宋若會(huì)主任運(yùn)用新安鼻炎方治療鼻窒病經(jīng)驗(yàn)撮要

余萍萍 宋若會(huì)

【摘 要】 鼻窒病在臨床治療上存在遷延不愈、病情反復(fù)等問題，中醫(yī)藥治療追本溯源，辨證論治，臨床可有效控制發(fā)病癥狀，提高患者生活質(zhì)量。文章總結(jié)宋若會(huì)主任治療鼻窒病的臨證經(jīng)驗(yàn)，并從鼻窒病病機(jī)特點(diǎn)及診治等方面進(jìn)行闡述，以期為鼻窒病的治療提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】 辛涼養(yǎng)陰學(xué)說;肺氣虧虛;邪郁化熱

【中圖分類號(hào)】R765.21?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）10-0093-04

Director Song Ruohuis Experience in Treating Nasal Obstruction with Xinan Biyan Prescription

YU Pingping1 SONG Ruohui2*

1.Graduate School of Anhui University of traditional Chinese Medicine，Hefei 230012，China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of traditional Chinese Medicine，Hefei 230012，China

Abstract：Traditional Chinese medicine can effectively control the symptoms and improve the quality of life of patients. This paper summarizes the clinical experience of director Song ruohui in the treatment of nasal stuffiness， and expounds the pathogenesis， diagnosis and treatment of the disease， so as to provide new ideas for the treatment of nasal suffocation.

Keywords：Xin Liang Yang Yin Theory;Deficiency of Lung Qi;Evil Depression Turns Into Heat

鼻窒是一類以經(jīng)常性鼻塞為特征的慢性鼻病，西醫(yī)學(xué)中的慢性鼻炎歸屬于此病范疇[1]。慢性鼻炎是種難治愈性的疾病，且病程持續(xù)數(shù)月以上，嚴(yán)重影響患者的工作及生活，并對(duì)其身心健康造成重大損害。鼻腔局部用藥，如鼻用糖皮質(zhì)激素等，是目前治療慢性鼻炎的最主要手段[2]。但由于激素等藥物副作用的局限性，越來越多的人尋求中醫(yī)藥治療。相較之下，中醫(yī)學(xué)提倡的“三因制宜”以及“辨證論治”等學(xué)術(shù)思想，在臨證治療中優(yōu)勢(shì)凸現(xiàn)。宋若會(huì)主任根據(jù)鼻窒的臨床特點(diǎn)，結(jié)合鄭氏喉科“辛涼養(yǎng)陰學(xué)說”，對(duì)于鼻窒的因機(jī)診療，見解獨(dú)到。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，遂將宋若會(huì)主任治療鼻窒的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 鼻窒的病因病機(jī)

《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)（第2版）》[3]提出鼻窒一病，病因是正氣虧虛，余邪未清，且病機(jī)與肺脾二臟以及久病血瘀鼻竅有關(guān)，據(jù)此將鼻窒分為三型：肺經(jīng)蘊(yùn)熱型、肺脾氣虛型及血瘀鼻竅型。而宋若會(huì)主任根據(jù)鼻窒病臨床特點(diǎn)，基于經(jīng)典，結(jié)合鄭氏喉科辛涼養(yǎng)陰學(xué)說，對(duì)鼻窒的病機(jī)特點(diǎn)提出獨(dú)特的觀點(diǎn)：肺氣虧虛為致病之本，邪郁化熱為致病之標(biāo)。

