翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)及治療性角膜接觸鏡治療翼狀胬肉療效的評估

李瓊 江軍 裴志娟 吳項

翼狀胬肉是一種眼科常見的疾病，其主要的臨床表現(xiàn)是鼻側(cè)瞼裂區(qū)血管膜樣組織增生并侵犯角膜引起角膜浸潤，可伴隨眼痛、畏光、流淚等眼部刺激癥狀[1-3]。翼狀胬肉還可以引起不同程度的視力下降。目前，翼狀胬肉相關(guān)治療多以手術(shù)切除胬肉為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4]。我院應(yīng)用翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)及治療性角膜接觸鏡治療翼狀胬肉，效果良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、對象

采用前瞻性隨機分組研究方法。納入2016年4月至2019年3月在淮南新華醫(yī)院確診為翼狀胬肉的門診及住院患者共25例(30只眼)。男性13例，女性12例。年齡37～84(65.9±8.3)歲。翼狀胬肉頭部侵入鼻側(cè)角膜緣2～6 mm, 翼狀胬肉在角膜緣處寬度約3～5 mm。隨機將病人分為A、B兩組：A組12例(15只眼)行翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)及術(shù)后佩戴治療性角膜接觸鏡；B組13例(15只眼)行單純翼狀胬肉切除術(shù)?；颊咝g(shù)前全身各項基本檢查均處于正常范圍，術(shù)前3 d開始予以左氧氟沙星滴眼液4次/d，所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。

二、方法

1.翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)：所有手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下操作，鹽酸丙美卡因眼液表麻(愛爾康公司，美國)，開瞼器開眼，2%利多卡因在翼狀胬肉體部浸潤麻醉。將翼狀胬肉頭部自角膜表面分離至鞏膜面，分離過程需小心，不要過度切除角膜基質(zhì)層，將翼狀胬肉組織與角膜表面分離后，沿角膜緣球形剪開球結(jié)膜。輕提翼狀胬肉組織，分離結(jié)膜下翼狀胬肉體部及根部下增生的纖維瘢痕組織，分離過程中注意不要損傷內(nèi)直肌，暴露平整的鞏膜組織，并對鞏膜面出血點進行燒灼止血。修剪部分結(jié)膜，形成角膜緣處2～3 mm的暴露鞏膜面。根據(jù)植床大小及形狀，在同側(cè)眼顳下方角膜緣7點位置，角鞏膜緣前0.5 mm處用標(biāo)記筆畫出需要獲取結(jié)膜瓣的范圍，結(jié)膜下注射少量2%利多卡因，待球結(jié)膜稍微隆起，用顯微剪沿標(biāo)記范圍剪開球結(jié)膜，分離球結(jié)膜及筋膜組織，取得游離結(jié)膜瓣。注意結(jié)膜瓣正反面不要顛倒，用10-0尼龍線間斷縫合球結(jié)膜及結(jié)膜瓣，游離結(jié)膜瓣四個角處縫合時需固定于淺層鞏膜組織上。術(shù)畢予以佩戴治療性角膜接觸鏡，包術(shù)眼。

2.單純翼狀胬肉切除術(shù)：手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下操作，鹽酸丙美卡因眼液表麻(愛爾康公司，美國)，開瞼器開眼，2%利多卡因球結(jié)膜下浸潤麻醉。用顯微有齒鑷夾住翼狀胬肉頭部，從其邊緣外0.5 mm處作淺層角膜切開，將胬肉組織與角膜組織分離到角膜緣。沿角膜緣球形剪開球結(jié)膜。輕提翼狀胬肉組織，分離結(jié)膜下胬肉體部及根部下增生的纖維瘢痕組織，暴露平整的鞏膜組織，并對鞏膜面出血點進行燒灼止血。然后將切除后的結(jié)膜緣間斷縫合于角鞏膜緣外約2～4 mm的鞏膜面。結(jié)膜囊涂抗生素眼膏，包術(shù)眼。

3．術(shù)后隨訪：術(shù)后兩組患者均于第2天換藥，予以妥布霉素地塞米松眼水及安達芬滴眼液，均4次/d，使用2周。兩組患者均術(shù)后14 d拆線，A組患者術(shù)后14 d去除角膜接觸鏡。術(shù)后隨訪6～12個月。所有患者均于術(shù)后1、3、7、10 d，2周，1、3、6、12個月隨訪，觀察指標(biāo)包括：角膜上皮恢復(fù)情況、不適感及確定翼狀胬肉有無復(fù)發(fā)。將術(shù)眼手術(shù)區(qū)光滑，結(jié)膜平復(fù)無充血，無翼狀胬肉增生納入為痊愈。手術(shù)區(qū)有新生血管，翼狀胬肉組織增生，球結(jié)膜充血肥厚納入為復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

