健康中國背景下全民醫(yī)保制度的實(shí)施策略探析

李建峰

摘要：全民醫(yī)保制度的實(shí)施很大程度上能夠維系人民群眾健康、助力“健康中國”夙愿的達(dá)成。但就現(xiàn)階段中國醫(yī)保的實(shí)施現(xiàn)狀來看，其與“全民醫(yī)?！敝g還有著較大的鴻溝，存在一定程度的問題，需要引起相關(guān)部門及人員的重視。文章中，筆者以“健康中國背景下全民醫(yī)保制度的實(shí)施”為主要研究對(duì)象，從五個(gè)角度就具體的實(shí)施策略展開論述，以期相關(guān)研究?jī)?nèi)容能夠?yàn)閺V大工作人員及相關(guān)部門，提供一定的借鑒和啟示。

關(guān)鍵詞：健康中國;全民醫(yī)保;醫(yī)療措施

2017年10月18日，習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中提及“健康中國”戰(zhàn)略，指出人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。而作為健康中國戰(zhàn)略的重要關(guān)聯(lián)要素，醫(yī)保更是減輕民眾疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、滿足居民基本衛(wèi)生服務(wù)訴求、引導(dǎo)患者合理分流的重要手段。多年來無論是普通民眾還是政府階層，都在積極探究全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略，盡可能地在實(shí)踐全民醫(yī)保、醫(yī)保全面覆蓋、不斷降低患者自負(fù)比例方面進(jìn)行突破，只是在如此宏偉的愿景面前，要想落實(shí)以健康中國為導(dǎo)向的全民醫(yī)保制度，必然還有相當(dāng)漫長(zhǎng)的道路要走。

一、全面控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)

國家醫(yī)保局公布的《2019全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，2019年我國職工醫(yī)保的參保人員醫(yī)療費(fèi)用同比增長(zhǎng)15.3%，人均醫(yī)療費(fèi)用同比增長(zhǎng)12.4%，部分專家甚至認(rèn)為近年來我國醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)速度超過了GDP的增速，隨著時(shí)間的推移很有可能導(dǎo)致一些衍生問題出現(xiàn)，成為健康中國實(shí)現(xiàn)道路上一塊不容忽視的“絆腳石”。因此，推進(jìn)全面醫(yī)保、實(shí)現(xiàn)健康中國，要合理控制費(fèi)用、遏制任何不合理增長(zhǎng)出現(xiàn)的可能性。

首先，醫(yī)保系統(tǒng)有必要結(jié)合對(duì)醫(yī)療服務(wù)有所訴求的民眾，就具體的補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例、補(bǔ)償機(jī)制和補(bǔ)償方式做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和改變。例如針對(duì)不同地區(qū)的消費(fèi)水平和生產(chǎn)力水平調(diào)整賠償比例，根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療大數(shù)據(jù)針對(duì)性地就某類醫(yī)療服務(wù)推出特別補(bǔ)償辦法等，引導(dǎo)參保人員合理地使用醫(yī)療服務(wù)，提高對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源的利用率，在維系個(gè)人身體健康的同時(shí)，更推動(dòng)健康中國——這一宏偉目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

其次，醫(yī)保部門可以憑借自身所持有的、針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付的控制權(quán)，逐步生成和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的良性競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)。通過構(gòu)建積極平等、公開競(jìng)爭(zhēng)的談判機(jī)制，科學(xué)、合理的服務(wù)購買機(jī)制及有效的監(jiān)督管理手段，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后付逐漸走向預(yù)付，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)予以一定的獎(jiǎng)勵(lì)和表彰，參與對(duì)醫(yī)保藥品的采購等。

二、著眼對(duì)健康群的保護(hù)，關(guān)注參保人員所能獲得醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量

所謂醫(yī)保并不是僅僅將目光投遞在正在為疾病所影響的人群當(dāng)中，而是同樣關(guān)注那些此刻健康的人群，要對(duì)所有參保的人員一視同仁，注重不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（一）關(guān)注對(duì)全體健康人群的保護(hù)

