臨床科主任領(lǐng)導(dǎo)行為對醫(yī)師職業(yè)精神的影響

■ 魯欣怡 吳月蘋 陳 晶

醫(yī)師職業(yè)精神是影響醫(yī)師臨床工作能力的重要因素之一[1]，提高醫(yī)師職業(yè)精神是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的有效途徑[2]。近年來，國內(nèi)關(guān)于醫(yī)師職業(yè)精神的研究不斷增多，但現(xiàn)有研究的不足仍十分明顯，比如理論性研究較多、實證性研究較少[3]；實證研究中針對醫(yī)學(xué)生和實習(xí)醫(yī)師的研究較多，針對臨床醫(yī)師的研究[4]較少；醫(yī)師職業(yè)精神的影響因素也未得到充分挖掘，大多關(guān)注醫(yī)院管理制度[5]和薪酬[6]等。

臨床科室作為醫(yī)院的基本組成單元，其主任肩負著承上啟下、協(xié)調(diào)管理和醫(yī)療的重任，可以說臨床科主任的領(lǐng)導(dǎo)是凝聚基層力量、提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，從而改善患者體驗的關(guān)鍵因素[7-8]。既往研究也表明科學(xué)有效的科主任領(lǐng)導(dǎo)方式與行為對醫(yī)師的工作滿意度、工作積極性和個人幸福感有著重要影響[9]。關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)行為與醫(yī)師職業(yè)精神之間存在著怎樣的聯(lián)系還有待探討。

在提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)師職業(yè)精神方面，科主任的領(lǐng)導(dǎo)行為可能會起到一個關(guān)鍵的作用。然而，目前我國醫(yī)院管理更加注重醫(yī)師業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和提升，對領(lǐng)導(dǎo)能力的關(guān)注程度不如其他社會企業(yè)，對于科主任的科學(xué)管理也不夠重視。探討醫(yī)院科主任的領(lǐng)導(dǎo)行為對醫(yī)師職業(yè)精神的影響，分析兩者之間的關(guān)系，將有利于尋找提升科主任領(lǐng)導(dǎo)能力和醫(yī)師職業(yè)精神的方法，對我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有積極意義。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

通過方便抽樣選取湖北省荊州市、武漢市，河南省鄭州市、信陽市共5所二級公立醫(yī)院的臨床科室醫(yī)師進行現(xiàn)場問卷調(diào)查，共發(fā)放并回收問卷410份，其中有效問卷234份，有效回收率57.1%。

1.2 調(diào)查工具

采用課題組自編的《醫(yī)師職業(yè)精神調(diào)查問卷》[10]和科主任領(lǐng)導(dǎo)行為量表?？浦魅晤I(lǐng)導(dǎo)行為量表借鑒英國醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)力框架和領(lǐng)導(dǎo)保健模型[11]，參考衛(wèi)生領(lǐng)域既有的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格相關(guān)文獻[12-15]，采用專題小組討論、訪談和專家咨詢法等得到科主任領(lǐng)導(dǎo)行為量表初稿。初版量表包含領(lǐng)導(dǎo)魅力、目標(biāo)設(shè)置、團隊參與、改進服務(wù)、能力發(fā)展5個維度，最終根據(jù)兩輪專家咨詢結(jié)果和因子分析結(jié)果對量表進行修訂，再進行正式調(diào)查。

兩個調(diào)查工具均采用Likert 4點計分。分數(shù)合計時，對反向題進行正向化處理。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 17.0軟件對量表進行信效度檢驗，對所得數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計、單因素分析和回歸分析等。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在2 3 4名被調(diào)查醫(yī)師中，男性133人（56.8%），女性101人（43.2%）；大多數(shù)人年齡集中在20～40歲（69.2%）；院齡以1～10年為主（85.9%）；每周工作時間主要集中在80小時以下（74.6%）；年薪在10萬以下占到總?cè)藬?shù)的90.7%；80.7%的醫(yī)師學(xué)歷為本科；78.9%的醫(yī)師職稱為中級以下；具有正式編制的醫(yī)師占55.5%；從未考慮過改行的醫(yī)師僅占36.5%。

2.2 科主任領(lǐng)導(dǎo)行為量表的維度劃分

巴特利特球型檢驗得量表的K M O值為0.9 6 4，卡方值為5 723.100，P＜0.001，可以進行探索性因子分析。采用最大變異法正交旋轉(zhuǎn)提取5個公因子，總方差的解釋比為80.72%，公因子萃取結(jié)果與預(yù)設(shè)有差異。根據(jù)理論框架，結(jié)合專題小組討論，將明顯不屬于所在維度的3個條目進行刪除，最后獲得由20個條目組成的量表，此時KMO值為0.960，卡方值為4 829.608，P＜0.001，共抽取5個公因子，可解釋總變異量的為82.17%。依據(jù)結(jié)果對維度的條目歸屬重新調(diào)整，成分1～5分別為“領(lǐng)導(dǎo)魅力”“目標(biāo)設(shè)置”“團隊參與”“改進服務(wù)”“能力發(fā)展”。詳見表1。