A組術(shù)后結(jié)膜瓣移植片平整，大部分患者術(shù)后24 h有異物疼痛感，之后緩解，2～3(2.3±1.1) d疼痛基本消失。B組患者術(shù)后基本有有異物疼痛感，5～7(5.6±2.3) d疼痛基本消失。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后，角膜上皮4～6(4.2±1.7) d基本修復(fù)。B組術(shù)后，角膜上皮7～9(7.3±3.2) d基本修復(fù)。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。經(jīng)過6～12個月隨訪，A組15只眼中有1只眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6%；B組15只眼中有4只眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為26%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。所有患者均未發(fā)生明顯的角膜潰瘍、感染性角結(jié)膜炎等不良反應(yīng)事件(見圖1)。

圖1 翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)及佩戴治療性角膜接觸鏡治療翼狀胬肉圖片(A示術(shù)前；B示術(shù)后1 d)

表1 兩組之間胬肉術(shù)后不適時間和角膜修復(fù)時間的比較

表2 兩組之間胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較

討 論

翼狀胬肉是眼科最常見的眼表疾病之一，其主要的臨床表現(xiàn)是鼻側(cè)瞼裂區(qū)血管膜樣組織增生并侵及角膜，通常伴隨異物感、流淚等眼部不適癥狀。該病不僅對眼部外觀造成影響，此外，由于其牽拉作用可以引起角膜散光，可造成視覺質(zhì)量下降，嚴(yán)重者可以影響眼球運動。研究結(jié)果顯示，翼狀胬肉的發(fā)生和發(fā)展是環(huán)境因素和自身因素共同作用的結(jié)果，其中血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)等細胞因子誘發(fā)的新生血管形成在翼狀胬肉的發(fā)病過程中起到重要的作用4]。治療翼狀胬肉的方法包括：單純翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合球結(jié)膜瓣移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)以及聯(lián)合5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)、絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)在翼狀胬肉手術(shù)中的輔助治療等[6]。

翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的原因眾多，包括個人體質(zhì)，工作環(huán)境、紫外線照射、戶外活動時間長等都是導(dǎo)致翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。近年來，研究提出翼狀胬肉發(fā)生機制可能與角鞏膜緣處屏障未能有效重建有關(guān)，這種缺失可能導(dǎo)致術(shù)后新生血管再次突破角鞏膜緣長入角膜，導(dǎo)致翼狀胬肉復(fù)發(fā)。研究者通過觀察，發(fā)現(xiàn)單純翼狀胬肉切除術(shù)后，暴露范圍較大，同時角鞏膜緣屏障未能有效建立，復(fù)發(fā)率較高。相對于單純翼狀胬肉切除，翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)符合解剖結(jié)構(gòu)。同時，自體結(jié)膜瓣可以重構(gòu)角鞏膜緣處屏障，阻止纖維組織生長，促進角膜上皮恢復(fù)，對阻止翼狀胬肉復(fù)發(fā)有一定作用。翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)具有取材方便，手術(shù)方法易普及等優(yōu)點。既往，也有臨床研究提出采用羊膜組織聯(lián)合胬肉切除術(shù)來降低胬肉復(fù)發(fā)率，但是，羊膜組織存在異體來源、費用較高已經(jīng)羊膜溶解等缺點。

翼狀胬肉術(shù)后，角膜上皮的修復(fù)也是很重要的一個環(huán)節(jié)。術(shù)后予以人工淚液、促進角膜上皮修復(fù)類滴眼液，有助于角膜創(chuàng)面的修復(fù)。但是，對于翼狀胬肉過大，年齡大患者，特別是伴有風(fēng)濕、糖尿病等全身疾病的患者，應(yīng)警惕術(shù)后造成角膜上皮不愈或者更有甚者造成角膜潰瘍變深。

之前報道，治療性角膜接觸鏡能有效治療持續(xù)性角膜上皮缺損。治療性角膜接觸鏡有保護并濕潤角膜表面及減少機械性摩擦的作用，可促進角膜上皮愈合，同時可以改善眼表舒適度和視敏度[7]。并且可以作為眼表藥物的載體，延長藥物的作用時間，起到緩釋作用[8]。在本研究，治療性角膜接觸鏡(PureVision，硅水凝膠)被采用，第14天取下。在佩戴期間，患者不適感明顯降低，同時角膜上皮恢復(fù)時間較不佩戴者縮短，這提示治療性角膜接觸鏡治療對于翼狀胬肉術(shù)后角膜上皮修復(fù)具有有效性、安全性。

同時，本研究的不足之處包括納入樣本量較小，治療性角膜接觸鏡使用時間的長短等。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉可降低胬肉復(fù)發(fā)率。同時，翼狀胬肉術(shù)后予以治療性角膜接觸鏡的使用可促進角膜上皮愈合，同時可以改善患者眼表的舒適度。