中藥聯(lián)合超聲引導(dǎo)下PTCD 套管置管注射聚桂醇治療腎囊腫臨床療效觀察

趙有飛,西永忠,王 聰,丁會蓮,張旭芳,周學(xué)超,石春燕

（甘肅省武威醫(yī)學(xué)科學(xué)院，甘肅 武威 733000）

腎囊腫是成年人腎臟最常見的一種結(jié)構(gòu)異常，好發(fā)于30 歲以上中老年人群，隨著年齡的增長其發(fā)生率越來越高，據(jù)調(diào)查，30～40 歲發(fā)病率為10%，40 歲以上發(fā)病率超過20%，60 歲以上發(fā)病率可達(dá)50%[1]。腎囊腫起源于腎小管，囊壁內(nèi)襯單層扁平或立方上皮細(xì)胞，囊腔內(nèi)為囊壁上皮分泌液；通常為單側(cè)單發(fā)，但也有多發(fā)和雙側(cè)發(fā)生，單純腎囊腫早期一般沒有癥狀，多數(shù)患者在體檢時發(fā)現(xiàn)，囊腫大小不足5cm 時無需特殊治療，但是隨著時間的推移，囊腫不斷增大，只有當(dāng)囊腫壓迫周圍器官組織時可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，如血管閉塞或尿路梗阻，有可能對腎功能產(chǎn)生影響或引起感染，嚴(yán)重威脅著患者的健康和生命安全[2]；目前治療方法較多，有內(nèi)科保守藥物治療、外科常規(guī)手術(shù)治療[3]、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺和注射硬化治療；目前介入治療由于其創(chuàng)傷小、疼痛少、費(fèi)用低及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)取代傳統(tǒng)的手術(shù)治療。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺和注射硬化治療不僅可以清晰地顯示囊腫的位置，而且操作可實(shí)時監(jiān)測，更為簡單便捷、高效、安全[4]。自本科室成立以來經(jīng)歷了從單純穿刺抽液治療，到抽液后無水注射乙醇硬化，近年來抽液后注射聚桂醇硬化，現(xiàn)階段抽液后留置PTSD 導(dǎo)管持續(xù)多次注射聚桂醇硬化并輔以中藥口服治療，現(xiàn)將近3 年來醫(yī)院進(jìn)行的60 例單純性腎囊腫病例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療兩種方法臨床療效比照，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇甘肅省武威醫(yī)學(xué)院2016 年6 月-2018 年6 月共60 例單純型腎囊腫患者，隨機(jī)分兩組，其中觀察組30 例，年齡在21～70 歲之間，平均為（45.5±6.1）歲，男女分別為16 例和14 例。對照組30 例，年齡在19～71 歲之間，平均為（45.3±7.2）歲，男女分別為18 例和12 例。

觀察組、對照組患者一般情況：性別，年齡分布，囊腫直徑等對比無明顯差異性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲和CT/MRI 兩種影像學(xué)檢查確診為單純性腎囊腫，且囊內(nèi)無分隔；（2）囊腫直徑＞4cm 或有臨床癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：出凝血功能異常，腎盂源性囊腫，多囊腎，嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者。

（所有患者均常規(guī)簽署知情同意書。）

1.2 儀器

儀器使用GE Logiq E9 多普勒彩色超聲儀，探頭頻率3.5～5.0MHz，GE 原裝配套穿刺架，穿刺針使用型號為18G×15cm 的一次性肝臟穿刺針；18G PTCD 套管（配套有導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、穿刺針、連接管、導(dǎo)管固定卡扣及帶線縫針等）；包裹探頭的消毒聚乙烯薄膜套；硬化劑為聚桂醇(通用名：聚氧乙烯月桂醇醚，Lauromacrogol，國藥準(zhǔn)字 H20080445)。

1.3 方法

患者隨機(jī)分為A 組（觀察組）、B 組（對照組）兩組，A 組行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺PTCD 套管置入持續(xù)多次硬化治療，術(shù)后常規(guī)護(hù)理的同時輔以中藥每日1 劑，水煎，分2 次口服；B 組行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化治療，術(shù)后常規(guī)護(hù)理。分別于術(shù)后1、3、6、12、24 個月進(jìn)行隨訪（超聲檢查囊腫大小，并記錄）。

1.3.1 治療方法

1）適應(yīng)癥：患者有明顯臨床癥狀，如引起尿路梗阻并積水?dāng)U張、腎性高血壓、腎功能受損、囊腫直徑＞5cm 以上。

2）禁忌癥：出凝血功能異常，多囊腎，腎盂源性囊腫，嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能異常者，穿刺部位有皮膚病變者，無法定期完成隨訪者。

