“六字訣”呼吸操治療COPD 穩(wěn)定期的隨機(jī)對照多中心臨床研究

盧 峰，王世聰

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率及低知曉率、低治療率、低控制率等特點(diǎn)，且隨著吸煙、空氣污染、人口老齡化等危險(xiǎn)因素影響的而日益加劇，COPD給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。由于COPD 病程長， 病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其病情發(fā)展是一個(gè)不可逆的過程，現(xiàn)有的藥物與治療方法能夠緩解疾病癥狀，但并不能阻止疾病的進(jìn)展，即使患者處于穩(wěn)定期，病情仍會呈進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［2］。 因此，防治 COPD 在于延緩病情發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量。 有研究表明：“六字訣”呼吸操對COPD 穩(wěn)定期患者肺功能、呼吸困難程度、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量等方面均有著積極的影響，可延緩病情的發(fā)展，然而大多數(shù)臨床試驗(yàn)樣本量相對較小，未開展多中心臨床研究，部分研究未嚴(yán)格遵循隨機(jī)原則［3］。 本研究采用隨機(jī)對照多中心臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，進(jìn)一步評價(jià)“六字訣”呼吸操治療COPD 穩(wěn)定期的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2013 年發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》［4］相關(guān)內(nèi)容制定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 病情程度屬Ⅱ～Ⅲ級的穩(wěn)定期患者；② 年齡45～75 歲；③ 近3 周患者無呼吸道感染及COPD 急性發(fā)作的情況；④ 患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 采用其他中醫(yī)治療者；② 合并有支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、活動(dòng)性肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病，或合并影響呼吸運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)肌肉疾病者；③ 合并腫瘤，嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者及精神病患者；④ 近1 個(gè)月內(nèi)使用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療者；⑤ 妊娠及哺乳期婦女；⑥ 行走不便、體質(zhì)極度虛弱或肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；⑦ 近3 個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ① 研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；② 依從性差；③ 患者要求退出；④ 失訪；⑤ 病情惡化，必須采取緊急處理措施。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ① 納入后發(fā)現(xiàn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)；② 未按要求，自行采用其他肺康復(fù)訓(xùn)練方法，或研究過程中更換治療方法，或加用非規(guī)定范圍內(nèi)用藥者；③ 納入后未接受本方案治療者。

1.6 一般資料 采用隨機(jī)對照多中心臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，選擇2017 年7 月—2018 年 12 月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院、福州市中醫(yī)院、泉州市中醫(yī)院、南平市人民醫(yī)院及龍巖市中醫(yī)院就診的COPD 穩(wěn)定期門診患者300 例，采用區(qū)組隨機(jī)化方法分為觀察組和對照組各150 例。觀察組剔除3 例，脫落 12 例，實(shí)際完成 135 例；對照組剔除2 例，脫落 9 例，實(shí)際完成 139 例。 2 組年齡、性別、吸煙人數(shù)、 病情程度分級及體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究方案已通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院倫理委員會倫理審查批準(zhǔn)（批件號：2017-KL012-01）。

表 1 2 組一般資料比較［M（P25，P75）］

2 治療方法

2.1 對照組 按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》［4］推薦的治療：① 健康教育，包括戒煙教育、用藥指導(dǎo)、飲食調(diào)整、預(yù)防感染指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)等；②舒利迭（沙美特羅替卡松粉吸入劑，葛蘭素史克公司，生產(chǎn)批號：CW5D，每1 吸劑量含50 μg 沙美特羅和 250 μg 丙酸氟替卡松）吸入治療，1 吸 ／次，2 次 ／d。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上，配合“六字訣”呼吸操訓(xùn)練［5］，1 次 ／d，20 min ／次。 患者居家自行訓(xùn)練，訓(xùn)練期間填寫患者日記卡。 在患者正式入組前由熟練掌握“六字訣”呼吸操動(dòng)作要領(lǐng)的醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行培訓(xùn)，待培訓(xùn)結(jié)束時(shí)對患者進(jìn)行考核，考核合格后方可入組。

