經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后膿毒血癥發(fā)生情況及髓樣細(xì)胞可溶性觸發(fā)受體-1、超敏C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值聯(lián)合檢測的預(yù)測價(jià)值

楊海濤 譚敦群 賀德華 王以兵

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療腎結(jié)石的有效手段，但術(shù)后仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥[1-2]。膿毒血癥是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其病死率高達(dá)35.2%[3]。因此，早期診斷PCNL術(shù)后膿毒血癥對于后續(xù)開展針對性治療、降低病死率至關(guān)重要。髓樣細(xì)胞可溶性觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)與病人感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)[4-5]；中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)被用于預(yù)測如肺炎等多種疾病的診斷和預(yù)后[6]。本研究回顧性分析358例PCNL術(shù)后病人的臨床資料，探討sTREM-1、hs-CRP及NLR 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測PCNL術(shù)后膿毒血癥的臨床意義。

對象與方法

1.臨床資料：2015年9月～2020年9月本院收治的行PCNL手術(shù)治療病人358例，其中男205例，女153例；年齡51～70歲，平均年齡(55.62±7.05)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.15±1.42)kg/m2。根據(jù)病人術(shù)后是否發(fā)生膿毒血癥分為膿毒血癥組和非膿毒血癥組。采取回顧性研究的方法，制定統(tǒng)一的臨床研究表，對納入病人臨床資料進(jìn)行逐份閱讀，收集相關(guān)信息，包括性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、結(jié)石直徑、鹿角形結(jié)石、術(shù)前血清sTREM-1、hs-CRP、NLR水平、手術(shù)時(shí)間、PCNL術(shù)后是否發(fā)生膿毒血癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)泌尿系B超、腹部CT等檢查證實(shí)為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石；(2)首次行PCNL治療；(3)年齡≥18歲；(4)無腎造瘺管或尿道支架置入史；(5)無嚴(yán)重心、肝、肺功能不全、凝血功能異常；(6)無精神疾?。?7)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前評估存在膿毒血癥標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前高熱曾用抗生素治療；行雙側(cè)PCNL治療；同時(shí)段接受輸尿管鏡介入治療；術(shù)中過度出血；腎解剖顯示存在先天性畸形；合并惡性腫瘤；合并糖尿病等免疫功能減退性疾病。 膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理治療指南》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

1.PCNL術(shù)后膿毒血癥發(fā)生情況：本組358例病人中有31例出現(xiàn)膿毒血癥，發(fā)生率8.66%。

2.兩組一般資料比較：兩組性別、結(jié)石直徑、鹿角形結(jié)石、術(shù)前sTREM-1水平、術(shù)前hs-CRP水平、術(shù)前NLR水平及手術(shù)時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

3.sTREM-1、hs-CRP及NLR水平對PCNL術(shù)后膿毒血癥的預(yù)測價(jià)值：sTREM-1、NLR的AUC分別為0.886、0.851，高于hs-CRP的0.647(P<0.05)；將3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合后其AUC高達(dá)0.973，顯著高于各單一指標(biāo)(P<0.05)。見表2。

表2 sTREM-1、hs-CRP及NLR對PCNL術(shù)后膿毒血癥的診斷特性

4.sTREM-1、hs-CRP及NLR水平與PCNL術(shù)后膿毒血癥的關(guān)系：Logistic回歸分析結(jié)果顯示，女性、結(jié)石直徑≥2.5 cm、鹿角形結(jié)石、術(shù)前sTREM-1≥1.02 μg/L、術(shù)前hs-CRP≥5.37 mg/L、術(shù)前NLR≥2.66及手術(shù)時(shí)間≥90 min均是PCNL術(shù)后膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3、表4。

表3 自變量和因變量賦值說明

表4 影響PCNL術(shù)后膿毒血癥發(fā)生的Logistic多元回歸分析

討論

PCNL術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生率約為0.9%～11.48%[8-9]。本組病人PCNL術(shù)后膿毒血癥發(fā)生率為8.66%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相近。盡管本組病人在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素以期達(dá)到避免感染發(fā)生的目的，但仍無法完全阻止術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生。

