雙眼外直肌傾斜后徙術(shù)治療集合不足型間歇性外斜視的療效

扶城賓，何瑞霞，郭桂花，李淑琴，謝礪穎

0引言

間歇性外斜視(intermittent exotropia，IXT)是一種介于外隱斜與恒定性外斜視之間的過渡性外斜視，約占外斜視的50%～90%[1]，患者注意力集中時眼位正位，疲勞、注意力分散、遮蓋打破融合時表現(xiàn)為外斜視，該類患者同時存在正常視網(wǎng)膜對應(yīng)和異常視網(wǎng)膜對應(yīng)兩種視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系。其發(fā)病機(jī)制可能與中樞性集合和分開功能平衡失調(diào)有關(guān)，當(dāng)融合及調(diào)節(jié)性集合功能減退時，眼位控制能力減弱，最終可進(jìn)展到恒定性外斜視。IXT不但會影響患者的外觀，造成患者自卑心理，還會影響其雙眼視功能。根據(jù)患者看近與看遠(yuǎn)斜視度數(shù)的差值，IXT分為三種類型：(1)基本型：看近、看遠(yuǎn)的斜視角基本相等；(2)分開過強(qiáng)型：看遠(yuǎn)斜視角較看近斜視角≥15PD (prism diopter，PD)；(3)集合不足型：看近斜視角較看遠(yuǎn)斜視角≥15PD。其中，集合不足型間歇性外斜視(convergence insufficiency-type intermittent exotropia，CI-IXT)較常見，占IXT的19.5%[2]，由于其看近、看遠(yuǎn)斜視度相差較大，病情發(fā)展較快，對雙眼融合功能破壞明顯，手術(shù)是其主要治療手段。目前國內(nèi)外對于雙眼外直肌傾斜后徙術(shù)(slanted bilateral lateral rectus recession，S-BLR)治療CI-IXT的報道較少，本研究收集2017-10/2019-11在我院行S-BLR治療的CI-IXT患者29例，術(shù)后隨訪6mo，觀察該術(shù)式的療效，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象收集2017-10/2019-11在我院行S-BLR治療的CI-IXT患者29例，其中男14例，女15例；年齡5～15(平均9.72±2.96)歲；右眼等效球鏡度-0.81±2.05D，左眼等效球鏡度-0.83±2.13D；有Ⅰ級視功能者15例，有Ⅱ級視功能者13例，有近立體視者12例，有遠(yuǎn)立體視者5例。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)過我院倫理委員會審核，且所有患者均簽署知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)視力：屈光不正者戴鏡矯正3mo以上，使單眼最佳矯正視力達(dá)到同年齡兒童標(biāo)準(zhǔn)，排除弱視患者；(2)無眼部手術(shù)史及外傷史，無免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等全身病史；(3)確診間歇性外斜視，看近斜視度較看遠(yuǎn)斜視度≥15PD，不伴斜肌功能異常；(4)斜視度：看遠(yuǎn)斜視度-20～-30PD，看近斜視度-35～-45PD。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)弱視、眼球震顫及其他器質(zhì)性眼病者，如青光眼、白內(nèi)障、角膜病、眼底病等；(2)其他類型斜視，如分離性垂直斜視、A-V綜合征(A-V pattern)、垂直斜視、麻痹性斜視、限制性斜視等；(3)未達(dá)到隨訪要求者。

1.2方法

1.2.1檢查方法術(shù)前詳細(xì)詢問病史，所有患者進(jìn)行裸眼視力、矯正視力、眼壓、眼前節(jié)、屈光介質(zhì)及眼底檢查，排除器質(zhì)性眼病。所有患者均行睫狀肌麻痹檢影驗光檢查(12歲以上者用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液，12歲以下者用1%阿托品眼用凝膠)，對于屈光不正者，配鏡矯正3mo以上再進(jìn)行手術(shù)治療。單眼及雙眼眼球運(yùn)動檢查了解眼外肌功能情況，排除麻痹性斜視及限制性斜視。同視機(jī)檢查同時視、融合范圍及遠(yuǎn)立體視，三級畫片能看出立體效果者記為“有”遠(yuǎn)立體視，否則記為“無”遠(yuǎn)立體視。Titmus立體視檢查圖譜檢查近立體視，其中≤60秒弧記為正常，>60秒弧記為異常。斜視度檢查遮蓋單眼1h后，戴鏡屈光矯正下行三棱鏡交替遮蓋法測量近處(33cm)及遠(yuǎn)處(6m)的斜視度，其中測量第一眼位、向上25°及向下25°的斜視度，以排除A-V綜合征，測量左右側(cè)方15°注視的斜視度，了解側(cè)方注視情況，以“-”表示外斜，“+”表示內(nèi)斜。所有檢查均由同一檢查者完成。