3）術(shù)前準(zhǔn)備：所有病例均術(shù)前禁食4～6h，常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、腎臟增強(qiáng)CT/MRI，部分患者行靜脈腎盂造影等檢查。

4）操作步驟：對照組：（1）患者取健側(cè)臥位，腰部適當(dāng)墊高取舒適體位。（2）初步探測，選擇囊腫最清晰、距體表最近且進(jìn)針針道可避開周圍臟器、血管處作為進(jìn)針點(diǎn)，作標(biāo)記。（3）消毒聚乙烯薄膜套包裹探頭，常規(guī)消毒穿刺部位，再次確定進(jìn)針位置，用2%鹽酸利多卡因局部麻醉后在超聲實(shí)時動態(tài)監(jiān)控下，穿刺針穿入囊腫中心，見囊腫無回聲中心區(qū)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲針尖后將針芯拔出，見囊液從針尾流出，連接10mL 或20mL 注射器抽取囊液，記錄抽取量，做常規(guī)化驗(yàn)和脫落細(xì)胞檢查、凝集試驗(yàn)（囊腫囊液含蛋白量為0.3～4.4g/L，與無水酒精混合時可發(fā)生凝集反應(yīng)而出現(xiàn)絮狀沉淀，與無水酒精1:3 比例混合陽性反應(yīng)率92.8%，故1:3 的比例作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；腎盂液蛋白多為陰性，凝集反應(yīng)為陰性），若實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽性，取適量生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔2 次，再給予囊液總量1/4-1/3 的聚桂醇 (最多不超過50mL)注入囊內(nèi)，保留5min 后將囊內(nèi)抽盡，再給予5～10mL 聚桂醇注入囊內(nèi)并保留，回納針芯，拔針操作完成，常規(guī)消毒嗎，加壓包扎，觀察1h，如無不良反應(yīng)，術(shù)后常規(guī)治療。

觀察組：則采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫置入PTCD 套管，其他方法同上。留置PTCD 導(dǎo)管3-7d，每日灌注聚桂醇1 次，期間間斷擠壓引流管以保持引流通暢，待引流量小于5mL 后觀察1d，無異常后可拔除套管，術(shù)后常規(guī)治療并聯(lián)合中藥口服（每日一劑，水煎服，2 次/d，共服28d）治療。

1.3.2 中藥湯劑處方

桃仁12g、紅花10g、杜仲10g、川芎12g、桂枝6g、皂角刺10g、王不留行10g、生地15g、赤芍10g、瞿麥25g、玉米須15g，炮甲片10g。每天一劑，水煎服，2 次/d，共服28d。

藥味加減：如脾虛氣滯，胃脘脹悶者，可加熟附子12g、吳茱萸6g、去生地、赤芍；若腎虛腰酸、腰困明顯者，可加川斷15g、杜仲15g；若有肉眼血尿者，可加大小薊各15g、白茅根30g；若納差腹脹者，可加香櫞10g、佛手10g、砂仁8g、谷芽30g、麥芽30g。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：1 年內(nèi)囊腫完全消失；有效：囊腫體積縮小2/3；無效：囊腫體積縮小不足原體積的1/3 或無明顯變化。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 記錄兩組病例術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

主要為：出血、疼痛(疼痛采用國際推行疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字分級法[5]Numerical Rating Scale，NRS評分)、針尖/套管脫出、囊液殘留量及術(shù)后尿常規(guī)結(jié)果。

1.5.2 比較兩組療效

囊腫縮小1/3 的時間、囊腫縮小為原體積1/3的時間、囊腫完全消失的時間、1 年和2 年復(fù)發(fā)率。

顯效：1 年內(nèi)囊腫完全消失，癥狀體征消失；有效：1 年內(nèi)囊腫體積縮小2/3；無效:病情無明顯改善，囊腫體積縮小不足原體積1/3 或無明顯變化。總有效率=除無效的百分率。

1.5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

IBM SPSS Statistics Version 22 版本進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，卡方、t 檢驗(yàn)分別用于計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)和計(jì)量數(shù)據(jù)；P<0.05 說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1）觀察組與對照組比較，術(shù)后1 周內(nèi)疼痛評分均在0～3 分之間，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后（尿常規(guī)）隱血均有發(fā)生，其中觀察組4 例，對照組3例，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者術(shù)中、術(shù)后均無囊液殘留，對照組術(shù)中囊液殘留3 例，術(shù)后囊液殘留5 例，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 觀察組和對照組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2 療效及復(fù)發(fā)率

