腹腔鏡左結直腸癌根治術經(jīng)自然腔道取標本的臨床療效

關明珺，馬紹勇，徐殿新，孫 曉

(鞍山市腫瘤醫(yī)院普通外科二病房，遼寧 鞍山 114000)

結直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第3位，病死率居第2位[1]。外科手術是治療結直腸癌最主要的手段，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，患者在追求疾病治療的基礎上對舒適度、美觀度、生存質量等方面有了更高的要求，因此微創(chuàng)醫(yī)療技術得以廣泛開展。腹腔鏡下結直腸手術具有機體創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點，相比傳統(tǒng)的開腹手術更具優(yōu)勢[2]，但還沒有達到完全的微創(chuàng)，因為傳統(tǒng)的腹腔鏡結直腸手術在取標本時需要在腹部做1個輔助切口，不僅增加了機體的損傷及切口相關并發(fā)癥的發(fā)生，術后的疤痕也會給追求美觀度的患者帶來一定心理壓力。經(jīng)自然腔道內鏡手術(natural orifice translumianl specimen extraction，NOTSE)是一種可以規(guī)避腹部切口的術式，但其操作空間小、手術難度高、學習曲線長等特點阻礙了該術式的廣泛開展[3]。經(jīng)自然腔道取標本(natural orifice specimen extraction，NOSE)的腹腔鏡手術結合了腹腔鏡微創(chuàng)技術及NOTSE，目前在臨床上處于發(fā)展階段，仍需要更多的臨床研究進行進一步探索[4-5]。本中心開展了62例腹腔鏡NOSE的左結直腸癌根治術，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2020年12月我院普通外科收治的133例腹腔鏡下行左結直腸癌根治術患者的臨床資料，根據(jù)術中取標本方式不同將其分為2組，62例經(jīng)自然腔道取標本的患者納入NOSE組，71例經(jīng)腹壁輔助切口取標本的患者納入常規(guī)組。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者均簽署手術知情同意書。2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤最大直徑等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：①術后病理確診為結直腸癌；②影像學檢查證實病灶位于左結直腸；③未侵犯周圍組織；④無遠處轉移；⑤腫瘤最大直徑<4 cm；⑥BMI<30 kg/m2；⑦臨床資料完整。排除標準：①結直腸癌復發(fā)；②多發(fā)癌；③急診手術；④中轉開腹手術；⑤合并心、肺等重要器官嚴重功能障礙；⑥合并腸梗阻。

表1 患者臨床資料比較

1.2 手術方法

NOSE組：采用五孔法，建立氣腹后，探查腹腔，確認無周圍侵犯及轉移，定位腫瘤位置，采取中央入路，分離左Toldt間隙至左直腸旁溝，此過程中注意保護輸尿管、生殖血管和腸系膜下動脈叢；向左繼續(xù)分離，游離腸系膜血管并于根部夾閉，清掃根部的淋巴結及脂肪組織；繼續(xù)分離至直腸間隙，裸化腸管，在距離腫瘤5 cm左右處用直線型切割閉合器離斷直腸；分離并切開乙狀結腸系膜，在距離腫瘤上緣10 cm左右處離斷乙狀結腸系膜，裸化腸管；消毒擴肛，擴肛至4指后，將套管器潤滑后送入，取出引導管，經(jīng)套管器將抵釘座送入并蓋上后蓋；于腫瘤遠端定位預離斷處腸管并結扎，切開預切開處腸壁，消毒腸腔，消毒抵釘座并將其送入盆腔；以同樣的方法處理腫瘤上緣10 cm預切開處；全層切開腫瘤遠端預切斷處的直腸，打開套管器后蓋，經(jīng)套管器由卵圓鉗將標本取出并閉合遠端腸管斷端；完成消化道重建。常規(guī)組在腹壁作1個5 cm左右橫行切口，置入保護袋，經(jīng)此切口移出標本，除標本取出步驟，其余步驟均與NOSE組一致。

1.3 觀察指標

比較2組患者圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、首次排氣時間以及術后住院時間；比較2組患者術后吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪并比較2組患者術后1個月肛門功能情況，術后肛門功能采用Kirwan分級評價，共分為5個等級，Ⅰ級為排氣、排便控制良好，Ⅱ級為無法控制排氣、排便，Ⅲ級為偶爾出現(xiàn)糞污現(xiàn)象，Ⅳ級為經(jīng)常出現(xiàn)糞污現(xiàn)象，Ⅴ級為完全大便失禁[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者圍術期指標比較

