嗓音訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)的臨床療效觀察

王燕 屈季寧 周濤 雷薇薇

聲帶小結(jié)是臨床上常見的聲帶良性增生性病變，常見病因?yàn)樯ひ魹E用和誤用。目前常用的治療方法有藥物治療、聲休、嗓音訓(xùn)練及手術(shù)治療。喉顯微外科手術(shù)可以在徹底切除病變的基礎(chǔ)上最大限度地保留聲帶的正常解剖結(jié)構(gòu)，但由于部分患者不注意改變用聲習(xí)慣，術(shù)后仍繼續(xù)沿用原來錯(cuò)誤的發(fā)聲方式，很容易再次發(fā)生聲帶小結(jié)并出現(xiàn)發(fā)聲障礙。嗓音訓(xùn)練可以通過改變患者發(fā)聲習(xí)慣和方式，從根本上消除聲帶小結(jié)患者嗓音障礙的誘因(Verdolini-Marston,1995)。故本研究擬通過對(duì)聲帶小結(jié)患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，分析其療效，探討嗓音訓(xùn)練對(duì)聲帶小結(jié)的治療效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇23例聲帶小結(jié)患者作為研究對(duì)象，其中，男5例，女18例；年齡25～58歲，平均32.5±2.50歲，病程0.5～2年，平均8.6±0.8個(gè)月。患者職業(yè)均為銷售人員或教師；主要病因?yàn)橛寐曔^度，平均每日用聲時(shí)間為6小時(shí)以上，均曾經(jīng)過藥物和聲休治療而效果不佳。排除聲帶囊腫、息肉、任克水腫等其他聲帶良性病變；急性聲帶炎，聲帶白斑及聲帶麻痹，喉腫瘤，手術(shù)或外傷史者；心因性發(fā)聲困難或痙攣性發(fā)聲障礙；存在其他系統(tǒng)疾病者。

1.2嗓音訓(xùn)練方法 嗓音訓(xùn)練以集中小組訓(xùn)練的方式進(jìn)行，每組3～5名患者，每周1次，每次1小時(shí)，共訓(xùn)練10周；其中前4周為專項(xiàng)訓(xùn)練，第一周為嗓音衛(wèi)生教育；第二周為放松訓(xùn)練；第三周為呼吸訓(xùn)練；第四周為共鳴腔訓(xùn)練。除了集中訓(xùn)練以外，患者需進(jìn)行自我日常練習(xí)，內(nèi)容與小組訓(xùn)練一致，每個(gè)步驟練習(xí)一周，每日練習(xí)特定動(dòng)作10分鐘，并將課程中所學(xué)的內(nèi)容應(yīng)用到日常言語中。后6周為日常談話訓(xùn)練，依次復(fù)習(xí)前4周所學(xué)專項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容，并不斷糾正患者發(fā)聲時(shí)的不足之處。在嗓音訓(xùn)練期間，患者不服用任何藥物，且不再進(jìn)行強(qiáng)制聲休。

1.2.1嗓音衛(wèi)生教育 以理論授課形式進(jìn)行，介紹發(fā)聲器官的解剖、發(fā)聲生理及用嗓衛(wèi)生知識(shí)。

1.2.2放松訓(xùn)練 通過放松練習(xí)和頸部按摩達(dá)到自覺控制和松馳肌肉的目的，避免發(fā)聲時(shí)全身肌肉和精神緊張。松喉頭練習(xí)：喉部按摩主要以放松喉外肌為主，目的在于協(xié)助患者開放環(huán)甲間隙，緩解喉部緊張感，加強(qiáng)聲帶張力，避免出現(xiàn)發(fā)聲時(shí)擠喉現(xiàn)象。放松練習(xí)包括打呵欠、頭部旋轉(zhuǎn)配合發(fā)/a/音，配合音樂及想象舒適的環(huán)境等。