1.1 肺氣虧虛為致病之本 鼻為肺之竅，故鼻病病位在肺;鼻窒反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈的關(guān)鍵因素是肺氣虧虛?！吨T病源候論》曰：“肺主氣，其經(jīng)手太陰肺經(jīng)，其氣通鼻。若肺臟調(diào)和，則鼻氣通利而知香臭”，即肺臟調(diào)和，肺氣充足，才能保證鼻的生理功能正常發(fā)揮?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，肺氣不足，衛(wèi)外不固，外邪易侵，從而導(dǎo)致鼻的生理功能失常，出現(xiàn)鼻塞、流涕、嗅覺下降等癥狀;肺氣虧虛，驅(qū)邪乏力，邪氣留滯，故令鼻窒反復(fù)發(fā)作，且經(jīng)年不愈;鼻窒病程既久，久病傷正，損傷肺氣，從而進(jìn)一步導(dǎo)致鼻窒病易發(fā)，且難治難愈，故《靈樞·本神篇第八》曰“肺氣虛則鼻塞不利，少氣”。古代醫(yī)家多以補(bǔ)氣法治療鼻窒，也說明了氣虛與鼻窒的關(guān)系，正如孫一奎《赤水玄珠·第三卷·鼻門》所云：鼻病應(yīng)“實(shí)營(yíng)氣，陽(yáng)氣、宗氣上升，鼻管則通矣”。

肺氣的盈虛，有賴于脾土的滋養(yǎng)，腎精的溫煦。鄭梅澗《萐余醫(yī)語》云“故表虛之人，中氣素常必弱”，又指出“先天之祖氣（即原氣始?xì)庖玻?，資生于后天之宗氣（即大氣胃氣也），以深其源;后天之宗氣，必借先天之祖氣，以神其化”。又如孫一奎《赤水玄珠》也指出：“若因饑飽勞役，損傷脾胃生發(fā)之氣，弱則營(yíng)運(yùn)之氣不能上升，邪塞孔竅，故鼻不利而不聞臭香也”。因此鼻窒與肺氣的盈虛及脾腎關(guān)系極為密切。

1.2 邪郁化熱為致病之標(biāo) 《素問要旨論·卷第七·法明標(biāo)本篇第八·六氣本病》曰：“諸病喘嘔吐酸，……腫脹，鼻塞鼽衄……皆屬于熱”。鼻窒病以鼻塞、流涕，鼻肌膜充血腫脹為主要特征，因此屬于“熱”，是邪氣郁滯，肺經(jīng)有熱的表現(xiàn)。鄭梅澗《萐余醫(yī)語》云“外邪乘入膻中，大氣隧道，呼吸內(nèi)外，有所阻滯，是以微則以噴而通，稍重則病矣”。外邪留滯，郁結(jié)肺氣，肺氣不得正常宣發(fā)，故而鼻塞。邪郁既久，必將化熱，如羅美《醫(yī)經(jīng)匯粹》云：“鼻塞不聞香臭，或但遇寒月多塞，或略感風(fēng)寒便塞……是肺經(jīng)素有火邪，火郁甚則喜得熱，或惡見寒”;孫一奎《赤水玄珠》云：“病鼻塞不能噴者四年，且衄，寒月更甚……此肺經(jīng)痰火癥”。肺金火熱，反化水液則上溢為涕，如《難經(jīng)》“肺熱甚則出涕。肺本清虛之府，最惡者熱也，肺熱則肺氣必粗，而肺中之液，必上沸而結(jié)為涕”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·卷之二十一·積熱門病·機(jī)敘論》也指出，“鼻塞，窒塞而不通利也?；鹬髂[脹，故熱客陽(yáng)明而鼻中脹，則窒塞也。或謂寒主閉藏，而鼻塞為傷風(fēng)寒而然也，殊不知由內(nèi)熱甚，外受風(fēng)寒，則熱郁結(jié)不通，故為窒塞而流清涕”。《雜病源流犀燭·卷二十三·鼻病源流》更明確提出，鼻病初病為寒，久病為熱的觀點(diǎn)。

總之，鼻窒一病由于年齡、性別、稟賦、飲食、體質(zhì)等的差異，疾病表現(xiàn)可能偏熱，偏虛，或兼夾其他兼證，但是本病的關(guān)鍵仍是以肺氣虧虛為致病之本、邪郁化熱為致病之標(biāo)。