1.2.2手術(shù)方法所有手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，做顳下方近穹窿結(jié)膜切口，斜視鉤勾取外直肌，鈍性分離暴露外直肌，6-0可吸收縫線于肌止端后1.0mm處做雙套環(huán)縫線，齊肌止端剪斷外直肌，將外直肌水平后徙并傾斜縫合固定于淺層鞏膜，其中上部肌纖維后徙量參照看遠(yuǎn)斜視度，下部肌纖維后徙量參照看近斜視度，本組上部肌纖維后徙量小于下部肌纖維后徙量2.0～3.5mm，8-0可吸收縫線間斷縫合結(jié)膜切口。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成。

1.2.3觀察指標(biāo)觀察術(shù)后1d，1、6mo看近、看遠(yuǎn)斜視度及看近-看遠(yuǎn)斜視度差值的變化，手術(shù)正位率，雙眼視功能變化及并發(fā)癥情況。根據(jù)術(shù)后看近、看遠(yuǎn)斜視度及看近-看遠(yuǎn)斜視度差值評價手術(shù)效果，評價標(biāo)準(zhǔn)：(1)正位：外斜視≤-10PD，內(nèi)斜視≤+5PD，且看近-看遠(yuǎn)斜視度差值≤8PD；(2)欠矯：外斜視>-10PD或看近-看遠(yuǎn)斜視度差值>8PD；(3)過矯：內(nèi)斜視>+5PD。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后斜視度變化本組患者手術(shù)前后不同時間點(diǎn)看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、看近-看遠(yuǎn)斜視度差值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)，其中看近斜視度術(shù)后1d，1、6mo之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖1A)；看遠(yuǎn)斜視度術(shù)后1d，1、6mo之間差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖1B)；看近-看遠(yuǎn)斜視度差值術(shù)前與術(shù)后1d，1、6mo之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后各時間點(diǎn)之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，圖1C)。

表1 手術(shù)前后斜視度的變化

圖1 手術(shù)前后斜視度變化趨勢 A：看近斜視度；B：看遠(yuǎn)斜視度；C：看近-看遠(yuǎn)斜視度差值。

2.2術(shù)后眼位矯正情況本組患者術(shù)后眼位矯正情況見表2。術(shù)后不同時間點(diǎn)看近眼位出現(xiàn)過矯、欠矯的概率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、6mo看遠(yuǎn)眼位出現(xiàn)過矯的概率均顯著降低(P<0.05)，出現(xiàn)欠矯的概率則無顯著差異(P>0.05)，見表3?？傮w上，術(shù)后6mo，過矯1例(看遠(yuǎn)過矯)，欠矯6例(其中1例看遠(yuǎn)、看近均欠矯，其余5例看近欠矯)，正位22例，正位率76%。

表2 術(shù)后眼位矯正情況 例(%)

表3 術(shù)后眼位變化廣義估計方程分析結(jié)果

2.3術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)情況術(shù)后6mo，本組患者Ⅰ、Ⅱ級視功能恢復(fù)比例均較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，遠(yuǎn)立體視、近立體視恢復(fù)比例均較術(shù)前提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 手術(shù)前后雙眼視功能情況 例

2.4術(shù)后并發(fā)癥及處理術(shù)后6mo，1例患者看近斜視度-15PD，看遠(yuǎn)斜視度-20PD，行二次斜視矯正術(shù)，術(shù)后眼位正位；另1例過矯患者看近斜視度+3PD，看遠(yuǎn)斜視度+6PD，予配戴三棱鏡治療；其余5例看近欠矯患者，-10PD<看近斜視度<-15PD，處理上以視功能訓(xùn)練為主，未行手術(shù)干預(yù)。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)A-V綜合征、眼球運(yùn)動受限、限制性斜視、垂直斜視、旋轉(zhuǎn)復(fù)視等并發(fā)癥，部分患者術(shù)后出現(xiàn)短暫水平復(fù)視，均在術(shù)后2～3wk內(nèi)消失。