醫(yī)保的主要價(jià)值在于預(yù)防，更能夠在疾病發(fā)生以后的治療緩解、后續(xù)的康復(fù)護(hù)理環(huán)節(jié)等發(fā)揮重要作用。全民醫(yī)保意味著將全體民眾納入到醫(yī)療保障的范疇當(dāng)中，既關(guān)心那些正在為疾病所困擾的人們，也關(guān)注那些此刻健康的人群，相關(guān)單位更需要考量如何通過控制疾病來降低經(jīng)濟(jì)損耗和風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)保的使用公平以及效率。具體來說，其可以酌情考慮如何以家庭為單位提供醫(yī)療服務(wù)（包括身體健康檢查、營養(yǎng)補(bǔ)給等），統(tǒng)籌性對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支出;也可以考慮建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)——這些措施都能夠確保當(dāng)下健康的人群通過醫(yī)保費(fèi)用支出獲得一定的健康服務(wù)，滿足基本的生活訴求，也保障大眾的身體健康。

（二）面向全體參保人員提供醫(yī)療服務(wù)

健康的體魄是當(dāng)下每個(gè)人所渴求的，而要維系健康不可能憑借臆想和猜測(cè)，而是需要不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。所以在醫(yī)保體系運(yùn)作過程中必須將民眾所渴望的提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量納入到其范疇當(dāng)中，為參保人員格外提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而且只需耗費(fèi)較少的醫(yī)療支出，便可以滿足自身所渴望的服務(wù)，為個(gè)人健康、為社會(huì)的穩(wěn)定與和諧，構(gòu)筑必要的條件和前提。

三、實(shí)施統(tǒng)籌管理，兼顧效率與公平

在推進(jìn)全民醫(yī)保的過程中，實(shí)施統(tǒng)籌管理是不容忽視的關(guān)鍵所在，需要建立統(tǒng)一且完善的醫(yī)保統(tǒng)籌規(guī)劃?rùn)C(jī)構(gòu)。要以更好地保護(hù)民眾的健康生活為目標(biāo)，以統(tǒng)籌規(guī)劃中國醫(yī)保體系的發(fā)展為方向外，還必須推進(jìn)各類醫(yī)療保障體系、機(jī)構(gòu)的深度融合，保障公平和效率的不斷實(shí)現(xiàn)。在現(xiàn)實(shí)生活中，很多民眾為疾病所困擾，而在疾病到來時(shí)化解其所面臨的財(cái)務(wù)和經(jīng)濟(jì)壓力，是醫(yī)保存在的重要價(jià)值。在逐步推進(jìn)全民醫(yī)保的過程中，醫(yī)保需要充分發(fā)揮所長(zhǎng)，盡可能地實(shí)現(xiàn)各個(gè)方面、各種意義上的公平。

（一）適當(dāng)擴(kuò)大參保范圍

對(duì)全民醫(yī)保的推進(jìn)，意味著要不斷統(tǒng)一人群的醫(yī)保收益水平，在對(duì)參保人員的選擇方面，要不斷放開，擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面積，將更多民眾納入到醫(yī)保體系和保障范疇當(dāng)中。《2019全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，截至2019年，我國參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的民眾數(shù)量高達(dá)135407萬人，長(zhǎng)期穩(wěn)定在95%以上，這意味著我國醫(yī)保在鼓勵(lì)全民參保的道路上已經(jīng)取得了顯著成績(jī)，后續(xù)將逐步對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)、信息不發(fā)達(dá)地區(qū)未參保人員進(jìn)行全面引入和發(fā)掘，助力“全民醫(yī)?！钡膶?shí)現(xiàn)。

（二）提高門診統(tǒng)籌水平，適當(dāng)縮小城鄉(xiāng)差距

城鄉(xiāng)之間要不斷縮小醫(yī)療報(bào)銷比例的差距，盡一切可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障水平的逐步統(tǒng)一。盡管目前我國的城市化進(jìn)程在顯著加快，但農(nóng)村人口依然占據(jù)我國總?cè)丝诘陌霐?shù)以上，所以推進(jìn)農(nóng)村人口參保，不斷驅(qū)動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌統(tǒng)一，在助推全民醫(yī)保實(shí)踐過程中，是不容忽視的環(huán)節(jié)。

