商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新與規(guī)范發(fā)展研究

劉豐官 北京工商大學(xué)

引言：目前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目能維持在收支平衡的狀態(tài)，但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不同及人口老齡化等原因，部分省份地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)入不敷出的尷尬情況。在這種情況下，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)模式的介入，能夠緩解社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)的壓力，為群眾提供更有針對(duì)性的保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，提高人們的基礎(chǔ)生活水平。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)模式介紹

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體健康情況為保險(xiǎn)指標(biāo)，在被保險(xiǎn)人發(fā)生意外事故所需要治療花費(fèi)的直接費(fèi)用，或是間接損失得到的相應(yīng)補(bǔ)償保險(xiǎn)，主要包括疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)、長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)等。其中，疾病保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人發(fā)生重大疾病后進(jìn)行相應(yīng)金額的賠付保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人以疾病、事故、意外等原因無法獲得經(jīng)濟(jì)收入或收入減少時(shí)，為其進(jìn)行賠付的保險(xiǎn)；長(zhǎng)期護(hù)衛(wèi)保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人因意外、疾病等原因失去個(gè)人自理能力時(shí)，需要聘請(qǐng)護(hù)工進(jìn)行長(zhǎng)期看護(hù)而賠付的保險(xiǎn)。根據(jù)投保人的數(shù)量，商業(yè)健康保險(xiǎn)可分為個(gè)人健康保險(xiǎn)及團(tuán)體健康保險(xiǎn)；根據(jù)投保人給付方式，商業(yè)健康保險(xiǎn)可分為定額給付津貼型保險(xiǎn)、補(bǔ)償費(fèi)用型保險(xiǎn)，以及保險(xiǎn)人直接參與的服務(wù)需求[1]。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極作用

就個(gè)人及家庭角度來說，一個(gè)人患上疾病是在所難免的，尤其作為家庭中的主要經(jīng)濟(jì)來源，其日常工作量大，極易患上各種職業(yè)病。在其病患發(fā)作期間，家庭失去主要經(jīng)濟(jì)來源，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。而商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠?yàn)榧彝ト粘Ｉ钐峁┍Ｕ?，即使在主要?jiǎng)趧?dòng)力喪失勞動(dòng)能力的時(shí)候，也可以降低家庭生活負(fù)擔(dān)。

就保險(xiǎn)公司角度而言，商業(yè)健康保險(xiǎn)在加強(qiáng)人力資源管理工作中的影響效果，能夠幫助保險(xiǎn)公司規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)危害，幫助保險(xiǎn)公司樹立良好的社會(huì)形象。從保險(xiǎn)公司角度出發(fā)，積極完善員工商業(yè)健康保險(xiǎn)工作，切實(shí)提高員工薪金福利待遇，不僅是自身義務(wù)所在，更能夠體現(xiàn)履行社會(huì)責(zé)任的公司文化，降低勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)帶來的經(jīng)營(yíng)隱患。針對(duì)保險(xiǎn)公司發(fā)展過程中面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展形勢(shì)，借助商業(yè)健康保險(xiǎn)提高生產(chǎn)力水平，保護(hù)員工基本利益。例如，在員工上班過程中若發(fā)生意外事故，造成員工喪失勞動(dòng)能力時(shí)，由保險(xiǎn)公司進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)支出，避免出現(xiàn)企業(yè)與員工之間的法律糾紛，優(yōu)化工作環(huán)境的同時(shí)降低企業(yè)運(yùn)營(yíng)成本。若企業(yè)沒有為員工繳納商業(yè)，在事故發(fā)生時(shí)會(huì)激發(fā)矛盾，導(dǎo)致員工向當(dāng)?shù)厝肆Y源管理部門投訴，使得相關(guān)部門問責(zé)，并承擔(dān)高額違約金，阻礙企業(yè)自身發(fā)展。

就國(guó)家角度而言，同國(guó)外健康保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)分開單獨(dú)經(jīng)營(yíng)的模式不同，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)大多與養(yǎng)老保險(xiǎn)混合經(jīng)營(yíng)，這會(huì)在一定程度上緩解國(guó)家的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)已有四家規(guī)模以上的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，即中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司，平安健康，瑞福德和昆侖健康保險(xiǎn)公司。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別

社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)是國(guó)家為保證公民的基本生活質(zhì)量，要求向當(dāng)?shù)厝肆Y源與社會(huì)保障部門進(jìn)行登記并繳納的保險(xiǎn)基金，作為一種強(qiáng)制性的福利制度，能為公民提供一定的工作生活保障。其核心在于強(qiáng)制投保，且投保費(fèi)用由個(gè)人、企業(yè)、國(guó)家三方共同承擔(dān)，目的在于保證社會(huì)基礎(chǔ)穩(wěn)定。而商業(yè)健康保險(xiǎn)是由投保人自愿投保，并單獨(dú)向保險(xiǎn)公司投交保費(fèi)的形式，但被保險(xiǎn)人因意外、死亡、疾病等原因符合合同要求時(shí)，保險(xiǎn)公司擁有進(jìn)行賠付的責(zé)任。二者相比而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面更廣，對(duì)于投保人基本沒有限制，且保費(fèi)較低。而商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付水平較高，保險(xiǎn)種類多樣化，能夠滿足社會(huì)不同階級(jí)人群的個(gè)性化要求，為客戶提供了更多的選擇。