NOSE組手術時間較常規(guī)組長，術中出血量以及首次排氣時間少/短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而2組淋巴結清掃數(shù)目及術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者圍術期指標比較

2.2 患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者均無腹腔感染發(fā)生。2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 患者術后1個月肛門功能Kirwan分級情況比較

2組患者術后1個月肛門功能Kirwan分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 患者術后1個月肛門功能Kirwan分級比較(例)

3 討論

隨著生活水平的提高、飲食結構的變化、篩查手段的進步，我國結直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[7]。腹腔鏡下經(jīng)腹壁輔助切口取標本的結直腸癌根治術已在臨床廣泛實施，臨床諸多研究顯示，與開腹手術相比其近期療效更佳，且其總生存率、無病生存率及局部復發(fā)率等與開腹手術相比均無明顯差異，是結直腸癌患者比較理想的術式[8-10]。然而腹腔鏡下經(jīng)腹壁輔助切口取標本仍需行腹部輔助切口，可能出現(xiàn)疼痛、感染、疝等一系列切口相關的并發(fā)癥，影響美觀度[11]。NOSE免去了腹部的輔助切口，又規(guī)避了NOTSE綿長的學習曲線，是一種較為理想的術式選擇[12-14]。NOSE分為兩種途徑，一種為經(jīng)直腸斷端取標本，另一種為經(jīng)陰道切口取標本。其中，經(jīng)直腸斷端取標本手術難度較低且創(chuàng)傷較小[15-16]，故而本團隊選擇經(jīng)直腸斷端取標本術式，并將其與傳統(tǒng)腹腔鏡結直腸癌根治術進行對比分析，以進一步評價其臨床應用價值。

本研究結果顯示，NOSE組手術時間較常規(guī)組更長,分析原因可能為NOSE組取標本操作步驟更為繁雜，學習曲線相對更長所致。有學者對腹腔鏡結腸癌手術的學習曲線進行研究表明，通常術者需要完成85次手術后才能熟練掌握手術要點，即使在經(jīng)驗豐富的結直腸癌手術團隊中，達到熟練掌握也需要進行40次以上手術[17]，在積累更多的經(jīng)驗后，手術時間才能進一步縮短。本研究結果顯示，2組淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義，而平均清掃淋巴結數(shù)目均大于13枚可以保證術后準確的N分期。NOSE借助腹腔鏡技術通過自然腔道將標本取出，不增加腹部創(chuàng)傷，可減輕手術對機體的損傷。術后并發(fā)癥是評估手術安全性的指標之一，本研究結果顯示2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明NOSE的安全性也較高。

從開腹的結直腸癌根治術到腹腔鏡下結直腸癌根治術再到創(chuàng)傷更小的NOSE，術式的不斷變化順應了當下外科快速康復的理念，滿足了患者創(chuàng)傷更小、舒適度更高的要求[18]。在本研究中，NOSE組患者術中出血量較常規(guī)組更少，而首次排氣時間則明顯較常規(guī)組短，也體現(xiàn)了NOSE創(chuàng)傷更小以及更小創(chuàng)傷帶來的更快恢復[19]。本研究中，2組患者術后肛門功能Kirwan分級無明顯差異,說明在使用套管器取標本時，沒有對直腸黏膜和肛門肌肉產(chǎn)生明顯損傷。本研究所用套管器，使用時實則是作為一個放置于自然腔道的保護性通道，進行標本取出與器械傳遞操作。相對于普通的標本袋，其為硬質材料，不輕易變形，可方便傳遞抵釘座，同時也規(guī)避了標本袋放置標本拖出時因脹氣等原因造成取出失敗的風險，避免了腫瘤腹腔種植或腸液污染腹腔的情況發(fā)生。王玉柳明等[20]的研究也顯示，NOSE對患者術后肛門功能無明顯影響。為了最大程度減少腹腔感染的發(fā)生，應嚴格行術前腸道準備、術中消毒、術后沖洗。本研究中所有患者均未發(fā)生腹腔感染。由此可見，NOSE在腹腔鏡左結直腸癌根治術中的短期療效滿意，但其長期療效尚需更長時間隨訪進一步研究。

NOSE在腹腔鏡左結直腸癌根治術中適用性佳，保證了腹壁的美觀性，術后恢復較快且不影響患者肛門功能，有較高的臨床應用價值。