表1 科主任領(lǐng)導(dǎo)行為量表因子負荷矩陣（主成分法，Kaiser 標(biāo)準(zhǔn)化正交旋轉(zhuǎn)）

2.3 科主任領(lǐng)導(dǎo)行為現(xiàn)狀

科主任領(lǐng)導(dǎo)行為各維度得分以及總均分都在3分以上，醫(yī)生對科主任目標(biāo)設(shè)置維度的評價相對最低。各維度具體得分見表2。

表2 臨床科主任領(lǐng)導(dǎo)行為各維度得分

2.4 臨床醫(yī)師職業(yè)態(tài)度與職業(yè)行為現(xiàn)狀

職業(yè)態(tài)度的15個條目中，有11個條目的認同人數(shù)超過90%。條目贊同率較高的是：不應(yīng)相互詆毀或以不正當(dāng)方法妨礙患者對其他同行的信任（100%）；無論患者民族、性別、貧富、地位和宗教信仰如何，醫(yī)生應(yīng)一視同仁（99.6%）；醫(yī)生應(yīng)致力于提高醫(yī)療質(zhì)量（99.6%）。條目認同度最低的3條是：執(zhí)業(yè)資格證書有必要定期考核再認證（76.9%）；應(yīng)該向領(lǐng)導(dǎo)反映明顯不稱職的同事（78.2%）；當(dāng)發(fā)生重大醫(yī)療差錯時，醫(yī)生應(yīng)該告知受影響的患者和(或)家屬（87.1%）。

職業(yè)行為方面，所有正向行為的條目中發(fā)生率均高于95%，從未發(fā)生率最高的條目為“接收患者及其親友的財物”（93.2%），“因個人利益而給患者過度醫(yī)療”（92.3%），“向無關(guān)人員不恰當(dāng)?shù)赝嘎蹲约夯颊叩男畔ⅰ保?1.9%），各維度得分見表3。

表3 醫(yī)師職業(yè)態(tài)度與職業(yè)行為各維度得分

2.5 科主任領(lǐng)導(dǎo)行為與醫(yī)師職業(yè)態(tài)度、職業(yè)行為相關(guān)性

表4表明，醫(yī)師職業(yè)態(tài)度與職業(yè)行為正相關(guān)；領(lǐng)導(dǎo)行為的各個維度與總均分均和醫(yī)師職業(yè)態(tài)度、職業(yè)行為正相關(guān)。

表4 科主任領(lǐng)導(dǎo)行為與醫(yī)師職業(yè)態(tài)度、職業(yè)精神的相關(guān)系數(shù)

2.6 臨床醫(yī)師職業(yè)態(tài)度與職業(yè)行為的影響因素

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量放入回歸方程，使用逐步法回歸方法，類別變量均設(shè)置啞變量，分析醫(yī)師職業(yè)態(tài)度的影響因素。結(jié)果表明年齡、醫(yī)院績效考核與薪酬制度公平、科主任領(lǐng)導(dǎo)行為的能力發(fā)展維度對醫(yī)師職業(yè)態(tài)度的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。

使用同樣的方法對醫(yī)師職業(yè)行為進行回歸分析。人口統(tǒng)計學(xué)變量和醫(yī)院管理制度變量沒有進入回歸，醫(yī)師職業(yè)態(tài)度、科主任領(lǐng)導(dǎo)行為中的改進服務(wù)維度進入回歸模型，它們對職業(yè)行為有顯著的正向影響?；貧w結(jié)果見表5。

表5 醫(yī)師職業(yè)態(tài)度和職業(yè)行為回歸分析

3 討論

3.1 科主任領(lǐng)導(dǎo)行為測量工具的開發(fā)

在提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量方面，有效的領(lǐng)導(dǎo)行為可能會起到一個關(guān)鍵作用，尋找改善臨床科主任領(lǐng)導(dǎo)行為的路徑則需要以了解臨床科主任領(lǐng)導(dǎo)行為現(xiàn)狀為前提。國內(nèi)外的領(lǐng)導(dǎo)理論和測量工具雖然發(fā)展較成熟, 但針對衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)量表開發(fā)較少，使用廣泛運用于企業(yè)的成熟領(lǐng)導(dǎo)量表不能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，難以全面了解科主任領(lǐng)導(dǎo)行為的現(xiàn)狀。不過許多歐美國家根據(jù)其自身特點制定了領(lǐng)導(dǎo)理論框架，為衛(wèi)生領(lǐng)域領(lǐng)導(dǎo)力測量提供了理論支撐[16-17]。我國針對衛(wèi)生領(lǐng)域領(lǐng)導(dǎo)行為的研究起步較晚，且未開發(fā)適應(yīng)于國內(nèi)的領(lǐng)導(dǎo)力框架，對于衛(wèi)生領(lǐng)域領(lǐng)導(dǎo)行為的測量也多基于國外開發(fā)的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格量表進行本土化研究，且測量量表多是針對護理人員[18-19]，在臨床醫(yī)師方面還存在較大空缺。