以女性被保險(xiǎn)人生育期間的保險(xiǎn)情況為例，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要求女性員工在懷孕期間享有生育津貼的權(quán)利，由企業(yè)向當(dāng)?shù)厝肆Y源與社會(huì)保障部門進(jìn)行備案申請(qǐng)，員工在產(chǎn)假期間的工資由社會(huì)保險(xiǎn)進(jìn)行支付，減輕企業(yè)人力資源管理環(huán)節(jié)的成本壓力，為女性員工懷孕期間的生活水平提供保障。而商業(yè)健康保險(xiǎn)則重視女性懷孕期間的生活質(zhì)量，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠?yàn)榕蕴峁┳o(hù)工費(fèi)用賠付，以及日常生活中對(duì)食物營(yíng)養(yǎng)的支出管理?？偠灾?，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的側(cè)重點(diǎn)在保障，賠付主體為政府；商業(yè)健康保險(xiǎn)的側(cè)重點(diǎn)在賠償，賠付主體為保險(xiǎn)公司，二者相輔相成。

四、商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新與規(guī)范發(fā)展方案研究

（一）政府介入提高參保意識(shí)

實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新，其核心內(nèi)容便是提高民眾參保意識(shí)，做好宣傳工作，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)工作發(fā)展。同社會(huì)保險(xiǎn)保障制度不同，商業(yè)健康保險(xiǎn)沒有國(guó)家政府作為公信支撐，部分民眾擔(dān)心保險(xiǎn)賠付情況。因此，要提高社會(huì)民眾對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)制度的認(rèn)知程度，避免產(chǎn)生錯(cuò)誤的商業(yè)健康保險(xiǎn)認(rèn)知，降低投保人的抵觸情緒。部分民眾安全意識(shí)淡薄，認(rèn)為繳納保險(xiǎn)這件事情可以往后拖幾年，不用急于一時(shí)，這種想法對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展也有一定的消極影響。

應(yīng)堅(jiān)持政府對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的積極引導(dǎo)作用，在尊重保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，通過制度創(chuàng)新改革，營(yíng)造新的保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境，使社會(huì)各界人員都能了解商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要性及相關(guān)政策細(xì)節(jié)，降低參保人員的顧慮程度，為實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新與健康發(fā)展提供人民基礎(chǔ)。政府通過深化供給側(cè)改革，發(fā)揮自身進(jìn)行資源配置的積極作用，在合理管控的范圍內(nèi)，逐步放開保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)權(quán)，完善保險(xiǎn)產(chǎn)品注冊(cè)機(jī)制，建立公平、高效的保險(xiǎn)市場(chǎng)機(jī)制，由市場(chǎng)自行管理市場(chǎng)。重視保險(xiǎn)行業(yè)專業(yè)人才培養(yǎng)，構(gòu)建完善的醫(yī)療護(hù)理行業(yè)、保險(xiǎn)行業(yè)人才培養(yǎng)體系，形成“醫(yī)療+管理+保險(xiǎn)”的賠付模式，提高群眾參保意識(shí)[2]。

（二）改革方法解決保險(xiǎn)糾紛

傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)佩服模式中，當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生意外事故后，由被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司進(jìn)行申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司派遣專業(yè)人員進(jìn)行情況調(diào)查，并商榷保險(xiǎn)賠付事宜。在這個(gè)過程中，難免發(fā)生保險(xiǎn)糾紛，出現(xiàn)投保人對(duì)保險(xiǎn)合同的不了解，或是對(duì)保險(xiǎn)金的不滿意等情況，降低商業(yè)健康保險(xiǎn)的公信力。因此，可以改革商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付方式，由第三方機(jī)構(gòu)介入進(jìn)行保險(xiǎn)情況分析，為糾紛雙方提出理性建議。被保險(xiǎn)人發(fā)生意外事故后，需要向第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行書面報(bào)案，針對(duì)部分緊急情況時(shí)可選擇先報(bào)案，后補(bǔ)充書面材料的形式。第三方機(jī)構(gòu)接到保險(xiǎn)報(bào)案信息后，及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，通過被保險(xiǎn)人情況、現(xiàn)場(chǎng)情況勘查，在了解被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)后，進(jìn)行糾紛處理。過程中第三方機(jī)構(gòu)工作人員要主動(dòng)提供身份證明，并出具糾紛告知書，盡量選擇私下調(diào)節(jié)的方式進(jìn)行保險(xiǎn)賠付。若某一方不同意解決方案，則通過司法機(jī)構(gòu)進(jìn)行糾紛解決。但無論是哪種解決方案，第三方機(jī)構(gòu)都要采取協(xié)商的方式，將調(diào)解協(xié)議書、和解協(xié)議書等作為保險(xiǎn)賠付依據(jù)，在合同規(guī)定賠償時(shí)間內(nèi)，督促保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人支付賠償費(fèi)用。

