P值 - 0.0000

2.3 實驗組與對照組臨床技能考試成績比較

OSCE考核中，實驗組和對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。見表 3。

表3：實驗組與對照組OSCE考評結果（±s，分）

表3：實驗組與對照組OSCE考評結果（±s，分）

組別 例數(shù) OSCE臨床技能考試成績實驗組 30 92.38±3.82對照組 30 83.23±2.07 t值 - 5.529 P值 - <0.001

2.4 實驗組與對照組對培訓方法滿意度測評

實驗組學員對模擬教學聯(lián)合 workshop教學法總體滿意度為96.7%，對照度對傳統(tǒng)教學模式滿意度為70%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（X2=5.517，p=0.027）。見表4。

表4：兩組學員對培訓方法滿意度比較/例（%）

3 討論

隨著工業(yè)經濟發(fā)展，環(huán)境污染、吸煙等因素，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率日益增高，疾病種類繁多，同時存在很多疑難病、罕見病及危重癥及埃博拉病毒、中東呼吸綜合征、新冠肺炎等突發(fā)傳染病，造成全國以及世界范圍的流行病，由于疾病的異質性、具體患者的個體差異，對臨床醫(yī)生的理論知識和臨床技能要求日益增高，因此如何培養(yǎng)臨床醫(yī)師顯得尤為重要。此外，呼吸?？菩枰莆盏呐R床操作也很多，如：胸腔穿刺，胸腔閉式引流術，胸膜活檢，呼吸機使用，氣管插管，經皮肺穿刺,胸腔鏡，支氣管鏡等檢查。如何利用有利條件，在有限的學習周期內完成規(guī)范化的基本操作培訓成為亟待解決的關鍵問題。傳統(tǒng)的教學方法主要是單向的理論授課教學及示范教學為主，為被動式輸入式教學模式，往往忽略了教學質量反饋和評估，學員主動糾錯的機會較少,教學培訓效果往往不理想。

模擬教學就是利用各種方法模擬臨床醫(yī)學的工作場景，為學習者提供一個學習臨床理論知識和技能的無風險條件與環(huán)境，始于20世紀60年代彼得·薩法爾和奧斯蒙德·萊爾達爾設計的心肺復蘇術中模擬人的使用。醫(yī)學模擬教學是以模擬人為基礎、利用模擬設備或模擬臨床場景，代替真實患者進行臨床教學和實踐的教育方法。目前已廣泛應用于各臨床學科，在呼吸?？?，支氣管鏡、胸腔鏡等呼吸介入領域有相應的模擬教學方法。有研究表明模擬教學過程中通過模擬臨床場景進行反復操作和技能訓練，不會造成臨床實際工作中的醫(yī)療風險，減輕了學員們臨床實踐中畏懼的心理，學習主動性明顯增強。

Workshop教學模式（工作坊）起源于歐洲的包豪斯學校，是起源于建筑設計的先驅格瑞爾·皮烏斯所倡導的一種實踐教學模式；是一種互動參與式的實踐教學模式，已經在醫(yī)學教育領域中取得了顯著成果，Workshop教學模式強調學生為主要參與者，以提高學生的實踐技能，并且注重培養(yǎng)學生的綜合素質，通過將專業(yè)理論知識和臨床實踐技能操作緊密結合，可達到良好的教學培訓作用。

本研究表明，聯(lián)合模擬教學和Workshop教學法與傳統(tǒng)教學法的比較，能夠顯著提高規(guī)培學員的理論知識水平和臨床實踐技能操作能力，獲得較好的規(guī)培學員的滿意度。通過書面理論知識考試，多維臨床技能操作考試，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的培訓方式相比，教學模式從單一、封閉轉向多樣、開放，能提高學生的投入和貢獻，使學生得到深刻的觀察體驗和認知，增強學生的自主性和創(chuàng)造性，學生的理論考試和實踐技能考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學模式，本研究通過考試評價及問卷調查等方式評估學生在教學過程中的掌握程度和效果。采用模擬教學法和Workshop相結合的教學模式，經過模擬演示、通過親身體驗實踐、專題討論等方式，學生將專業(yè)理論與實踐融入到于具體情境中，實現(xiàn)了理論知識和實踐能力培養(yǎng)的有機結合，增加了學生的學習興趣和積極性，提高了學員的學習效率，理論知識，臨床思維能力和臨床實踐熟練程度和精確度，取得了較好的教學效果。

4 本研究的局限性

本研究是一項基于新疆地區(qū)三甲醫(yī)院的一項單中心研究，不能避免會出現(xiàn)選擇偏倚，研究樣本量較少，仍需要大樣本多中心研究以證實模擬教學法和 Workshop教學法聯(lián)合培養(yǎng)模式在呼吸?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓中提高醫(yī)療質量的價值。此外，模擬教學聯(lián)合workshop教學方式并不能完全模擬臨床實際病例和有創(chuàng)操作情景，仍需要重視臨床實際病例教學和操作訓練。

模擬法和 Workshop法培訓是否會在未來獲得長期可行的高效的臨床培訓模式仍然值得進一步研究證實。