1.2.3呼吸訓(xùn)練 嗓音是在呼氣的過程中發(fā)出和形成的，因此對(duì)呼氣的控制是整個(gè)呼吸訓(xùn)練的重點(diǎn)；呼氣時(shí)要平穩(wěn)、持久，并有節(jié)奏，要控制住腹肌收縮的力量。具體方法：①練習(xí)腹式呼吸,在吸氣過程中腹壁膨起、橫膈下降，呼氣過程中腹壁下陷、橫膈上升；練習(xí)腹式呼吸減少硬起聲：腹式呼吸，在感覺到呼氣氣流的過程中發(fā)“哈”音，注意呼吸與發(fā)音在時(shí)間上的協(xié)調(diào)。②練習(xí)協(xié)調(diào)呼吸與言語,交談中練習(xí)腹式呼吸，訓(xùn)練在話語間停頓時(shí)利用腹式呼吸吸氣，然后控制呼氣的節(jié)奏；③打哈欠嘆氣練習(xí)和水泡音練習(xí)；打哈欠嘆氣練習(xí)能使患者保持聲帶閉合、環(huán)甲間隙開放、發(fā)聲通道松弛的良好發(fā)音行為；水泡音練習(xí)：囑練習(xí)者放松口腔、喉部肌肉和下頜，輕輕上抬上唇及上顎，做深呼吸，然后緩慢平穩(wěn)地從喉部深處發(fā)出連續(xù)不斷的、猶如“水泡”的元音/a/。

1.2.4共鳴腔訓(xùn)練 共鳴可增強(qiáng)發(fā)音的音量及穿透力。訓(xùn)練目的是找到正確的發(fā)聲共鳴部位和音調(diào)，同時(shí)可以降低患者開始發(fā)音的音調(diào)。首先體會(huì)鼻腔共鳴的感覺，練習(xí)發(fā)鼻音，感受發(fā)音時(shí)面部的震動(dòng)感，將鼻腔共鳴的感覺應(yīng)用于元音中，練習(xí)發(fā)元音，以上動(dòng)作熟練后逐漸練習(xí)在明顯的鼻腔共鳴中說單字、雙字詞、四字詞及句子。練習(xí)在發(fā)音時(shí)喉部肌肉放松，咽腔充分打開，喉位置下降；首先做嘆息動(dòng)作，吸氣時(shí)將氣道張得最大，繼而呼氣嘆息，此時(shí)發(fā)出的聲音有較好的中、低頻共鳴；將食指放于甲狀軟骨處，找到喉的位置，感受吞咽動(dòng)作時(shí)喉位置上升，咽腔打開時(shí)喉位置下降；最后在交談中做到咽壁放松、咽腔打開。

1.3療效評(píng)估方法 所有患者均在嗓音治療前和治療結(jié)束后1周進(jìn)行動(dòng)態(tài)喉鏡檢查、嗓音障礙指數(shù)(VHI)量表評(píng)估、嗓音聲學(xué)分析，以評(píng)價(jià)療效。

1.3.1動(dòng)態(tài)喉鏡檢查 由2位資深醫(yī)師分別對(duì)每例患者治療前后進(jìn)行動(dòng)態(tài)喉鏡檢查，觀察患者的聲帶形態(tài)及聲門閉合情況、聲帶運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性、聲帶粘膜波及聲帶振動(dòng)的規(guī)律性，并評(píng)分(Hirano,1993)，聲門閉合情況分為1～5分，1分為完全閉合，5分為完全不能閉合；聲帶粘膜波分為1～5分，1分為正常，5分為粘膜波消失；對(duì)稱性分為1～4分，1分為正常，4分為振動(dòng)總不對(duì)稱；振動(dòng)周期規(guī)律性分為1～4分，1分為正常，4分為總是不規(guī)律。取兩位檢查者各項(xiàng)評(píng)分的平均值作為患者最終得分，并進(jìn)行一致性分析。

1.3.2VHI量表評(píng)估 VHI量表分為功能、生理、情感三個(gè)維度，每個(gè)維度10個(gè)問題，每題得分為0～4分，通過患者回答問題計(jì)算得分來評(píng)估嗓音障礙的嚴(yán)重程度，得分越高嗓音障礙越嚴(yán)重。

1.3.3嗓音聲學(xué)分析 應(yīng)用多維嗓音分析軟件(MDVP 5105，Kay Elemetric公司，美國)采集患者聲樣進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析?；颊咭宰约鹤盍?xí)慣的音調(diào)及響度發(fā)長元音/a/3次，每次持續(xù)約3～5秒，分別讀取并分析中部平穩(wěn)聲樣的基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)和標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)；囑受試者以自己最習(xí)慣的音調(diào)與響度發(fā)長元音/a/，要求達(dá)到盡量長的時(shí)間，共測(cè)量3次，取3次中最長值記為最長發(fā)聲時(shí)間(MPT)。

