腺樣體肥大性鼾癥患兒扁桃體及腺樣體切除手術(shù)與保守治療的療效比較

成 晨，柳 蔭，紀堯峰

(徐州市兒童醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 徐州 221000)

鼾癥主要表現(xiàn)為睡眠期間反復(fù)性出現(xiàn)部分或完全上氣道阻塞，小兒群體神經(jīng)系統(tǒng)及氣道均處于生長發(fā)育階段，鼾癥發(fā)生風(fēng)險較高[1]。腺樣體肥大性鼾癥為其多發(fā)類型，患兒多伴有不同程度注意力缺失、白天嗜睡、行為問題、神經(jīng)認知功能障礙等，若未得到及時有效地干預(yù)，則可對患兒成長發(fā)育及身心健康構(gòu)成極大威脅[2-3]。目前，臨床治療腺樣體肥大性鼾癥的措施包括外科手術(shù)及藥物保守治療，其中藥物保守治療常用藥物為孟魯司特鈉等，可在一定程度上緩解患兒病情及臨床癥狀，但整體療效有待提升[4]；外科手術(shù)可取得良好效果，但術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，且腺樣體、扁桃體等屬于二級淋巴器官，在局部免疫功能中也具有重要作用，手術(shù)侵襲操作對淋巴器官及其周圍組織器官造成損傷后易引發(fā)其他類型并發(fā)癥，因而患兒家屬對手術(shù)治療存在顧慮[5]。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量表(disease specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)是用于評估鼾癥患者生活質(zhì)量的重要量表，可側(cè)面反映病情程度。本研究選取我院腺樣體肥大性鼾癥患兒161例，探討扁桃體及腺樣體切除手術(shù)與保守治療在不同OSA-18評分患兒中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2015年10月至2018年12月收治的161例腺樣體肥大性鼾癥患兒的臨床資料，依據(jù)OSA-18評分分為輕度組(OSA-18評分≤59分)49例、中度組(60分≤OSA-18評分≤79分)62例、重度組(OSA-18評分≥80分)50例。3組患者性別、年齡、病程等基線資料均衡可比(P>0.05)，且不同嚴重程度患者間的性別、年齡、病程等基線資料均衡可比(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準：①年齡<10歲；②經(jīng)電子鼻咽鏡等檢查確診；③納入研究前未采取鼻用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑治療。排除標(biāo)準：①合并上呼吸道發(fā)育異常；②合并肌無力及其他影響通氣的病變；③頜面部、神經(jīng)肌肉發(fā)育畸形；④既往采取過腺樣體手術(shù)治療；⑤研究期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

表1 一般資料比較

1.2 方法

保守治療：口服孟魯司特鈉治療2周，6歲以下患兒每次4 mg、1次/天，6歲以上患兒每次5 mg、1次/天；糠酸莫米松鼻噴霧劑兩側(cè)鼻腔各1噴，1次/天，共治療3個月；指導(dǎo)患兒家屬讓患兒抱枕頭側(cè)臥位睡眠，或于床上擱置小玩具使其側(cè)臥休息。

手術(shù)治療：采取扁桃體與腺樣體低溫等離子消融術(shù)，取頭低仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，置開口器顯露右側(cè)扁桃體下極，經(jīng)低溫等離子刀切開前弓黏膜緣，向上繞半月壁至后弓黏膜，切割分離上極，沿扁桃體被膜切割至下極，于其根部完整切除扁桃體，左側(cè)扁桃體同法切除；經(jīng)鼻腔入口腔處置入吸痰管并固定，使軟腭拉起，顯露術(shù)野，經(jīng)鼻內(nèi)鏡導(dǎo)引，低溫等離子刀沿腺樣體下極向鼻后孔切割，邊切割邊凝血處理，至雙側(cè)鼻后孔完全顯露，切除肥大腺樣體組織，術(shù)畢；術(shù)中扁桃體及腺樣體組織送檢。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計各組治療有效率，依據(jù)OSA-18評分變化情況進行評估，OSA-18評分增高≥1.5分為顯著改善，1分≤OSA-18評分增高<1.5分為中度改善，0.5分≤OSA-18評分增高<1分為輕度改善，OSA-18評分增高<0.5分為微弱改善，其余為惡化，治療有效率=(顯著改善例數(shù)+中度改善例數(shù))/總例數(shù)×100%[6]。統(tǒng)計各組治療前及治療后3個月呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)及阻塞性呼吸暫停指數(shù)(obstructive apnea index，OAI)。依據(jù)愛潑沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,EES)評價各組治療前及治療后3個月睡眠質(zhì)量，總分24分，分值越低睡眠質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療有效率

各組采取保守治療的患者治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，各組采取手術(shù)治療的患者治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且隨病情程度增加，保守治療有效率呈降低趨勢，而手術(shù)治療有效率各組均較高。輕度組保守治療有效率(83.87%)與手術(shù)治療(83.33%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；中度組保守治療有效率(32.35%)低于手術(shù)治療(96.43%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；重度組保守治療有效率(0)低于手術(shù)治療(100%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組治療有效率比較[例(%)]

2.2 OAI

治療前，各組手術(shù)治療者及保守治療者OAI組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，各組OAI均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，輕度組保守治療者OAI及治療前后差值與手術(shù)治療者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中度組、重度組手術(shù)治療者OAI明顯低于保守治療者，治療前后差值明顯高于保守治療者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 各組OAI比較

2.3 AHI

治療前，各組手術(shù)治療者及保守治療者AHI組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，各組AHI均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，輕度組保守治療者AHI及治療前后差值與手術(shù)治療者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中度組、重度組手術(shù)治療者AHI明顯低于保守治療者，治療前后差值明顯高于保守治療者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 各組AHI比較