2 鼻窒的治法治則

因鼻窒以“肺氣虧虛為本，邪郁化熱為標(biāo)”，故以“益氣扶正，清熱通竅”為鼻窒的治則。在具體臨證時(shí)，既緊扣“益氣扶正，清熱通竅”的治療大法，又圓機(jī)活法，因人而施。

2.1 益氣補(bǔ)肺 鄭梅澗《萐余醫(yī)語》曰：“故表虛之人，中氣素常必弱，設(shè)遇外感，不明托散之法，鮮有不害事者”“治此惟補(bǔ)中益氣一方最妙”，因此常用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等益氣扶正，肺脾雙補(bǔ)。肺脾之氣均賴于腎氣的溫煦，若有腎元虧虛，則加用溫陽(yáng)固腎，溫煦脾肺等藥物。

2.2 清熱通竅 因熱為陽(yáng)邪，易傷陰津;鼻窒患者常有口干咽干，咽黏膜紅赤等表現(xiàn)，亦提示陰傷有熱。宋若會(huì)主任根據(jù)鼻窒是因“熱郁于內(nèi)，感邪而發(fā)”的特點(diǎn)，結(jié)合鄭氏喉科“辛涼養(yǎng)陰學(xué)說”，常以甘寒藥物養(yǎng)陰清熱治療此類疾患，如石膏、生地、麥冬等。邪郁結(jié)于鼻不得宣通，故在清熱的同時(shí)須配合羌活、防風(fēng)、辛夷、麻黃等宣散藥，既可辛散以通竅，解郁以清熱，又可防止甘寒藥滋膩礙邪生痰。

歷代醫(yī)家治療實(shí)熱證多用苦寒藥以清熱瀉火，如葛洪《肘后備急方》所載黃連解毒湯，方中只四味苦寒藥物，對(duì)于三焦火毒證的治療，效果顯著。但鄭氏喉科清熱“喜用甘寒，慎用苦寒”，體現(xiàn)了鄭氏喉科“辛涼養(yǎng)陰”的學(xué)術(shù)思想[4]。甘寒類藥物，一可清瀉熱邪，二能固護(hù)陰液，三可制約羌活、防風(fēng)、辛夷、麻黃等宣散藥的燥性。鄭氏喉科“慎用苦寒”亦體現(xiàn)“顧陰護(hù)正”學(xué)術(shù)思想?？嗪幰谆飩帲稖夭l辨》云：“舉世皆以苦能降火，寒能泄熱，坦然用之而無疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應(yīng)，愈化愈燥”。而且苦寒之品久服傷胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，脾虛不運(yùn)，水濕不化，日久郁而化熱，熱灼陰津，津傷液少，即苦寒化燥傷陰[5]。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[6]證實(shí)，苦寒藥物影響消化酶的分泌和活性，久服影響胃腸功能。而鼻窒一病，病本肺氣虧虛，熱郁日久，若脾虛無以運(yùn)化水液，郁而化熱，煎熬陰液，則會(huì)使陰液損耗更甚;此外，脾胃功能失調(diào)，肺臟無以濡養(yǎng)，則使肺氣虧虛更加嚴(yán)重。

綜上，宋若會(huì)主任治療鼻窒遣方用藥，既緊扣鼻窒的病因病機(jī)，又充分體現(xiàn)了鄭氏喉科“顧正護(hù)本”的治療思想。

2.3 圓機(jī)活法，隨證加減 宋若會(huì)主任基于數(shù)十載臨床經(jīng)驗(yàn)，并在臨床實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證而總結(jié)出的新安鼻炎方，全方以黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、羌活、防風(fēng)、辛夷、蜜麻黃、赤芍、牡丹皮、石膏、生地為基礎(chǔ)方，以“益氣扶正，清熱通竅”為組方原則。方中用黃芪，配伍黨參、白術(shù)、山藥、附片，補(bǔ)肺益脾，溫腎助陽(yáng);羌活、防風(fēng)、辛夷、麻黃芳香辛散，宣肺通竅;赤芍、牡丹皮、石膏、生地清解肺經(jīng)郁熱。全方補(bǔ)、清、宣共用，既扶正固本，同時(shí)達(dá)到養(yǎng)陰清熱、散邪通竅，溫散而不傷正，甘寒而不滋膩的效果。