本研究所使用的量表編制流程符合科學(xué)程序和步驟且具有一定的信效度，可以作為相關(guān)研究的調(diào)查工具使用。最終結(jié)果顯示醫(yī)師對臨床科主任領(lǐng)導(dǎo)行為的總體評價中等偏上，對改進服務(wù)維度的評分最高，對目標(biāo)設(shè)置維度的評分最低，說明目前科主任普遍重視以患者為中心，但需提升目標(biāo)規(guī)劃能力。

3.2 醫(yī)師職業(yè)態(tài)度整體較為積極，但部分維度仍需改進

研究結(jié)果顯示醫(yī)生職業(yè)態(tài)度較積極，贊同率較高的維度為對職責(zé)負責(zé)、公平分配有限資源、通過解決利益沖突而維護信任，這與國內(nèi)相關(guān)研究較為一致，贊同率低于80%的條目有“應(yīng)該向領(lǐng)導(dǎo)反映明顯不稱職的同事”和“醫(yī)師職業(yè)資格有必要定期考核再認證”。

值得注意的是，雖然此次調(diào)查與課題組之前所做的調(diào)查[20]的年份、地區(qū)和對象均不同，但職業(yè)態(tài)度中條目贊同率較低的條目基本保持一致，均為“向領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門反映明顯不稱職的同事”以及“執(zhí)業(yè)資格證書有必要定期考核再認證”。同時，這兩個條目的贊同率在國外研究中相對其他條目也處于較低的水平，如2007年美國的研究結(jié)果為63.1%和53.9%，英國為59.3%和23.4%[21-22]。可見醫(yī)師不愿反映不稱職的同事及不認可執(zhí)業(yè)資格證書有必要定期考核再認證是一個普遍現(xiàn)象，這可能由于醫(yī)生工作是一個團隊性的活動，看重人情觀念和同行評價。害怕受到同行排擠等因素影響了醫(yī)生揭露其他不稱職的同事，相關(guān)研究也顯示，人際關(guān)系是給醫(yī)生帶來職業(yè)壓力的重要因素[23]。不太贊同進行定期考核再認證，可能與醫(yī)師定期考核制度起步較晚、配套制度還不夠完善，操作性不夠強有關(guān)[24]。

3.3 醫(yī)師職業(yè)行為表現(xiàn)較好，但并不總是與職業(yè)態(tài)度一致

研究表明醫(yī)師職業(yè)行為較好。對于行為贊同率最高的3個維度是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高業(yè)務(wù)能力和對職責(zé)負責(zé)。此結(jié)果和課題組之前對于其他省份的研究結(jié)果基本一致[20]。相關(guān)分析顯示醫(yī)師職業(yè)態(tài)度和行為呈正相關(guān)，積極的態(tài)度會促進有效的行為。但是在描述性統(tǒng)計分析上，態(tài)度贊同率和行為的發(fā)生率并不是高度一致?？赡苁且驗樾袨殡m然反映了被測者的認知、態(tài)度、個性和特征，然而在外部約束很強的情況下態(tài)度并不能很好地預(yù)測行為，個體的行為更有可能受到實踐過程中出現(xiàn)具體的環(huán)境影響，而不是受到其潛在態(tài)度的影響[25]。因此有研究者強調(diào)僅從態(tài)度與行為存在不一致便給醫(yī)師貼上職業(yè)精神不積極的標(biāo)簽是不公正的[26]。對醫(yī)師職業(yè)精神的公正評估必須考慮情境依賴性，它應(yīng)該包括實踐環(huán)境及醫(yī)生的人際關(guān)系等[27]。

3.4 科主任領(lǐng)導(dǎo)行為是醫(yī)師職業(yè)精神的重要影響因素

研究結(jié)果顯示，對醫(yī)師職業(yè)態(tài)度和職業(yè)行為的影響具有顯著性的分別是科主任領(lǐng)導(dǎo)行為的能力發(fā)展維度和領(lǐng)導(dǎo)魅力維度?；貧w分析顯示，能力發(fā)展是醫(yī)師職業(yè)態(tài)度的影響因素。能力發(fā)展維度的條目考量的是科主任對于醫(yī)師個人發(fā)展需求的關(guān)注，領(lǐng)導(dǎo)者重視員工個人發(fā)展，為其提供學(xué)習(xí)、進修機會，能使醫(yī)生持更積極的態(tài)度和工作投入。相關(guān)研究也表明，組織支持正向影響組織認同和工作投入[28]。

領(lǐng)導(dǎo)魅力維度是醫(yī)師職業(yè)行為的影響因素。其他相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)魅力型領(lǐng)導(dǎo)行為與下屬績效、任務(wù)滿意度和對領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度之間存在積極的相關(guān)關(guān)系，魅力型領(lǐng)導(dǎo)下的員工與在非魅力型領(lǐng)導(dǎo)下的員工相比工作更投入和滿意[29]。即領(lǐng)導(dǎo)的個人魅力是一種潛移默化的力量，是影響下屬態(tài)度和行為的重要因素，科主任會依靠自身良好素質(zhì)的魅力吸引醫(yī)生的跟隨和效仿，因此必須注重對臨床科主任自身非權(quán)力性影響力培養(yǎng)。