3討論

IXT是常見的外斜視類型。在IXT的三種分型里，CI-IXT因其看近、看遠(yuǎn)斜視度相差大，手術(shù)需要同時兼顧矯正看近、看遠(yuǎn)斜視度，手術(shù)難度大，是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。在CI-IXT的治療中，單眼或雙眼常規(guī)或傾斜內(nèi)直肌縮短、單眼外直肌后徙聯(lián)合常規(guī)或傾斜內(nèi)直肌縮短的應(yīng)用報道較多[2-3]，而S-BLR的應(yīng)用報道較少，本研究通過觀察29例行S-BLR治療的CI-IXT患者，探討該術(shù)式的療效。

Peng等[4]研究發(fā)現(xiàn)外展神經(jīng)進(jìn)入外直肌后分為上、下支分別支配外直肌上、下部，第一眼位外直肌上、下肌纖維長度相等，約40mm，而看近閱讀眼位時上部肌纖維拉長至41.5mm，下部肌纖維長度減小到37.1mm，這就意味著看近閱讀眼位時，下部肌纖維縮短，下部肌纖維張力強(qiáng)于上部肌纖維張力，通過傾斜后徙外直肌，人為使上下肌張力平衡，模擬第一眼位的肌肉平衡關(guān)系，以便更大程度減小看近、看遠(yuǎn)外斜視度以及看近-看遠(yuǎn)斜視度差值。近年來，S-BLR在CI-IXT治療中的應(yīng)用報道逐漸增多。王嘉璐等[5]回顧性分析44例行S-BLR的CI-IXT患者，結(jié)果顯示，術(shù)后3mo，看近斜視度-5.1±5.5PD，看遠(yuǎn)斜視度-1.0±4.9PD，改善看近-看遠(yuǎn)斜視度差值8.0±3.3PD，正位率為82%，認(rèn)為S-BLR是一種安全有效的術(shù)式。Ren等[6]研究納入34例CI-IXT患者，S-BLR術(shù)后隨訪6mo，結(jié)果顯示S-BLR能減少看近、看遠(yuǎn)斜視度及看近-看遠(yuǎn)斜視度差值，手術(shù)正位率70.6%，看近-看遠(yuǎn)斜視度差值≤8PD者占比94.1%，是一種治療CI-IXT的安全、有效術(shù)式。Kwon等[7]對53例行S-BLR的CI-IXT患者隨訪1a以上，結(jié)果顯示，術(shù)后看近≤8PD者占比62.3%，看遠(yuǎn)≤8PD者占比75.5%，看近-看遠(yuǎn)斜視度差值≤8PD者占比81.1%，總體正位率58.5%，認(rèn)為S-BLR是一種能減少CI-IXT患者看近、看遠(yuǎn)斜視度及看近-看遠(yuǎn)斜視度差值的有效術(shù)式。本研究納入患者術(shù)前看近斜視度-41.72±3.35PD，術(shù)后6mo減小為-5.97±4.85PD，術(shù)前看遠(yuǎn)斜視度為-23.28±9.75PD，術(shù)后6mo減少為-2.66±4.78PD，術(shù)前看近-看遠(yuǎn)斜視度差值為16.90±2.47PD，術(shù)后6mo減小為3.28±1.10PD，表明S-BLR治療CI-IXT既能減少看近、看遠(yuǎn)斜視度，又能減少看近-看遠(yuǎn)斜視度差值，療效明顯。從術(shù)后斜視度變化趨勢來看，術(shù)后看近、看遠(yuǎn)斜視度呈逐漸回退(均P<0.05)，但術(shù)后看近-看遠(yuǎn)斜視度差值變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)后看近、看遠(yuǎn)斜視度呈現(xiàn)相對同步回退，兩者間差值保持相對穩(wěn)定狀態(tài)。李月平等[8]主張設(shè)計手術(shù)時遠(yuǎn)近兼顧，重點(diǎn)關(guān)注遮蓋后測量的斜視度，術(shù)后近期眼位宜正位到過矯+10PD，這種反應(yīng)性過矯有利于遠(yuǎn)期正位，術(shù)后2～3wk可以自愈。Ha等[9]對106例外斜視術(shù)后患者進(jìn)行了回顧性分析，根據(jù)術(shù)后1d的眼位情況分為過矯組(過矯≥+2PD，20例)、正位組(+1PD～-4PD，82例)和欠矯組(欠矯≥-5PD，4例)，術(shù)后隨訪1～3a，三組的正位率分別為95%、76.8%、25%，認(rèn)為術(shù)后1d輕度過矯有利于提高遠(yuǎn)期正位率。本研究術(shù)后1d看遠(yuǎn)眼位過矯率高，占62%，但隨著時間延長，過矯眼位逐漸回退，術(shù)后6mo看遠(yuǎn)正位率達(dá)93%，術(shù)后1d看近眼位正位率86%，隨著時間延長，看近眼位亦逐漸回退，術(shù)后6mo看近正位率減小為79%，整體上，看近、看遠(yuǎn)斜視度均逐漸回退，提示S-BLR后近期眼位輕度反應(yīng)性過矯有利于遠(yuǎn)期正位，與李月平等[8]和Ha等[9]研究結(jié)論基本一致，本研究結(jié)合術(shù)后看近、看遠(yuǎn)斜視度及看近-看遠(yuǎn)斜視度差值界定術(shù)后6mo正位22例，正位率76%，與Ren等[6]報道的正位率相近。