2 組療程均為12 周。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 COPD 急性加重次數(shù) 統(tǒng)計(jì)2 組治療12 周內(nèi)COPD 急性加重次數(shù)，如2 次發(fā)生急性加重的時(shí)間間隔在1 周內(nèi)則算為1 次急性加重。

2.3.2 肺功能指標(biāo) 使用肺功能儀（日本福田產(chǎn)業(yè)株式會社，型號：ST-95）檢測治療前后用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1），由各醫(yī)院檢測人員進(jìn)行操作。

2.3.3 疾病嚴(yán)重程度評價(jià) 治療前后采用Celli 等提出的BODE 指數(shù)評分系統(tǒng)［6］進(jìn)行判斷并記錄分值，總分為0～10 分。 各指標(biāo)得分相加，評分越高說明疾病越嚴(yán)重。

2.3.4 生活質(zhì)量評價(jià) 治療前后采用慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD Assessment Test，CAT）［7］評分表進(jìn)行評估。 CAT 評分包括：① 癥狀評分：咳嗽、咳痰、胸悶或氣喘；② 生活狀態(tài)評分：運(yùn)動(dòng)耐力、活動(dòng)能力、睡眠、精力。 由醫(yī)護(hù)人員向患者作出解釋，患者根據(jù)自己主觀癥狀進(jìn)行自我評分，每個(gè)項(xiàng)目評分為 0～5 分，總分為 40 分。 各指標(biāo)得分相加，評分越高說明生活質(zhì)量越差。

2.3.5 中醫(yī)癥狀積分 治療前后依據(jù)2002 年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］將 COPD 主要癥狀包括咳嗽、咳痰、氣短、胸悶、喘息進(jìn)行分級并評分，按嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重，分別計(jì)為 0、1、2、3 分，得分越高表示癥狀越重。

2.3.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］擬定：顯效，臨床癥狀基本消失或明顯改善，積分改善率≥70%；有效，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，30%≤積分改善率＜70%；無效，臨床癥狀無明顯改善甚或加重，積分改善率＜30%。 采用尼莫地平法進(jìn)行臨床療效判定，計(jì)算公式：

積分改善率＝［（治療前總積分－治療后總積分）／治療前總積分］×100%

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，采用t 檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)與四分位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組COPD 急性加重次數(shù)比較 見表2。

表2 2 組COPD 急性加重次數(shù)比較

3.2 2 組肺功能指標(biāo)比較 見表3。

表 3 2 組肺功能比較［M（P25，P75）］L

3.3 2 組BODE 指數(shù)評分比較 見表4。

表 4 2 組 BODE 指數(shù)評分比較（） 分

表 4 2 組 BODE 指數(shù)評分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

BODE 指數(shù)評分4.69±1.42 2.79±1.551）2）4.51±1.49 3.32±1.261）組別觀察組例數(shù)135對照組139時(shí)間治療前治療后治療前治療后

3.4 2 組CAT 評分比較 見表5。

3.5 2 組療效比較 見表6。

表 5 2 組 CAT 評分比較（） 分

表 5 2 組 CAT 評分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

CAT 評分22.70±4.38 12.39±3.091）2）21.92±4.53 16.63±3.621）組別觀察組例數(shù)135對照組139時(shí)間治療前治療后治療前治療后

表6 2 組療效比較

3.6 2 組中醫(yī)癥狀積分比較 見表7。

表 7 2 組中醫(yī)癥狀積分比較（）分

表 7 2 組中醫(yī)癥狀積分比較（）分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

咳嗽1.76±0.66 0.87±0.80 1.78±0.46 1.03±0.68組別觀察組例數(shù)135對照組139時(shí)間治療前治療后治療前治療后咳痰1.78±0.59 0.89±0.72 1.77±0.63 1.06±0.74喘息1.75±0.62 0.81±0.77 1.76±0.61 1.05±0.83胸悶1.76±0.64 0.70±0.69 1.71±0.58 0.93±0.77氣短1.73±0.58 0.84±0.82 1.76±0.64 1.09±0.78總積分8.76±1.77 4.10±2.451）2）8.77±1.83 5.17±2.451）