（三）推進(jìn)支付方式的改革，讓醫(yī)療行為更加科學(xué)與合理

隨著線上支付、移動(dòng)支付在各行各業(yè)的應(yīng)用及帶給民眾的便利性，醫(yī)保支付也應(yīng)在這樣一種趨勢(shì)下做出必要的調(diào)整，其可以通過構(gòu)建多重付費(fèi)方式相協(xié)調(diào)的支付方式，真正意義上予以參保人員便利，也讓醫(yī)療行為變得更加合理、大眾的選擇更為科學(xué)。另一方面，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來說，其可以從項(xiàng)目、診療服務(wù)的內(nèi)容、人數(shù)等角度，就具體的收費(fèi)項(xiàng)目和方式進(jìn)行調(diào)整，讓收費(fèi)過程更加清晰。

（四）格外關(guān)注老年人及特殊群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)方面的需求

當(dāng)下中國人口的老齡化問題十分嚴(yán)重，而且隨著時(shí)間的推移，現(xiàn)在隨著“人口老齡化”時(shí)代的到來，不僅影響到中國人口的結(jié)構(gòu)、勞動(dòng)力分布等一系列頗為現(xiàn)實(shí)的問題，老年人本身的身體健康問題更會(huì)成為全社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。就宏觀角度而言，老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的訴求十分迫切，而這種迫切性會(huì)促使醫(yī)保的定向醫(yī)療服務(wù)在人群傾向方面有所調(diào)整。另一方面，孕婦、殘障人士、從事特殊工種的人群，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)也有著個(gè)性化的要求，醫(yī)療服務(wù)有必要向這樣幾部分群體做出必要的調(diào)整和傾斜。

（五）盡可能避免“因病致貧”情況的出現(xiàn)

避免“因病致貧”是很多人選擇投保的根本原因所在，因此在推進(jìn)全民醫(yī)保的過程中，有必要針對(duì)貧困家庭、孤寡老人、特殊家庭和低收入家庭，做出針對(duì)性的調(diào)整，既能讓全體民眾公平投保、公平收益，也關(guān)注脆弱群體的醫(yī)療服務(wù)需求，讓醫(yī)保更加具有針對(duì)性。而為了達(dá)成這一目標(biāo)，就意味著在保障公平的同時(shí)，要盡可能地設(shè)計(jì)更為科學(xué)合理的統(tǒng)籌補(bǔ)償和支付機(jī)制，生成更為全面的監(jiān)督管理制度，確保醫(yī)?；鹉軌蜃畲笙薅鹊乇弧凹せ睢保筛叩氖褂眯?，減輕普通民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在維系其健康的同時(shí)，避免任何家庭、任何個(gè)人，因?yàn)榧膊《仑殹?/p>

四、不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)功能

在推進(jìn)全民醫(yī)保的過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)可謂助推健康中國達(dá)成之旅上的關(guān)鍵一環(huán)，針對(duì)其實(shí)施現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為其可以從功能上予以完善，具體內(nèi)容和細(xì)則如下。

（一）監(jiān)督功能

在傳統(tǒng)的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制的基礎(chǔ)上，相關(guān)機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)起監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量和藥品采購、費(fèi)用核查等責(zé)任，切斷一切不良廠商的合作，充分發(fā)揮其監(jiān)督藥品流通、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)、監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的作用和價(jià)值。另一方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)有必要采取一定的措施來保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，確保參保人員的醫(yī)保支付直接和自己所能獲得的服務(wù)質(zhì)量、效率、公平緊密掛鉤，也促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)擁有更多的積極性，不斷提升自身的醫(yī)療服務(wù)水平、提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)，讓更多民眾放心參保、積極參保，參保有信心。

（二）資源配置和優(yōu)化功能

隨著醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域影響力的不斷提升，其有必要不斷完善應(yīng)對(duì)廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判服務(wù)價(jià)格及項(xiàng)目。作為購買醫(yī)療服務(wù)的主要渠道，醫(yī)保意味著可以輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過有選擇、有目的、有針對(duì)性地購買醫(yī)療服務(wù)，來達(dá)成醫(yī)療資源優(yōu)化配置的目的。比如其可以根據(jù)參保者的年齡、性別、工作崗位和類型，推出定向的醫(yī)療服務(wù)套餐;甚至可以借助醫(yī)保大數(shù)據(jù)來分析指定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的供給情況及參保人員的醫(yī)療服務(wù)訴求，然后進(jìn)行有針對(duì)性的調(diào)整和改善。