斜視矯正手術(shù)的理想目標(biāo)是恢復(fù)雙眼視功能，這也是評價手術(shù)效果的一項重要指標(biāo)，斜視術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)與否、恢復(fù)的程度與發(fā)病年齡、眼位控制力、術(shù)前雙眼視功能破壞程度、斜視類型、術(shù)后眼位等有關(guān)，建立良好的雙眼視功能有利于減少術(shù)后外斜視復(fù)發(fā)，同時也有利于提升患者的生活質(zhì)量和工作質(zhì)量。本研究顯示術(shù)后6mo Ⅰ級視功能、Ⅱ級視功能改善明顯，較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，遠(yuǎn)立體視陽性率、近立體視正常比例較術(shù)前均有提升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，與王丹等[3]研究結(jié)論相一致，考慮為CI-IXT患者看近、看遠(yuǎn)斜視度相差大，對雙眼視功能破壞明顯，對術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù)也會產(chǎn)生影響。陳靜等[10]通過融合訓(xùn)練加強(qiáng)雙眼輻輳融合力，增強(qiáng)集合中樞作用，有利于共同性外斜視術(shù)后立體視功能恢復(fù)。李以跑等[11]對40例IXT術(shù)后小角度外斜視患者進(jìn)行前瞻性研究，治療組采用每周2～3次視功能訓(xùn)練，認(rèn)為視功能訓(xùn)練可以有效提高IXT術(shù)后小度數(shù)殘余性外斜視患者的日常眼位控制力，加強(qiáng)集合功能，改善立體視，開展視功能訓(xùn)練對于此類患者有積極意義。本研究中5例看近斜視度欠矯患者，-10PD<看近斜視度<-15PD，未達(dá)行水平斜視矯正術(shù)的起始斜視量[8]，處理上以視功能訓(xùn)練為主，術(shù)后觀察隨訪6mo，眼位控制穩(wěn)定。

Farid等[12]報道22例接受S-BLR治療的 CI-IXT患者，術(shù)后隨訪1a，其中3例(13.6%)出現(xiàn)V征，1例(4.5%)出現(xiàn)A征，在其他相關(guān)研究[5-7]未見類似報道。本研究納入患者29例，術(shù)后均未出現(xiàn)A-V綜合征、眼球運(yùn)動受限、限制性斜視、垂直斜視、旋轉(zhuǎn)復(fù)視等并發(fā)癥，部分患者術(shù)后出現(xiàn)短暫水平復(fù)視，均在術(shù)后2～3wk內(nèi)消失，無其他不良反應(yīng)。在行S-BLR時，需關(guān)注以下問題：(1)外直肌水平后徙，避免上下移位造成A-V綜合征的出現(xiàn)；(2)傾斜量不宜過大過小，傾斜量過小，減小看近-看遠(yuǎn)斜視度差值的作用有限，傾斜量過大不排除出現(xiàn)A-V綜合征的可能；(3)后徙之后的外直肌寬度與后徙之前保持不變；(4)外直肌后徙縫在淺層鞏膜固定，當(dāng)遇到后徙量較大暴露困難時，可在縫合淺層鞏膜后少量懸吊后徙，這樣可以減少外直肌上下移位的可能。

綜上所述，S-BLR治療CI-ITX能減少看近、看遠(yuǎn)斜視度及看近-看遠(yuǎn)斜視度差值，是一種安全有效的治療CI-IXT的手術(shù)方式。但本研究樣本量小、隨訪周期短，仍需多中心、大樣本、長期隨訪的研究數(shù)據(jù)證實該術(shù)式的安全性及遠(yuǎn)期療效。