4 討 論

COPD 是一種常見的以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征、可以預(yù)防和治療的慢性肺部疾病，其發(fā)病率和病死率呈逐年上升之勢，是目前全球第四大死因疾病，排在我國疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重的疾病的前幾位。 據(jù)報(bào)道，在我國COPD 的患病率已超過10%，并有逐年增高的趨勢，已成為危害我國人民健康的第三大疾病［9］。 因此，如何有效防治 COPD、降低患者健康惡化風(fēng)險(xiǎn)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已成為全世界廣泛關(guān)注及迫切需要解決的問題，而COPD穩(wěn)定期的干預(yù)是COPD 防治的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。 “六字訣”呼吸操作為一種傳統(tǒng)的通過呼吸調(diào)節(jié)五臟六腑的中醫(yī)呼吸功能鍛煉方法，是在中醫(yī)陰陽五行、生克制化等中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)“天人合一”思想以及春、夏、秋、冬四時(shí)節(jié)序，結(jié)合五臟（肝、心、脾、肺、腎）的屬性，配合角、徵、宮、商、羽五音的發(fā)音口型，輔以呼吸的配合、意念的運(yùn)用和肢體動(dòng)作，循經(jīng)導(dǎo)引，引導(dǎo)人體氣血沿著各臟腑對應(yīng)的經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，從而達(dá)到宣導(dǎo)氣機(jī)、調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽、補(bǔ)益臟腑的作用［10］。課題組前期對“六字訣”呼吸操治療COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行了小樣本的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)“六字訣”呼吸操訓(xùn)練治療COPD 穩(wěn)定期有較好的臨床效果，但其療效判定仍缺少規(guī)范的臨床觀察及評價(jià)體系。

本研究結(jié)果顯示：“六字訣”呼吸操治療COPD穩(wěn)定期具有較好療效，在改善臨床癥狀上更有優(yōu)勢，并可減少COPD 急性加重的次數(shù)，降低BODE 指數(shù)和CAT 評分，提高患者運(yùn)動(dòng)能力，改善患者生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)一步發(fā)展；同時(shí)，“六字訣”呼吸操可改善肺功能FEV1 指標(biāo)，說明通過呼吸操訓(xùn)練能在一定程度上減輕COPD 穩(wěn)定期患者氣道阻塞程度，改善肺通氣功能，延緩肺功能進(jìn)一步下降。 但FVC的改善與對照組比較無明顯差異（P＞0.05），分析原因主要考慮FVC 指標(biāo)改善與肋間肌、膈肌等呼吸肌功能關(guān)系更密切，通過“六字訣”呼吸操干預(yù)后患者呼吸肌功能雖得到一定程度地改善，但可能12 周呼吸操訓(xùn)練時(shí)間太短，呼吸肌功能恢復(fù)還達(dá)不到理想效果。 在以后的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中考慮進(jìn)一步延長呼吸操訓(xùn)練時(shí)間，以期得出更確切的數(shù)據(jù)。

綜上所述，“六字訣”呼吸操訓(xùn)練治療COPD 穩(wěn)定期療效確切，長期練習(xí)可改善COPD 穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短、胸悶、喘息等臨床癥狀，改善肺通氣功能，延緩肺功能下降，減少急性加重的次數(shù)，提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且安全性較好，值得臨床進(jìn)一步推廣。 但本研究尚存在一定的局限性，如多中心臨床試驗(yàn)僅限于福建省內(nèi)、未開展全國多中心臨床研究、觀察時(shí)間不夠長等。