術(shù)后1、3、6、12、24 月觀察組和對照組療效比較：觀察組和對照組治療后1 月兩組總有效率分別為100%及96.67%(見表2)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3 個月、6 個月觀察組總有效率均高于對照組（見表3、4）；治療后12、24 個月觀察組總有效率均高于對照組，其中對照組無效病例分別增加5例、2 例，觀察組在治療后分別在6 月、24 月時各增加1 例無效病例（見表5、6）；治療后12 月對照組復(fù)發(fā)率為33.33%，觀察組為3.33%，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后24 月對照組復(fù)發(fā)率為40.00%，觀察組為3.33%，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表7、8）?？傮w而言，觀察組療效優(yōu)于對照組，復(fù)發(fā)率低。

表2 兩組療效比較（1 月）[例數(shù)（%）]

表3 兩組療效比較（3 月）[例數(shù)（%）]

表4 兩組療效比較（6 月）[例數(shù)（%）]

表5 兩組療效比較（12 月）[例數(shù)（%）]

表7 12 月復(fù)發(fā)[例數(shù)（%）]

表8 24 月復(fù)發(fā)[例數(shù)（%）]

2.3 囊腫縮小一半的時間、囊腫完全消失的時間

觀察組囊腫縮小至原體積1/3 的時間、囊腫完全消失的時間：觀察組較對照組有優(yōu)勢，P<0.05，觀察組囊腫縮小2/3 的時間、囊腫完全消失的時間分別為3.11±0.31 個月、5.13±0.24 個月，而對照組囊腫縮小2/3 的時間、囊腫完全消失的時間分別是5.11±1.45 個月、11.12±1.78 個月。

3 討論

腎囊腫（renal cyst，cyst of kidney）是腎臟內(nèi)出現(xiàn)大小不等的與外界不相通的囊性腫塊的總稱，也叫作腎囊性疾?。╟ystic diseases of the kidney）。單純性腎囊腫可能是一種先天性異常，是單側(cè)或雙側(cè)腎有一個或數(shù)個大小不等的圓形與外界不相通的囊腔，多數(shù)是單側(cè)，故稱單純性腎囊腫。單純腎囊腫早期一般沒有癥狀，多數(shù)患者在體檢時發(fā)現(xiàn)，囊腫大小不足5cm 時無需特殊治療，但是隨著時間的推移，囊腫不斷增大，若囊腫增大時可能導(dǎo)致周圍器官壓迫，出現(xiàn)腰腹不適癥狀，或壓迫腎臟而引發(fā)高血壓、輸尿管梗塞、腎積水、影響腎功能能導(dǎo)致尿毒癥；巨大囊腫可能引起囊壁破裂而引起血尿、引發(fā)感染等[6-7]；目前治療方法有內(nèi)科保守藥物治療、外科常規(guī)手術(shù)治療、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺和注射硬化治療；手術(shù)治療雖然療效確切，但創(chuàng)傷大，易損傷肌肉、體壁神經(jīng)、周圍臟器，且手術(shù)費(fèi)用高、住院時間長，給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時造成了心理壓力，患者往往難以接受且不利于術(shù)后的恢復(fù)。

自Calston 首次采用經(jīng)皮穿刺治療腎囊腫以來，穿刺治療應(yīng)用越來越廣泛，已成為首選治療方法之一。此次研究所采用的聚桂醇以其安全性高及療效好而被諸多學(xué)者報道使用[8，9]，使用后并發(fā)癥低，且聚桂醇本身具有局部鎮(zhèn)痛作用，可在囊腔內(nèi)保留并達(dá)到持續(xù)硬化作用；用PTCD 套管置管可以持續(xù)充分引流囊液、反復(fù)囊腔內(nèi)給予藥物，治療單純性腎囊腫有效率高、復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)少，尤其適用于經(jīng)濟(jì)能力差、老年以及手術(shù)耐受力差的患者。

中醫(yī)診斷單純性腎囊腫為“積癥”“腰痛”“尿血”等病的范疇，主要為素體稟賦不足,加之七情郁結(jié),勞累過度而致肝脾受損,氣機(jī)痞塞,則脾失健運(yùn),肝失疏泄,胃失和降,致濕濁內(nèi)停,凝結(jié)為痰,痰瘀交阻,脈絡(luò)不暢,瘀血及痰濁搏結(jié)于腎,凝聚不散,不通則痛。氣滯不散,瘀血內(nèi)結(jié),而成積證。痰瘀日久,化熱傷絡(luò),血行脈外隨尿而出,則為尿血[10]。故中醫(yī)治療原則以清熱滋陰、活血化瘀為根本。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組較對照組療效好，復(fù)發(fā)率低。

綜上，中藥聯(lián)合超聲引導(dǎo)下PTCD 套管置管注射聚桂醇治療腎囊腫療效好，可有效降低復(fù)發(fā)率，建議臨床大力推廣。