2.4 EES評分

治療前，各組手術(shù)治療者及保守治療者EES評分組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，各組EES評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，輕度組保守治療者EES評分及治療前后差值與手術(shù)治療者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中度組、重度組手術(shù)治療者EES評分明顯低于保守治療者，治療前后差值明顯高于保守治療者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 各組EES評分比較分)

3 討論

鼾癥為腺樣體肥大所致常見疾病，由于腺樣體過度肥大可增加吸氣時阻力，于咽腔產(chǎn)生負壓，導(dǎo)致舌根、軟腭貼附向咽后壁，腭扁桃體肥大，咽側(cè)壁朝中線膨出，咽頰左右徑顯著縮小，患兒需張口呼吸，進而使咽腔受咽肌、頦舌肌等肌群作用進一步減弱，造成上呼吸道狹窄，最終引發(fā)鼾癥[8-10]。同時，由于腺樣體肥大可對患兒健康產(chǎn)生極大影響，甚至?xí)蓴_其智力及發(fā)育，故疾病一經(jīng)確診應(yīng)及時給予有效干預(yù)治療[11-13]。

保守治療為腺樣體肥大性鼾癥的重要治療措施，主要包括睡姿指導(dǎo)、藥物治療、運動訓(xùn)練等，其中改變睡姿對治療打鼾極為有效[14-15]。Mador等[16]研究顯示，個體仰臥睡眠時AHI較側(cè)臥睡眠時高約2倍，且側(cè)臥睡眠時AHI通常小于5。睡眠期間機體位置可影響阻塞性呼吸頻次，且呼吸暫停及呼吸不足一般發(fā)生于平臥位，主要是因側(cè)臥位轉(zhuǎn)成平臥位可使上氣道塌陷，造成呼吸氣流受阻，并導(dǎo)致患者蘇醒，促使呼吸恢復(fù)，從睡眠中反復(fù)蘇醒極易影響正常睡眠時間及質(zhì)量，造成白天過度嗜睡，對注意力及記憶力產(chǎn)生一定損害。孟魯司特鈉及糠酸莫米松鼻噴霧劑為腺樣體肥大性鼾癥常用治療藥物，孟魯司特鈉屬白三烯受體選擇性拮抗劑，可阻斷白三烯與受體間的結(jié)合，降低氣道與外周血嗜酸性粒細胞含量，減輕炎性反應(yīng)程度[17]。此外，孟魯司特鈉還可促進Th1所介導(dǎo)的細胞免疫，抑制Th2所介導(dǎo)的體液免疫，糾正Th1/Th2比例失衡，改善機體免疫狀態(tài)?？匪崮姿杀菄婌F劑能有效縮小腺樣體體積，且鼻腔給藥方式可確保上氣道維持較高的藥物濃度，并作用于腺樣體外表黏膜，抑制炎性因子生成及釋放[18]。徐艷霞等[19]研究顯示，對腺樣體肥大性鼾癥患兒采取鼻用糖皮質(zhì)激素治療后總有效率可達69.77%，且臨床癥狀評分較治療前顯著改善。本研究中，輕度組采取保守治療后總有效率可達83.87%，較上述研究總有效率高，主要是因為本研究根據(jù)病情嚴重程度對患兒進行了分組，該結(jié)果評估對象均為輕度患兒；對中重度患兒采取保守治療后發(fā)現(xiàn)其總有效率較低，可能是因患兒病情較重，加之部分患兒家屬對激素治療存在較大顧慮，因此未能定時定量指導(dǎo)患兒用藥，以致整體療效不佳。

外科手術(shù)也是腺樣體肥大性鼾癥的重要治療措施，既往多采取刮匙實施腺樣體刮除，對設(shè)備要求低，但多于盲視下操作，易誤傷咽鼓管圓枕，造成局部粘連，增加分泌性中耳炎、鼻咽部反流等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[20]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，腺樣體低溫等離子消融術(shù)得到廣泛應(yīng)用，該術(shù)式經(jīng)內(nèi)鏡輔助操作，可清晰查看鼻部解剖結(jié)構(gòu)、鼻腔堵塞程度、具體病變位置等，可精準、徹底地清除病變組織，且消融治療可減少術(shù)中失血，避免常規(guī)手術(shù)所致創(chuàng)傷[21]。

但針對腺樣體肥大性鼾癥患兒，應(yīng)采取何種措施進行治療才可保證治療效果最佳化、合理化仍是研究熱點。OSA-18量表為臨床評估腺樣體肥大性鼾癥患兒睡眠質(zhì)量的重要工具，該量表可將患兒生活質(zhì)量予以量化，不僅有利于臨床醫(yī)師準確評價其生活質(zhì)量，而且有助于家屬理解及掌握。錢南南[22]的研究證實，藥物治療及手術(shù)治療均可在一定程度上緩解腺樣體肥大患兒的臨床癥狀，針對病情較輕者可優(yōu)先考慮保守治療，若無效或癥狀加劇則改為手術(shù)治療。本研究依據(jù)OSA-18評分將患兒分為輕、中、重度組，結(jié)果顯示，輕度組中保守治療及手術(shù)治療在有效率、AHI、OAI及EES評分改善情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而中度組、重度組患兒經(jīng)手術(shù)治療后治療有效率、AHI及OAI均優(yōu)于保守治療者，提示針對不同OSA-18評分的腺樣體肥大性鼾癥患兒，應(yīng)結(jié)合具體病情給予保守治療或手術(shù)治療。

綜上所述，保守治療及手術(shù)治療在輕度腺樣體肥大性鼾癥患兒中均可取得良好效果，而手術(shù)治療在中、重度患兒中治療效果優(yōu)于保守治療，臨床可根據(jù)患兒病情選取對應(yīng)治療方式，保證治療方案的科學(xué)性及合理性。