宋若會(huì)主任在臨證時(shí)，守方但不泥方，強(qiáng)調(diào)隨證加減。因每個(gè)患者受年齡、性別、稟賦的差異，正氣虧損的程度、邪郁的深淺、病程的長(zhǎng)短等因素的影響，以及季節(jié)、氣候、環(huán)境等影響，其或偏虛，或偏實(shí);或偏寒，或偏熱;或有痰濕內(nèi)蘊(yùn)，或有陰津虧虛等，因此在臨證時(shí)須圓機(jī)活法，隨證加減。若氣虛明顯，舌淡苔白，脈弱無力，重用益氣扶正之黨參、黃芪等，必要時(shí)重用桂附等溫陽(yáng)益氣。針對(duì)患者鼻涕清濁，辨熱邪的輕重，區(qū)別用藥。鼻流清涕者，熱邪較輕，病邪多在氣分，故常配伍蒲公英以疏散肺經(jīng)風(fēng)熱。流濁涕者，病位較深，熱郁煎熬肉血，病在血分，則重用丹皮、赤芍，配合敗醬草、大血藤、乳香等活血祛瘀，以清血分之熱。若實(shí)熱征象較重，出現(xiàn)舌紅苔黃，大便秘結(jié)，脈實(shí)有力等癥狀，則重用清熱藥，如增加石膏、生地、麥冬用量，并加梔子等以清熱瀉火，但同時(shí)需兼顧對(duì)脾胃的保護(hù)。若病人素體陰虛或久病傷陰，則加用養(yǎng)陰清熱之品，如麥冬、沙參、玉竹、知母、當(dāng)歸、銀柴胡等;若兼見痰濕者，則可配伍二陳湯加減;若兼見咳嗽，肺氣不清，失于宣肅，上逆作聲，常使用枇杷葉、蛤殼、苦杏仁、梔子組合，止咳平喘。

總之，對(duì)于鼻窒的治療，基于“肺氣虧虛為本，邪郁化熱為標(biāo)”的因機(jī)，治以“益氣扶正，清熱通竅”，并根據(jù)疾病的寒熱虛實(shí)等，圓機(jī)活法，隨證加減。

3 病案舉例

3.1 病案一 患者徐某，男，9歲，安徽合肥人，患兒形體肥胖，平素喜咳嗽，易外感，納呆。2019年11月17日初診。主訴：反復(fù)鼻塞伴流清涕半年余?？淘\：鼻塞、流涕，清涕為主，納少，眠尚安，小便正常，大便溏，日3次。?？撇轶w：鼻內(nèi)鏡下可見鼻黏膜腫脹明顯，表面光滑。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弱。輔助檢查：暫無。中醫(yī)診斷：鼻窒病，辨證為肺脾氣虛證，治以補(bǔ)脾益肺為主。處方：羌活7 g，防風(fēng)8 g，辛夷9 g，蜜麻黃7 g，黨參10 g，炙黃芪15 g，麩炒白術(shù)10 g，炒白芍12 g，山藥10 g，生石膏15 g，蟬蛻9 g，生地黃8 g，玄參6 g，當(dāng)歸8 g，墨旱蓮10 g。7劑，每日1劑，水沖服，早晚分服。囑患者避風(fēng)寒。