（三）提高工作人員業(yè)務(wù)能力

商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新與規(guī)范發(fā)展，離不開行業(yè)工作人員，要保障從業(yè)人員的個(gè)人素質(zhì)及業(yè)務(wù)能力水平。加強(qiáng)工作人員的保險(xiǎn)賠付處理效率，提高服務(wù)意識(shí)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)制度改革工作的有序進(jìn)行。設(shè)立保險(xiǎn)條例培訓(xùn)班，定期進(jìn)行工作人員培訓(xùn)工作，有效提高個(gè)人保險(xiǎn)辦理業(yè)務(wù)能力，保障保險(xiǎn)賠付處理服務(wù)工作質(zhì)量，增強(qiáng)指導(dǎo)效果。加快商業(yè)健康保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程做好改革反饋工作，建立群眾意見通道，組織管理人員對(duì)相關(guān)反饋信息進(jìn)行討論總結(jié)，及時(shí)改正商業(yè)健康保險(xiǎn)制度創(chuàng)新過程中出現(xiàn)的問題。以現(xiàn)代化信息技術(shù)為平臺(tái)，建立高效的保險(xiǎn)處理系統(tǒng)，引進(jìn)新型技術(shù)設(shè)施[3]。

就保險(xiǎn)行業(yè)整體而言，應(yīng)增強(qiáng)行業(yè)合作及行業(yè)自律，在現(xiàn)有保險(xiǎn)行業(yè)體系框架下，探索商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，方便進(jìn)行行業(yè)數(shù)據(jù)收集發(fā)布，共同進(jìn)行從業(yè)人才業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)。加強(qiáng)與醫(yī)療、護(hù)理等有關(guān)行業(yè)的合作服務(wù)，共同創(chuàng)建基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，培養(yǎng)具有醫(yī)療護(hù)理、保險(xiǎn)服務(wù)等多種能力的復(fù)合型人才。完善保險(xiǎn)公司內(nèi)部激勵(lì)體系，在對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)深度調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合公司自身優(yōu)勢(shì)開發(fā)新的保險(xiǎn)服務(wù)產(chǎn)品，以及對(duì)新型保險(xiǎn)服務(wù)的工作人員培訓(xùn)工作?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展背景下，通過將保險(xiǎn)責(zé)任的碎片化拆解，設(shè)計(jì)出“條款簡(jiǎn)單”的保險(xiǎn)產(chǎn)品，方便群眾進(jìn)行理解。并通過互聯(lián)網(wǎng)渠道進(jìn)行針對(duì)性營(yíng)銷，在保證保險(xiǎn)辦理信息正確的情況下，利用科學(xué)網(wǎng)絡(luò)機(jī)械系統(tǒng)的便利性，提高保險(xiǎn)辦理效率，為被保險(xiǎn)人帶來更為便捷優(yōu)質(zhì)的線上保險(xiǎn)服務(wù)。

（四）推動(dòng)保險(xiǎn)賠付站點(diǎn)普及

若想有效發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極作用，應(yīng)推動(dòng)保險(xiǎn)賠付網(wǎng)點(diǎn)普及，在區(qū)域范圍內(nèi)增加商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠服務(wù)站，負(fù)責(zé)不同地區(qū)的保險(xiǎn)處理案件。在城市中心區(qū)域成立保險(xiǎn)總公司，并在各下屬區(qū)、縣成立保險(xiǎn)服務(wù)站點(diǎn)，保證健康保險(xiǎn)工作服務(wù)覆蓋整座城市。每個(gè)保險(xiǎn)賠付站點(diǎn)都要配備相應(yīng)的專職工作人員，具體包括醫(yī)學(xué)從業(yè)人員、保險(xiǎn)理賠人員、法律顧問專員等，要求適應(yīng)不同環(huán)境下的保險(xiǎn)案件處理需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)模式在保險(xiǎn)行業(yè)中的介入不是一個(gè)時(shí)間現(xiàn)象，而是一個(gè)長(zhǎng)久的、可持續(xù)發(fā)展的保險(xiǎn)項(xiàng)目，要保證商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠結(jié)合進(jìn)行，提高賠付工作解決效率。從政府管理部門角度考慮，要分區(qū)域進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)管理，通過有效普及商業(yè)健康保險(xiǎn)制度，提高區(qū)域內(nèi)民眾生活水平。

結(jié)論：國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中指出，2030年我國(guó)將建成多維度醫(yī)療保障體系，將醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助作為核心內(nèi)容，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司推出多種豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。由此可見，進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新與規(guī)范發(fā)展研究，有利于保障我國(guó)消費(fèi)者合法權(quán)益，更能推進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)范發(fā)展。