（三）促進(jìn)衛(wèi)生和健康產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展功能

一方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以作為醫(yī)療服務(wù)的談判者以及購買方，在引入更為優(yōu)質(zhì)、實(shí)惠的醫(yī)療資源方面發(fā)揮重要作用，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，此舉必然會(huì)為推動(dòng)我國優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展，生成助力。

另一方面，醫(yī)保也可以在中國特色醫(yī)療服務(wù)行業(yè)有所傾斜，比如扶持中醫(yī)藥事業(yè)等，也為廣大民眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)提供更多的可能性及載體。與此同時(shí)，一些規(guī)模較小、影響力較弱、長(zhǎng)期得不到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療設(shè)備和資源的小型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)療點(diǎn)，也可以享受醫(yī)保扶持，獲得進(jìn)一步的發(fā)展。

五、從財(cái)務(wù)角度穩(wěn)定推進(jìn)醫(yī)保財(cái)務(wù)資金管理，推動(dòng)全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)

鑒于醫(yī)保服務(wù)很大程度上是通過資金、財(cái)務(wù)角度來有所體現(xiàn)的，所以在推進(jìn)全民醫(yī)保的過程中，財(cái)務(wù)資金管理也發(fā)揮著極為重要的作用。

（一）加強(qiáng)醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門之間的溝通與合作

醫(yī)保部門需要根據(jù)月度審核的結(jié)果向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保資金支付時(shí)，必然需要主動(dòng)和財(cái)務(wù)部門展開溝通，仔細(xì)核對(duì)賬目數(shù)據(jù)，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和信息保持完全一致。針對(duì)核對(duì)過程中出現(xiàn)的偏差，醫(yī)保部門有必要建立完備的對(duì)賬明細(xì)，找出差異原因，在系統(tǒng)完善和信息對(duì)稱性方面尋找問題。另外，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保項(xiàng)目對(duì)接的記賬人員，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的教育和培訓(xùn)，減少錯(cuò)賬的發(fā)生。

（二）建立健全醫(yī)保資金預(yù)算管理及成本核算體系

醫(yī)保資金預(yù)算管理工作不僅需要對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行完整的預(yù)算，而且需要相關(guān)環(huán)節(jié)的每一位工作人員都要認(rèn)真履行自己的責(zé)任和義務(wù)。在實(shí)際工作過程中，機(jī)構(gòu)更需要積極貫徹國家的相關(guān)文件和精神，積極配合醫(yī)保付費(fèi)方式的各項(xiàng)改革，積極推進(jìn)病種成本的核算工作，促進(jìn)對(duì)衛(wèi)生資源的合理利用。各個(gè)部門在執(zhí)行和貫徹預(yù)算各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，如若發(fā)現(xiàn)特殊情況，需要對(duì)相關(guān)部門提出申請(qǐng)，確保體系的順利實(shí)施。

（三）建立合理的賬目往來明細(xì)，做到定期對(duì)賬

在建立明細(xì)往來賬時(shí)，應(yīng)收款項(xiàng)必須在醫(yī)保機(jī)構(gòu)設(shè)置二級(jí)科目，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)同時(shí)負(fù)責(zé)管理兩項(xiàng)或者兩項(xiàng)以上的醫(yī)保項(xiàng)目，還需要設(shè)置三級(jí)科目。在收到月度結(jié)算款項(xiàng)時(shí)，有必要根據(jù)相關(guān)憑證結(jié)算差額，而作為貸方則需要對(duì)差額進(jìn)行合理的分配。年終清算時(shí)，要對(duì)比全面各個(gè)月份的病種超支匯總額以及結(jié)余匯總額，如果超支總額達(dá)于結(jié)余總額，有必要按照結(jié)余總額進(jìn)行支付。

全民醫(yī)保制度的生成不在一朝一夕，也不能一蹴而就，其需要政府掌握全局，也需要相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)各界的共同配合。作為醫(yī)保系統(tǒng)的重要參與者，無論是醫(yī)護(hù)人員還是普通民眾都需要積極轉(zhuǎn)變意識(shí)，努力認(rèn)知現(xiàn)階段存在的問題，攻破相應(yīng)的障礙，推動(dòng)全民醫(yī)保制度的生成，推進(jìn)健康中國的實(shí)現(xiàn)，為助力中華民族的偉大復(fù)興貢獻(xiàn)一份力量，打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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（作者單位：山東省菏澤市立醫(yī)院）