2 結(jié)果

2.1嗓音訓(xùn)練前后患者動(dòng)態(tài)喉鏡檢查結(jié)果 訓(xùn)練結(jié)束后1周動(dòng)態(tài)喉鏡檢查顯示，23例患者中，8例聲帶小結(jié)消失，12例聲帶小結(jié)較訓(xùn)練前明顯縮小，3例患者變化不明顯。所有患者動(dòng)態(tài)喉鏡下見聲帶水腫、聲門閉合、聲帶運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性、聲帶粘膜波及聲帶振動(dòng)的規(guī)律性均較訓(xùn)練前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表1)。

表1 嗓音訓(xùn)練前、后動(dòng)態(tài)喉鏡各觀察指標(biāo)評(píng)分(分，(n=23例)

2.2嗓音訓(xùn)練前后患者的嗓音聲學(xué)分析及VHI量表評(píng)估結(jié)果 23例患者經(jīng)過嗓音訓(xùn)練后，自覺嗓音質(zhì)量較訓(xùn)練前明顯改善，發(fā)聲無力及發(fā)聲易疲勞癥狀減輕或消失,VHI評(píng)分較訓(xùn)練前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；嗓音聲學(xué)分析顯示，嗓音訓(xùn)練后患者jitter、shimmer、NNE值降低、MPT延長，與嗓音訓(xùn)練前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表2)。

表2 嗓音訓(xùn)練前后嗓音聲學(xué)分析及VHI量表評(píng)估結(jié)果

3 討論

聲帶小結(jié)是不良發(fā)聲行為導(dǎo)致的可逆性病變，主要是由于聲帶及頸部肌肉過度緊張、錯(cuò)誤的呼吸方式和發(fā)聲方式，導(dǎo)致聲帶長期處于一種高度緊張的狀態(tài)；聲帶小結(jié)導(dǎo)致聲門關(guān)閉不全，發(fā)聲時(shí)氣流通過聲門時(shí)形成湍流，嗓音減弱伴氣息聲形成?；颊邽榱税l(fā)出良好的聲音，增加聲門下壓，導(dǎo)致聲帶接觸時(shí)壓力異常增加，造成聲帶機(jī)械性損傷，從而形成惡性循環(huán)，加重聲帶損傷。此類患者由于不良的發(fā)聲習(xí)慣影響了聲帶振動(dòng)的頻率及幅度，可導(dǎo)致各項(xiàng)聲學(xué)指標(biāo)異常[1]。對(duì)于聲帶小結(jié)的治療，有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)聲休[2]，認(rèn)為聲休能使小結(jié)消失，但是禁聲時(shí)間長了會(huì)影響工作，恢復(fù)正常生活后，部分患者會(huì)復(fù)發(fā)，特別是職業(yè)用嗓者；有的學(xué)者主張手術(shù)治療[3]，喉顯微外科手術(shù)療效顯著，但仍有部分患者術(shù)后不能獲得滿意的療效，究其原因，主要是因?yàn)榛颊唛L期錯(cuò)誤的發(fā)聲習(xí)慣引起的喉肌運(yùn)動(dòng)失調(diào)并沒有改變。