二診（2019年11月26日）：鼻塞、流清涕明顯減輕，次數(shù)減少，納眠可，大便不成形，日2次。專科查體：鼻腔黏膜腫脹明顯減輕，鼻腔少許濁涕樣分泌物。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弱。原方炙黃芪加為25 g，加敗醬草15 g，醋乳香3 g，白芷8 g，桂枝6 g。

三診（2019年12月2日）：偶鼻塞、流涕，納眠可，小便正常，大便成形，日2次。?？撇轶w：鼻腔黏膜腫脹明顯減輕，鼻腔少許濁涕樣分泌物。舌紅少津脈細(xì)數(shù)。原方去玄參、當(dāng)歸、墨旱蓮、敗醬草、乳香、桂枝、白芷，加用牡丹皮10 g，北沙參8 g。后患者門診隨診多次，癥狀未見反復(fù)。

按語：望診見該患兒形體肥胖，《丹溪心法》提出：“肥白人多濕”，濕遏困脾，故脾虛偏盛，癥見納呆，大便溏;脾氣虧虛則肺氣失去濡養(yǎng)，又“肺在體合皮毛”，皮毛腠理不固，平素易外感，喜咳嗽，故而該患者臨證偏重于本虛，即肺氣虧虛，治宜在“益氣補(bǔ)肺，清熱通竅”基礎(chǔ)，偏重補(bǔ)肺益脾，故使用黨參、白術(shù)、山藥、黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)脾益肺;邪氣郁阻肺氣，肺氣不宣，故而出現(xiàn)鼻塞，予以羌活、防風(fēng)、辛夷、麻黃、蟬蛻等宣肺通竅;恐上述辛散藥物耗傷陰津，故而予以生地、玄參、墨旱蓮滋養(yǎng)陰液。二診時(shí)患兒出現(xiàn)濁涕，此為熱郁煎熬肉血，病在血分，則增加敗醬草、乳香活血化瘀，配合原方生地、玄參以清熱養(yǎng)陰。三診時(shí)結(jié)合患兒舌脈可知虛熱癥狀明顯，增加北沙參、牡丹皮養(yǎng)陰清熱;患者復(fù)診濁涕消失，故棄用敗醬草、乳香、桂枝、白芷。

3.2 病案二 患者沈某，男，12歲，安徽安慶人。2019年12月1日初診。主訴：反復(fù)鼻塞1年?？淘\：鼻塞，冬日或遇寒冷時(shí)加重，納眠尚可，二便正常，大便成形，約1次/天。?？撇轶w：鼻內(nèi)鏡下可見鼻黏膜腫脹明顯，黏膜色紅。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。輔助檢查：無。中醫(yī)診斷：鼻窒病，辨證為肺氣不足，邪郁化熱證，治以清熱通竅，益氣補(bǔ)肺為主。處方：羌活8 g，防風(fēng)8 g，辛夷9 g，蜜麻黃7 g，黃芪15 g，麩炒白術(shù)10 g，炒白芍12 g，山藥10 g，生石膏20 g，蟬蛻9 g，生地黃8 g，牡丹皮10 g，麥冬8 g。7劑，每日1劑，水沖服，早晚分服。囑患者避風(fēng)寒。

二診（2019年12月8日）：鼻塞癥狀明顯好轉(zhuǎn)，癥狀減輕，畏寒怕冷，手足不溫，夜尿次數(shù)增多，約2次/晚，睡眠安，大便次數(shù)增多，尚成形，2次/天。專科查體：鼻腔黏膜腫脹明顯減輕。舌淡胖，苔白，脈沉弱。上方黃芪改為炙黃芪，去石膏，加用黨參15 g，桂枝6 g，制淫羊藿5 g。

三診（2020年1月5日）：近日感寒后咳嗽明顯，痰白量多，怕冷明顯好轉(zhuǎn)，仍有鼻塞，眠安，小便正常，大便成形，1次/天。?？撇轶w：鼻腔黏膜腫脹。舌胖大，苔滑，脈濡。上方加用炒苦杏仁8 g，蜜紫菀8 g，蛤殼10 g，陳皮8 g，法半夏6 g。后電話隨訪，患兒癥狀未再反復(fù)。