膿毒血癥的流行病學(xué)特點(diǎn)是男性病人較多發(fā)，但本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥組病人中女性的比例較高，且性別是PCNL術(shù)后膿毒血癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素之一。這可能是因?yàn)榕缘哪虻垒^男性相比粗且短，加之尿道口靠近肛門及陰道，更易受到污染，進(jìn)而引發(fā)泌尿系感染，出現(xiàn)膿毒血癥。本研究還發(fā)現(xiàn)，結(jié)石直徑較大、鹿角形結(jié)石及手術(shù)時(shí)間≥90分鐘亦是膿毒血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多數(shù)鹿角形結(jié)石為感染性結(jié)石，內(nèi)部常伴隨大量解脲酶細(xì)菌，易成為感染源；同時(shí)，其可能會(huì)對尿路黏膜的黏多糖保護(hù)層造成破壞，增大膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。較大直徑的結(jié)石在術(shù)中更易出現(xiàn)碎石、取石時(shí)間較長的情況，使得手術(shù)時(shí)間延長，且增大了腎盂黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，灌注液的吸收更多，使得入血的內(nèi)毒素、細(xì)菌濃度更高，因而更易造成膿毒血癥的發(fā)生。因此，在臨床工作中，應(yīng)對女性、鹿角形結(jié)石病人予以更多關(guān)注，處理較大直徑結(jié)石，不應(yīng)過度地追求一期結(jié)石清除率，使得手術(shù)時(shí)間過長，盡量控制縮短手術(shù)時(shí)間預(yù)防PCNL術(shù)后嚴(yán)重感染的發(fā)生意義重大。

sTREM-1是免疫球蛋白超家族成員TREM-1的一種溶解形式，其經(jīng)激活后的吞噬細(xì)胞釋放進(jìn)入體液，周建紅等[10]報(bào)道其可用于早期診斷老年燒傷病人膿毒癥的發(fā)生。黃志揚(yáng)等[11]報(bào)道，泌尿外科術(shù)后尿路感染致膿毒血癥的hs-CRP水平隨感染嚴(yán)重程度升高而升高，其在疾病的診斷方面意義顯著。本研究在PCNL術(shù)后病人中發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)論，PCNL術(shù)后膿毒癥病人的術(shù)前sTREM-1、hs-CRP水平明顯更高，是影響PCNL術(shù)后膿毒血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并具有良好的預(yù)測價(jià)值。

NLR是外周血中性粒細(xì)胞絕對值與淋巴細(xì)胞絕對值的比值，陳潔等[12]報(bào)道，NLR在預(yù)測膿毒癥病人病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況中具有一定價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前NLR水平是影響PCNL術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一；ROC曲線進(jìn)一步證實(shí)了其在預(yù)測PCNL術(shù)后膿毒血癥發(fā)生中具有重要臨床意義。對于PCNL術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的病人而言，其體內(nèi)免疫功能出現(xiàn)不同程度的紊亂，使得淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)生較大程度的變化：淋巴細(xì)胞減少會(huì)使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，難以調(diào)控特異性免疫反應(yīng)來阻止抵御病原體的感染，導(dǎo)致感染情況加劇，加重病情；中性粒細(xì)胞的過度激活會(huì)導(dǎo)致器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞被破壞，引發(fā)多器官功能失調(diào)，造成多器官功能障礙等嚴(yán)重后果。此外，將NLR與sTREM-1、hs-CRP聯(lián)合檢測，較單獨(dú)評價(jià)指標(biāo)均具有更好的預(yù)測價(jià)值，AUC高達(dá)0.973，提示聯(lián)合3項(xiàng)指標(biāo)檢測對于PCNL術(shù)后膿毒血癥發(fā)生情況的預(yù)測具有重要價(jià)值，但其確切臨床應(yīng)用有效性仍需要多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步論證。