聲帶小結(jié)患者的聲帶及頸部肌肉長期處于一種緊張的狀態(tài)，動(dòng)態(tài)喉鏡下聲帶粘膜波、振動(dòng)幅度會(huì)有所減弱。本組對(duì)象嗓音訓(xùn)練前動(dòng)態(tài)喉鏡下聲帶粘膜波及振動(dòng)評(píng)分明顯高于訓(xùn)練后，說明聲帶振動(dòng)波的振動(dòng)幅度明顯恢復(fù)。嗓音訓(xùn)練的目的是為了建立與發(fā)聲有關(guān)的所有器官之間的生理平衡，糾正聲帶病變引起的錯(cuò)誤條件反射而導(dǎo)致的發(fā)聲障礙。局部放松能改善聲帶及頸部肌肉緊張的狀態(tài)，增加喉肌的力量，增強(qiáng)聲帶振動(dòng)時(shí)粘膜波振動(dòng)的幅度[4]。喉部按摩能緩解喉部肌肉的緊張，使聲帶振動(dòng)的方式和規(guī)律得到重新調(diào)節(jié)；正確的呼吸練習(xí)可放松頸部及聲帶肌肉，還可以使聲帶邊緣的活動(dòng)度及彈性增加、聲帶力量加強(qiáng)，重塑喉內(nèi)肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)有利于聲門關(guān)閉，減少發(fā)聲時(shí)氣流不足，發(fā)出的聲音聽起來有力，最后達(dá)到改善患者嗓音質(zhì)量的目的[5]。在嗓音訓(xùn)練中，幫助患者建立正確的腹式呼吸是十分必要的，腹肌訓(xùn)練的目的也是鍛煉呼吸中腹肌的運(yùn)動(dòng)，以幫助患者恢復(fù)腹式呼吸。共鳴腔訓(xùn)練可以通過改變氣道結(jié)構(gòu)如開大口發(fā)音、調(diào)節(jié)咽腔空間等，增大音量和發(fā)聲的共鳴，改善患者咽腔的共鳴能力，平衡肺部與發(fā)音器官之間的功能[6]。國外的臨床循證醫(yī)學(xué)研究證明嗓音訓(xùn)練能有效地改善聲帶小結(jié)患者的嗓音質(zhì)量(Stemple,1994)。閆燕等[7]報(bào)告19例聲帶小結(jié)患者經(jīng)過8周嗓音訓(xùn)練后9例聲帶小結(jié)消失，7例變小，3例無變化。李艷等[8]對(duì)21例聲帶小結(jié)患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練后，動(dòng)態(tài)喉鏡下所有患者的聲帶振動(dòng)明顯改善，3例聲帶小結(jié)完全消失，13例聲帶小結(jié)縮小，5例聲帶小結(jié)沒有變化。Holmberg等[9]分析了11例女性聲帶小結(jié)患者嗓音訓(xùn)練前后的情況，所有患者的聲帶小結(jié)并沒有完全消失，但均比訓(xùn)練前明顯縮小，患者嗓音功能明顯改善。本研究中23例患者嗓音訓(xùn)練結(jié)束1周后動(dòng)態(tài)喉鏡檢查顯示，8例患者聲帶小結(jié)消失，12例較訓(xùn)練前明顯縮小，3例變化不明顯。以上均說明嗓音訓(xùn)練能有效治療聲帶小結(jié)。

本研究通過嗓音訓(xùn)練改善患者聲帶張力、聲帶運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，糾正患者不良發(fā)聲習(xí)慣，使患者聲帶肌張力增加，訓(xùn)練后患者聲帶運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性、聲帶粘膜波的振動(dòng)幅度及規(guī)律性均較訓(xùn)練前有不同程度的改善，jitter、shimmer值均明顯降低，說明嗓音訓(xùn)練可以改善聲帶小結(jié)患者發(fā)聲時(shí)聲帶粘膜波及振動(dòng)的對(duì)稱性及規(guī)律性，從而改善其發(fā)聲功能。此外，嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)中標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)和諧噪比(H/N)常用來度量嗓音噪聲程度，一般認(rèn)為，在檢測(cè)嗓音疾病時(shí)，NNE比諧噪比更靈敏[10]，NNE可以反映聲帶振動(dòng)時(shí)聲門關(guān)閉不全的程度，NNE的數(shù)值越小，表示聲門的閉合程度越好。從文中結(jié)果看，經(jīng)過嗓音訓(xùn)練后，患者的NNE值減小，說明患者聲帶張力增加,聲門閉合不全的程度較訓(xùn)練前明顯改善。MPT是與肺活量和聲門閉合程度相關(guān)的聲學(xué)指標(biāo)，聲帶小結(jié)患者的聲門閉合不良，使其MPT明顯縮短。從文中結(jié)果看，本組對(duì)象經(jīng)過嗓音訓(xùn)練后，MPT值明顯延長,說明其聲門閉合程度得到改善。

總之，在嗓音訓(xùn)練的過程中，教育患者平時(shí)要注意養(yǎng)成良好的發(fā)聲習(xí)慣，將嗓音保健知識(shí)貫穿于整個(gè)治療過程中；通過肌肉放松與呼吸訓(xùn)練放松頸部及聲帶肌肉，通過共鳴練習(xí)找到正確的音調(diào)和共鳴腔，從而找到正確的發(fā)音方式；文中結(jié)果表明嗓音訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)是有效和安全的。值得注意的是，嗓音訓(xùn)練需要時(shí)間較長，患者和治療師都要有極大的耐心，患者良好的依從性是治療成功的重要基礎(chǔ)。嗓音訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)可以控制誘因、消除病因，且費(fèi)用低、副作用小、安全有效，值得臨床推廣。