按語：該患者每遇寒冷刺激鼻窒癥狀即加重，此為肺氣不足，衛(wèi)外不固，驅(qū)邪乏力;鼻病日久，郁而化熱，結(jié)合舌苔、脈象，可知該患者偏于標(biāo)實(shí)，即邪郁化熱證，且以實(shí)熱偏重，治宜在“益氣補(bǔ)肺，清熱通竅”基礎(chǔ)，偏重清實(shí)熱，故使用生黃芪避免炙黃芪溫?zé)嶂?，增加石膏、丹皮、麥冬以養(yǎng)陰清熱;余配伍補(bǔ)脾益肺、宣肺通竅之品。二診時(shí)患者反見腎陽(yáng)虛癥狀，故改用黃芪為炙黃芪，去生石膏，加用桂枝、制淫羊藿溫腎助陽(yáng)。三診時(shí)患者咳嗽明顯，予以蛤殼、苦杏仁、紫菀止咳平喘;結(jié)合舌脈，可知患者痰濕較重，予以二陳湯加減。

4 小結(jié)

鼻窒病是耳鼻咽喉科常見疾病之一，目前中醫(yī)藥在本病的診治上有很大優(yōu)勢(shì)，并取得較好療效。但目前中醫(yī)對(duì)本病的診療沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，很難形成一個(gè)公認(rèn)的評(píng)價(jià)體系。宋若會(huì)主任基于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典的相關(guān)理論，以及歷代醫(yī)家的相關(guān)論述，結(jié)合鼻窒的臨床特征，提出了鼻窒“肺氣虧虛為本，邪郁化熱為標(biāo)”的病機(jī)特點(diǎn)。在治療上，借鑒新安鄭氏喉科“辛涼養(yǎng)陰學(xué)說”[7]，立“新安鼻炎方”并以“一方統(tǒng)治”鼻窒諸癥，具體臨證時(shí)，圓機(jī)活法，隨證加減。經(jīng)過多年的臨證實(shí)踐，證明其療效確切，安全性高，具有很高的臨床價(jià)值，將其推廣，將有助于中醫(yī)藥診治鼻窒病統(tǒng)一評(píng)價(jià)體系的形成。

參考文獻(xiàn)

[1]韓東一.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：60-62.

[2]李華斌，王向東，王洪田，等.鼻炎分類和診斷及鼻腔用藥方案的專家共識(shí)[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2019，25（6）：573-577.

[3]熊大經(jīng)，嚴(yán)道南.中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2017：96-99.

[4]宋若會(huì)，屠彥紅，胡楠，等.新安鄭氏喉科治療喉風(fēng)之辛涼養(yǎng)陰學(xué)說[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，34（4）：14-16.

[5]林雪嬌，王姝瑞，李鮮.苦寒傷陰與堅(jiān)陰之探討[J].中醫(yī)研究，2018，31（6）：5-7.

[6]任維敏.苦寒傷胃與腸道菌群失調(diào)[J].光明中醫(yī)，2011，26（2）：210-211.

[7]鄭日新，鄭鐸.鄭梅澗[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2017：130-146.

（收稿日期：2021-01-11 編輯：徐 雯）

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局新安醫(yī)學(xué)鄭氏喉科流派傳承工作室第二輪建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥辦人教函〔2019〕62號(hào)）;國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2018〕134號(hào)）。

作者簡(jiǎn)介：余萍萍（1995-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)樾掳侧嵤虾砜茖W(xué)術(shù)思想研究。E-mail：1142091682@qq.com

通信作者：宋若會(huì)（1968-），男，漢族，碩士，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾掳侧嵤虾砜茖W(xué)術(shù)思想研究。E-mail：song_0515@126.com